Dexmedetomidina en bloqueo del plano transverso del abdomen para colecistectomía laparoscópica

La colecistectomía laparoscópica, que es un procedimiento quirúrgico común, se asocia con menos dolor posoperatorio en comparación con la colecistectomía abierta. Sin embargo, este dolor necesita ser tratado adecuadamente para permitir una movilización temprana.

El bloqueo del plano del transverso del abdomen (TAP) guiado por ecografía es una técnica establecida para controlar el dolor poscolecistectomía laparoscópica. 1 Además, el uso de bloqueos TAP redujo la necesidad de opioides intraoperatorios y posoperatorios y los efectos secundarios asociados con su uso.

El objetivo de un bloqueo TAP es depositar el anestésico local en el plano entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen, apuntando a los nervios espinales en este plano. Se interrumpirá la inervación de la piel abdominal, los músculos y el peritoneo parietal.

La dexmedetomidina, que es un agonista alfa 2-adrenérgico, produce analgesia a través de un mecanismo no opioide y también se sabe que mejora los bloqueos neurales centrales y periféricos.2 La dexmedetomidina agregada a la bupivacaína o levobupivacaína para el bloqueo del plexo braquial acorta el tiempo de inicio del bloqueo motor y sensorial, prolonga la duración del bloqueo motor y sensorial y también prolonga la analgesia posoperatoria.3, 4

Postulamos que el uso de dexmedetomidina como complemento de la bupivacaína en el bloqueo del plano del transverso del abdomen reducirá el consumo de morfina después de la colecistectomía laparoscópica.

Con base en datos publicados anteriormente,4 un análisis de potencia a priori indicó que 60 pacientes en cada grupo serían suficientes para detectar una reducción del 30 % en el consumo acumulado de morfina en 24 horas, lo que se considera de validez clínica, con un tipo I error de 0,0167 (0,05/4) y una potencia del 80%. Agregamos un 10% de pacientes adicionales para compensar posibles abandonos.

Todos los pacientes estarán familiarizados con una escala analógica visual (VAS) de 10 cm (0 = sin dolor; 10 = peor imaginable) para evaluar la intensidad del dolor y sobre el uso de la analgesia controlada por el paciente (PCA).

El monitoreo incluye presión arterial no invasiva y electrocardiografía, oximetría de pulso.

Se iniciará una infusión intravenosa de 10 ml kg-1 de solución de Lactato de Ringer antes de la cirugía y se seguirá con 5 ml kg-1 hr-1 durante todo el procedimiento.

Se estandarizará la técnica de anestesia. La anestesia se inducirá con fentanilo 2-3 µg kg-1, propofol 1,5-2,5 mg kg-1 y rocuronio 0,6 mg kg-1. La intubación traqueal se llevará a cabo en el desarrollo del bloqueo máximo monitoreado por el tren de cuatro (TOF).

Se administrará anestesia, que consiste en una concentración alveolar mínima (MAC) de 0,7-1,5 de sevoflurano, para mantener los valores de frecuencia cardíaca (FC) y presión arterial media (PAM) por debajo del 20 % de los valores basales. Se administrarán incrementos de 0,5 μg/kg de fentanilo cuando los valores de FC y PAM sean > 20 % de los valores basales, a pesar de un objetivo de sevoflurano de CAM ≥ 1,5. Cuando los valores de FC y PAM < 20 % de los valores basales, la CAM de sevoflurano se reduce gradualmente a 0,7 CAM.

Se ventilarán los pulmones de los pacientes para lograr una PaCO2 de 35-45 mm Hg. Todos los pacientes recibirán granisetrón intravenoso 1 mg y lornoxicam 16 mg después de la inducción de la anestesia. Se darán incrementos de rocuronio para mantener la supresión de la segunda contracción en el TOF.

Los anestesiólogos que realizarán el bloqueo TAP y administrarán los anestésicos no participarán en la evaluación de los pacientes. El resto del personal del quirófano desconoce el código de aleatorización.

El bloqueo TAP se realizará utilizando la guía de ultrasonido (SonoSite M-Turbo®, Sonosite, EE. UU.) como se describe por Ra et al.

Todas las operaciones serán realizadas por los mismos cirujanos. Se introducirá neumoperitoneo con CO2 y la presión de insuflación intraabdominal se limitará a 12 mm Hg. Después de la introducción de los cuatro trócares, se colocará al paciente en la posición de Trendelenburg invertida, usando hasta 30° de inclinación de la cabeza hacia arriba. No se administró dosis suplementaria de relajante muscular 30 minutos antes de finalizar la cirugía.

Después de la desinflación del neumoperitoneo con CO2, el paciente volverá a la posición horizontal y durante el cierre de la piel; el bloqueo neuromuscular se antagoniza con 50 µg kg-1 de neostigmina y 10 µg kg-1 de glicopirrolato. En la última sutura de la piel se suspenderá el desflurano y se realizará la extubación traqueal a criterio del anestesista involucrado en el manejo del paciente.

Un régimen analgésico posoperatorio estándar, que consta de 8 mg de lornoxicam intravenoso cada 12 horas, 1 g de paracetamol intravenoso cada 6 horas y PCA de morfina intravenosa (dosis incremental, 1 mg; tiempo de bloqueo, 6 min; un límite máximo de 4 horas, 30 mg ), se utilizará en todos los pacientes. Si el paciente tiene náuseas y/o vómitos postoperatorios persistentes, se administrará metoclopramida 10 mg por vía intravenosa cuando sea necesario.

Otros investigadores independientes que no conocerán el protocolo del estudio y el código de aleatorización del paciente recopilarán los datos del paciente.