Deksmedetomidyna w blokadzie płaszczyzny poprzecznej brzucha do cholecystektomii laparoskopowej

Cholecystektomia laparoskopowa, która jest częstym zabiegiem chirurgicznym, wiąże się z mniejszym bólem pooperacyjnym w porównaniu z cholecystektomią otwartą. Jednak ból ten wymaga odpowiedniego leczenia, aby umożliwić wczesną mobilizację.

Blokada płaszczyzny poprzecznej brzucha pod kontrolą ultradźwięków (TAP) jest uznaną techniką leczenia bólu po cholecystektomii laparoskopowej. 1 Ponadto zastosowanie blokad TAP zmniejszyło zapotrzebowanie na śródoperacyjne i pooperacyjne opioidy oraz skutki uboczne związane z ich stosowaniem.

Celem blokady TAP jest wprowadzenie środka miejscowo znieczulającego w płaszczyźnie między mięśniem skośnym wewnętrznym a mięśniem poprzecznym brzucha, celując w nerwy rdzeniowe w tej płaszczyźnie. Unerwienie skóry brzucha, mięśni i otrzewnej ciemieniowej zostanie przerwane.

Deksmedetomidyna, która jest agonistą receptora alfa-2-adrenergicznego, powoduje działanie przeciwbólowe poprzez mechanizm nieopioidowy i jest również znana ze wzmacniania centralnych i obwodowych blokad nerwowych.2 Deksmedetomidyna dodana do bupiwakainy lub lewobupiwakainy w przypadku blokady splotu ramiennego skraca czas wystąpienia blokady czuciowej i ruchowej, wydłuża czas trwania blokady ruchowej i czuciowej, a także wydłuża pooperacyjną analgezję.3, 4

Postulujemy, że zastosowanie deksmedetomidyny jako dodatku do bupiwakainy w bloku płaszczyzny poprzecznej brzucha zmniejszy zużycie morfiny po cholecystektomii laparoskopowej.

Na podstawie wcześniej opublikowanych danych4 a priori analiza mocy wykazała, że ​​60 pacjentów w każdej grupie wystarczyłoby do wykrycia 30% redukcji 24-godzinnego skumulowanego spożycia morfiny, które uważa się za istotne klinicznie, z typem I błąd 0,0167 (0,05/4) i moc 80%. Dodaliśmy 10% dodatkowych pacjentów, aby zrekompensować możliwe rezygnacje.

Wszyscy pacjenci zostaną zapoznani z 10-centymetrową wizualną skalą analogową (VAS) (0= brak bólu; 10= najgorszy możliwy do wyobrażenia) w celu oceny nasilenia bólu oraz stosowania analgezji kontrolowanej przez pacjenta (PCA).

Monitorowanie obejmuje nieinwazyjne pomiary ciśnienia krwi, elektrokardiografię i pulsoksymetrię.

Wlew dożylny 10 ml kg-1 roztworu Ringera z dodatkiem mleczanu zostanie rozpoczęty przed operacją, po czym przez cały czas trwania zabiegu będzie podawany 5 ml kg-1 godz.-1.

Ustandaryzowana zostanie technika znieczulenia. Znieczulenie będzie wywołane 2-3 µg kg-1 fentanylem, 1,5-2,5 mg kg-1 propofolem oraz 0,6 mg kg-1 rokuronium. Intubacja dotchawicza zostanie przeprowadzona w momencie wystąpienia maksymalnego bloku monitorowanego przez ciąg czterech (TOF).

Znieczulenie, składające się z minimalnego stężenia pęcherzykowego (MAC) sewofluranu wynoszącego 0,7-1,5, zostanie podane w celu utrzymania częstości akcji serca (HR) i średniego ciśnienia tętniczego krwi (MAP) poniżej 20% wartości wyjściowych. Fentanyl w dawce 0,5 μg/kg będzie podawany, gdy wartości HR i MAP będą > 20% wartości wyjściowych, pomimo docelowej wartości MAC sewofluranu ≥ 1,5. Kiedy wartości HR i MAP < 20% wartości wyjściowych, MAC sewofluranu jest stopniowo zmniejszane do 0,7 MAC.

Płuca pacjentów będą wentylowane do osiągnięcia PaCO2 35-45 mm Hg. Wszyscy pacjenci otrzymają dożylnie granisetron 1 mg i lornoksykam 16 mg po indukcji znieczulenia. Zwiększone dawki rokuronium będą podawane w celu utrzymania tłumienia drugiego skurczu w TOF.

Anestezjolodzy, którzy wykonają blokadę TAP i podają środki znieczulające, nie będą brali udziału w ocenie pacjentów. Cały pozostały personel na sali operacyjnej nie zna kodu randomizacji.

Blokada TAP zostanie przeprowadzona pod kontrolą USG (SonoSite M-Turbo®, Sonosite, USA) zgodnie z opisem Ra i wsp.

Wszystkie operacje będą wykonywane przez tych samych chirurgów. Zostanie wprowadzona odma otrzewnowa CO2 i ciśnienie wdechowe w jamie brzusznej zostanie ograniczone do 12 mm Hg. Po wprowadzeniu czterech trokarów pacjent zostanie ułożony w pozycji odwróconej Trendelenburga, z wykorzystaniem do 30° pochylenia głowy do góry. Na 30 minut przed zakończeniem zabiegu nie podano dodatkowej dawki środka zwiotczającego mięśnie.

Po odsuflowaniu odmy otrzewnowej CO2 pacjent wraca do pozycji poziomej i podczas zamykania skóry; Blokada nerwowo-mięśniowa zostanie antagonizowana za pomocą 50 µg kg-1 neostygminy i 10 µg kg-1 glikopirolanu. Przy ostatnim szwie skórnym należy przerwać podawanie desfluranu i przeprowadzić ekstubację tchawicy według uznania anestezjologa zaangażowanego w postępowanie z pacjentem.

Standardowy pooperacyjny schemat leczenia przeciwbólowego, składający się z lornoksykamu podawanego dożylnie co 12 godzin, 8 mg paracetamolu dożylnego co 6 godzin i dożylnego podawania morfiny PCA (dawka zwiększana, 1 mg; czas blokady, 6 minut; maksymalny limit 4 godzin, 30 mg ) będą stosowane u wszystkich pacjentów. Jeśli pacjent ma utrzymujące się pooperacyjne nudności i (lub) wymioty, w razie potrzeby podaje się metoklopramid w dawce 10 mg dożylnie.

Inni niezależni badacze, którzy nie będą znali protokołu badania i kodu randomizacji pacjenta, zbiorą dane pacjenta.