Бупивакаин в сравнении с ропивакаином на подвижность диафрагмы и вентиляционную функцию

ВВЕДЕНИЕ

Операция на плече связана с сильной послеоперационной болью, и непрерывная межлестничная блокада плечевого сплетения может контролировать эту боль. По сравнению с однократными инъекциями непрерывная межлестничная блокада может повысить удовлетворенность пациентов, снизить потребность в наркотиках, что затем уменьшает послеоперационную тошноту и рвоту, улучшает качество сна и сокращает продолжительность пребывания в стационаре.

Концепция непрерывной блокады периферических нервов в домашних условиях (CPNBH) с помощью одноразовых помп появилась в 1998 году в Швеции. Авторы выбрали 0,125% бупивакаин для межлестничных катетеров, и их выбор был основан не на каких-либо данных в литературе, а скорее «поскольку эта концентрация уже была доступна в учреждении для эпидуральных вливаний» (личное сообщение, доктор Нариндер Равал, январь 2013 г.) . Два года спустя, когда ропивакаин стал более доступным, другие исследователи решили оценить безопасность и эффективность 0,2% ропивакаина для непрерывных инфузий интерскалена. Опять же, выбор этой конкретной концентрации не был основан на фактических данных, а скорее «поскольку компания достигла этой концентрации» (личное общение доктора Стивена Кляйна, январь 2013 г.). На сегодняшний день опубликованные обзоры показывают, что в большинстве исследований используется любой из этих составов, однако исследований, сравнивающих эффекты этих двух препаратов и концентраций, особенно на облегчение боли и основные побочные эффекты ХПНБГ, не проводилось.

Одним из таких серьезных побочных эффектов является ипсилатеральный парез диафрагмального нерва. Это связано с тем, что блокада плечевого сплетения в межлестничной борозде однократным введением большого объема вызывает диафрагмальный гемипарез у 100% больных. Эта частота снижается до 20% при непрерывном вливании разбавленного раствора11, при этом у 9% пациентов возникает субъективное ощущение одышки. Идеальный инфузионный раствор при ХПНБГ контролировал бы послеоперационную боль и оказывал бы минимальное воздействие на диафрагмальный нерв.

Было показано, что ропивакаин обладает блокирующими свойствами, отличными от бупивакаина; в частности, ропивакаин, по-видимому, преимущественно блокирует чувствительные нервные волокна, в то время как слабо блокирует двигательные волокна. Неизвестно, приводит ли это к более ослабленной блокаде диафрагмального нерва ропивакаином. Таким образом, целью данного исследования было оценить эффект непрерывной межлестничной блокады периферических нервов 0,125% бупивакаином по сравнению с 0,2% ропивакаином, сравнив их влияние на обезболивание и дыхательную функцию. Основная гипотеза состоит в том, что дыхательная функция больше зависит от бупивакаина, чем от ропивакаина, при равном влиянии на обезболивание.

МЕТОДЫ

Пациенты, которым была назначена односторонняя операция на плечевом суставе с умеренной или сильной болью, которые согласились на непрерывную установку межлестничного катетера, были включены в исследование и дали письменное согласие.

Всем пациентам были проведены базовые исследования, включавшие ультразвуковую оценку экскурсии диафрагмы и спирометрию у постели больного. Все они были помещены в вертикальное положение под углом 45 градусов на больничных носилках. Оценку объема движений обеих полудиафрагм проводили с помощью криволинейного низкочастотного ультразвукового датчика. Датчик располагали субреберно по средней подмышечной линии, под углом 45 градусов краниально с обеих сторон, используя печень справа и селезенку слева. как акустические окна. Если возникали трудности с получением удовлетворительного изображения (часто в случае левой стороны), датчик перемещали латерально к передней подмышечной линии до тех пор, пока не визуализировалась диафрагма. Диапазон движения диафрагмы при нормальном дыхании оценивали визуально, чтобы исключить какие-либо ранее существовавшие нарушения движения диафрагмы, с последующими тестами на вздох и вдох. Во время «обнюхивания» движение диафрагмы оценивали из положения покоя при выдохе во время быстрых вдохов воздуха через нос. Во время «вздохового теста» измерялся диапазон движения диафрагмы от положения выдоха в покое до глубокого вдоха. Регистрировали нормальное каудальное движение диафрагмы с пройденным расстоянием в сантиметрах. Каждое измерение проводилось 3 раза и регистрировалось лучшее значение. На кожу пациентов наносили отметки в месте проведения измерений, чтобы удостовериться, что диафрагма оценивалась с того же места во время последующего визита.

Прикроватная спирометрия проводилась для каждого пациента, опять же в вертикальном положении под углом 45 градусов на больничных носилках. После инструктажа пациента три раза измеряли объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ) и пиковую скорость выдоха (ПСВ), и регистрировали лучший результат.

После этого при стандартном неинвазивном наблюдении и кислороде через назальную канюлю всем пациентам была установлена ​​межлестничная катетеризация с седацией мидазоламом (до 5 мг). Все катетеры были установлены с использованием нерва. После наложения драпировки и защитного чехла для ультразвукового датчика (SiteRite; Bard Access Systems, Солт-Лейк-Сити, Юта) была помещена кожная волдырь для местной анестезии, и изолированная игла Tuohy 17-го калибра была введена в плоскости с задним доступом через средняя лестничная мышца. Пунктировали превертебральную фасциальную плоскость и вводили кончик иглы в область соединительной ткани между нервными корешками С5 и С6. Затем через иглу вводили стимулирующий катетер 19G и присоединяли к нейростимулятору, установленному на силу тока 0,48 мА, длительность импульса 100 мкс и частоту 2 Гц. Настройки нейростимулятора оставались постоянными на протяжении всей процедуры. При ультразвуковой визуализации и подергивании мышц плеча (бицепса, трицепса или дельтовидной) катетер выводили на 5-6 см за кончик иглы. Если стимуляция была потеряна во время введения нити, катетер осторожно извлекали, иглу слегка перемещали и катетер снова вставляли с ультразвуковой визуализацией и видимыми подергиваниями мышц. Если это не удавалось через пять минут (с момента первой вставки катетера), пациента вынимали из исследования. Как только катетер был успешно заправлен, иглу и стилет катетера удаляли, а катетер извлекали до тех пор, пока отметка на коже не выступала на 2-3 см за глубину иглы. Нервный стимулятор снова подсоединяли к катетеру, чтобы проверить наличие подергивания мышц при 0,48 мА, и под прямым ультразвуковым контролем вводили 5 мл 1,5% лидокаина с адреналином 1:200 000, подтверждая распространение местного анестетика.

Перед транспортировкой в ​​операционную и после отрицательной аспирации во все катетеры вводили 30 мл простого мепивакаина 1,5% с последующей оценкой качества сенсорной и моторной блокады. Назначалась общая анестезия с индукцией пропофолом и поддерживающая терапия векуронием и севофлураном. Никаких опиоидов или дополнительных бензодиазепинов не давали. Через три часа после первоначальной инъекции, независимо от того, находились ли пациенты в операционной или в отделении постанестезиологического ухода (PACU), через катетер вводили дополнительные 10 мл простого 1,5% мепивакаина. По прибытии в PACU оценивали контроль над болью (по числовой шкале от 0 до 10), проверяли целостность катетера и повязки, и пациенты были рандомизированы фармацевтами с использованием компьютерной таблицы рандомизации для получения одноразовой помпы (On- Q CB004, I Flow Corporation, Лейк-Форрест, Калифорния), содержащий 400 мл 0,2% ропивакаина или 0,125% бупивакаина и настроенный на скорость 6 мл/час. Весь остальной персонал, кроме фармацевта, не знал о содержимом насосов.

На следующий день (через 20-28 часов после выписки) пациенты возвращались в больницу, и их спрашивали об их самом высоком уровне боли (по числовой шкале от 0 до 10) после операции и количестве обезболивающих таблеток, принятых после выписки, затрудненном дыхании, количество онемения в руке и любые проблемы с катетером или помпой. Места установки катетеров осматривали и при необходимости укрепляли повязку. После этого пациентам проводили легочные пробы, опять же на носилках в вертикальном положении под углом 45 градусов. Была проведена повторная ультразвуковая оценка экскурсии диафрагмы (обнюхивание и вздох) и спирометрия у постели больного. Для ультразвуковой оценки ранее отмеченные участки использовались для 3 измерений, записывая наилучшее усилие. Если при тесте на вздох и/или обоняние было замечено каудальное движение гемидиафрагмы, расстояние измерялось, записывалось и присваивалось положительное значение (+). Если наблюдалось парадоксальное краниальное движение диафрагмы, расстоянию присваивали отрицательное значение (-). После завершения ультразвукового исследования проводят спирометрию. Снова измеряли ОФВ1, ФЖЕЛ и ПСВ и регистрировали лучшую из 3 попыток. Пациенты были отправлены домой с CPNBH еще на два дня. Как обычно, анестезиолог вызывал их каждый день, чтобы оценить уровень боли, одышку, онемение и целостность места установки катетера.

Статистический анализ При определении размера исследования учитывалась 15% разница в объеме форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) между двумя исследованиями. Анализ мощности не меньшей эффективности был выбран для получения вероятности альфа-ошибки 0,05 и вероятности 1 минус бета-ошибки 0,8. Размер выборки из 30 пациентов (по 15 в группе) был выбран, чтобы придать исследованию достаточную мощность. Для сравнения непрерывных данных между двумя группами использовался Т-тест (несопоставленные пары). Если данные имели ненормальное распределение, для изучения различий между средними значениями использовался непараметрический дисперсионный анализ Крускала-Уоллиса. Категориальные данные выражали как среднее + стандартная ошибка. Статистическая значимость была установлена ​​на уровне p ≤ 0,05, двустороннем.