横隔膜の運動性と換気機能に関するブピバカインとロピバカインの比較

序章

肩の手術は激しい術後の痛みを伴いますが、継続的な斜角間腕神経叢ブロックによりこの痛みをコントロールできます。 単回注射と比較して、持続斜角筋間ブロックは患者の満足度を高め、麻薬の必要量を減らし、術後の吐き気や嘔吐を減少させ、睡眠の質を改善し、入院期間を短縮します。

使い捨てポンプを使用した在宅持続末梢神経ブロック (CPNBH) の概念は、1998 年にスウェーデンで始まりました。 著者らは斜角筋間カテーテルに 0.125% ブピバカインを選択しましたが、その選択は文献のいかなる証拠にも基づいておらず、むしろ「この濃度がすでに硬膜外注入用の施設で利用可能だったため」です (私信、Narinder Rawal 博士、2013 年 1 月) 。 2 年後、ロピバカインがより広く入手できるようになると、斜角筋間持続注入に対する 0.2% ロピバカインの安全性と有効性を評価することを選択した研究者もいます。 繰り返しますが、この特定の濃度の選択は証拠に基づいたものではなく、むしろ「会社がこの濃度で製造したから」です（スティーブン・クライン博士、個人通信、2013 年 1 月）。 現在までに発表されたレビューによると、ほとんどの研究ではこれらの製剤のいずれかを使用していますが、これら 2 つの薬剤と濃度の効果、特に鎮痛と CPNBH の主要な副作用を比較した研究はありません。

それらの主な副作用の 1 つは、同側横隔神経麻痺です。 これは、1 回の大量注射で斜角筋間溝の腕神経叢を遮断すると、100% の患者で横隔膜片麻痺が発生するためです。 この発生率は、希釈溶液を継続的に注入すると 20% に減少します 11。患者の 9% が主観的な息切れを感じます。 CPNBH の理想的な注入液は、術後の痛みを制御し、横隔神経への影響を最小限に抑えます。

ロピバカインは、ブピバカインとは異なる遮断特性を持つことが示されています。具体的には、ロピバカインは感覚神経線維を優先的に遮断する一方、運動線維は弱く遮断するようです。 これがロピバカインによる横隔神経のブロックの軽減につながるかどうかは不明です。 したがって、この研究の目的は、0.125% ブピバカインと 0.2% ロピバカインによる持続斜角筋間末梢神経ブロックの効果を評価し、鎮痛と呼吸機能に対する効果を比較することでした。 主な仮説は、呼吸機能はロピバカインよりもブピバカインの方が影響を受け、鎮痛効果は同等であるというものです。

方法

中等度から重度の痛みを伴う片側肩の手術が予定されており、斜角筋間カテーテルの継続留置に同意した患者が研究に登録され、書面による同意が得られた。

すべての患者は、横隔膜可動域の超音波評価とベッドサイドでの肺活量測定を含むベースライン検査を受けました。 全員が病院の担架上で45度の直立姿勢で置かれた。 両側横隔膜の可動域の評価は、曲線状の低​​周波超音波プローブを使用して実行されました。プローブは、右側の肝臓と左側の脾臓を使用して、両側で頭方 45 度の角度で、腋窩中央線の肋骨下に配置されました。防音窓として。 満足のいく画像を取得することが困難な場合（左側の場合が多い）、横隔膜が視覚化されるまでプローブを前腋窩線に向かって横方向に移動させました。 既存の横隔膜運動異常を排除するために、正常な呼吸による横隔膜の可動域を視覚的に評価し、その後、ため息と鼻を嗅ぐテストを実施しました。 「スニッフテスト」では、鼻から吸い込んだ空気を素早く吸入する際の安静時の呼気位置から横隔膜の動きが評価されました。 「ため息テスト」では、安静時の呼気位置から深吸気までの横隔膜の動きの範囲が測定されました。 横隔膜の正常な尾側の動きを、移動距離をセンチメートル単位で記録した。 各測定は 3 回実行され、最良の値が記録されました。 次回の訪問中に横隔膜が同じ部位から評価されたことを確認するために、測定が行われた患者の皮膚にマークが付けられました。

各患者のベッドサイドでの肺活量測定は、やはり病院の担架上で 45 度の直立姿勢で行われました。 患者に指示した後、1秒努力呼気量（FEV1）、努力肺活量（FVC）、ピーク呼気流量（PEF）を3回測定し、最良の測定値を記録した。

この後、標準的な非侵襲的モニタリングと鼻カニューレによる酸素投与により、すべての患者にミダゾラム鎮静（最大 5 mg）を伴う斜角筋間カテーテル留置を受けました。 すべてのカテーテルは神経を使用して留置されました。 患部をドレープで覆い、超音波プローブ（SiteRite; Bard Access Systems、ユタ州ソルトレイクシティ）を被覆した後、局所麻酔薬を使用した皮膚膨疹を配置し、17 ゲージの Tuohy 絶縁針を後方アプローチで面内に挿入しました。中斜角筋。 椎骨前筋膜面に穴を開け、針の先端を C5 神経根と C6 神経根の間の結合組織の領域に配置しました。 次に、19 ゲージの刺激カテーテルを針を通して挿入し、電流 0.48 mA、パルス幅 100 マイクロ秒、周波数 2 Hz に設定した神経刺激装置に取り付けました。 神経刺激装置の設定は、手順全体を通じて一定に保たれました。 超音波視覚化と上腕（上腕二頭筋、上腕三頭筋または三角筋）の筋肉のけいれんを確認しながら、カテーテルを針の先端から 5 ～ 6 cm 先に通しました。 挿入中に刺激が失われた場合は、カテーテルを静かに引き抜き、針をわずかに動かし、超音波視覚化と目に見える筋肉のけいれんを確認しながらカテーテルを再度挿入しました。 (最初のカテーテルの挿入から) 5 分経過してもこれが不可能な場合、患者は研究から除外されました。 カテーテルに首尾よく通したら、針とカテーテルスタイレットを取り外し、皮膚の跡が針の深さを２～３ｃｍ越えるまでカテーテルを引き抜いた。 神経刺激装置をカテーテルに再度取り付けて、0.48mAでの筋けいれんの存在を確認し、直接超音波視覚下で5mlの1.5%リドカインとエピネフリン1:200,000を注入し、局所麻酔薬の広がりを確認した。

手術室への搬送前と陰性吸引後、すべてのカテーテルに 1.5% メピバカイン 30 ml を注入し、続いて感覚ブロックと運動ブロックの質を評価しました。 全身麻酔薬はプロポフォールによる導入とベクロニウムとセボフルランによる維持によって投与されました。 オピオイドや追加のベンゾジアゼピンは投与されませんでした。 最初の注射から 3 時間後、患者が手術室にいるか麻酔後治療室 (PACU) にいるかに関係なく、追加の 1.5% メピバカイン 10 ml がカテーテルを通じて投与されました。 PACU に到着すると、痛みのコントロールが (0 から 10 の数値スケールで) 評価され、カテーテルと包帯の完全性が検証され、コンピュータで作成した無作為化表を使用して薬剤師によって患者が使い捨てポンプを受け取るように無作為化されました (オン- Ｑ ＣＢ００４、Ｉ Ｆｌｏｗ Ｃｏｒｐｏｒａｔｉｏｎ、カリフォルニア州レイクフォレスト）４００ｍｌの０．２％ロピバカインまたは０．１２５％ブピバカインを含有し、６ｍｌ／時間の速度に設定。 薬剤師を除いて、他のすべての職員はポンプの内容物について知らされていなかった。

翌日（退院後 20 ～ 28 時間）、患者は病院に戻り、手術以来最高の痛みのレベル（0 ～ 10 の数値スケール）と、退院後に服用した鎮痛剤の数、呼吸困難、手のしびれの程度、カテーテルやポンプの問題。 カテーテル部位を検査し、必要に応じて包帯を補強しました。 この後、患者は再び担架に乗せられ、45度の直立姿勢で肺検査を受けた。 横隔膜可動域の超音波検査による評価（嗅覚検査とため息検査）を繰り返し、ベッドサイドでスパイロメトリーを実施しました。 超音波検査による評価では、以前にマークした部位を 3 回の測定に使用し、ベストエフォートを記録しました。 ため息および/または鼻を嗅ぐテストで、片側横隔膜の尾側の動きが見られた場合、距離を測定、記録し、正の値 (+) を割り当てます。 横隔膜の逆説的な頭側運動が観察された場合、距離には負の値 (-) が与えられました。 超音波検査による評価の完了後、肺活量測定を実施しました。 再度、FEV1、FVC、PEF を測定し、3 回の試行のうち最良のものを記録しました。 患者はさらに 2 日間、CPNBH を受けて帰宅しました。 ルーチンに従って、麻酔科医は毎日彼らに電話をかけて、痛みのレベル、息切れ、しびれ、カテーテル部位の完全性を評価しました。

統計分析 研究サイズの決定では、2 つの間の 1 秒時の努力呼気量 (FEV1) に 15% の差異があることを考慮しました。 非劣性検出力分析を選択して、アルファ誤差確率 0.05 と 1 マイナス ベータ誤差確率 0.8 を取得しました。 研究に十分な検出力を与えるために、サンプルサイズ 30 人の患者 (1 グループあたり 15 人) が選択されました。 T 検定 (不一致のペア) を使用して、2 つのグループ間の連続データを比較しました。 データが非正規分布である場合は、ノンパラメトリックなクラスカル-ウォリス分散分析を使用して平均値間の差異を調べました。 カテゴリデータは平均値 + 標準誤差として表されました。 統計的有意性は、両側検定で p 値 ≤ 0.05 に設定されました。