Bupivacaina contro ropivacaina sulla motilità diaframmatica e sulla funzione ventilatoria

INTRODUZIONE

La chirurgia della spalla è associata a grave dolore postoperatorio e i continui blocchi interscalenici del plesso brachiale possono controllare questo dolore. Rispetto alle iniezioni singole, i blocchi interscalenici continui possono aumentare la soddisfazione del paziente, ridurre il fabbisogno di stupefacenti, che quindi diminuisce la nausea e il vomito postoperatori, migliorare la qualità del sonno e ridurre la durata della degenza ospedaliera.

Il concetto di blocchi nervosi periferici continui a casa (CPNBH) con pompe usa e getta è iniziato nel 1998 in Svezia. Gli autori hanno scelto bupivacaina allo 0,125% per i cateteri interscalenici e la loro scelta non si è basata su alcuna evidenza in letteratura, ma piuttosto "perché questa concentrazione era già disponibile presso l'istituto per le infusioni epidurali" (comunicazione personale, Dr. Narinder Rawal, gennaio 2013) . Due anni dopo, quando la ropivacaina è diventata più ampiamente disponibile, altri hanno scelto di valutare la sicurezza e l'efficacia della ropivacaina allo 0,2% per le infusioni interscaleniche continue. Ancora una volta, la scelta di questa specifica concentrazione non era basata su prove, ma piuttosto "perché l'azienda ce l'ha fatta in questa concentrazione" (comunicazione personale, Dr. Stephen Klein, gennaio 2013). Ad oggi, le revisioni pubblicate mostrano che la maggior parte degli studi utilizza una di queste formulazioni, tuttavia non sono stati condotti studi che confrontino gli effetti di questi due farmaci e le concentrazioni, in particolare sul sollievo dal dolore e sui principali effetti collaterali della CPNBH.

Uno di questi principali effetti collaterali è la paresi del nervo frenico omolaterale. Questo perché il blocco del plesso brachiale al solco interscalenico con una singola iniezione di grande volume provoca emiparesi diaframmatica nel 100% dei pazienti. Questa incidenza si riduce al 20% con un'infusione continua di una soluzione diluita11, dove il 9% dei pazienti ha una sensazione soggettiva di mancanza di respiro. Un infuso ideale in CPNBH controllerebbe il dolore postoperatorio e avrebbe effetti minimi sul nervo frenico.

È stato dimostrato che la ropivacaina ha proprietà di blocco che differiscono dalla bupivacaina; in particolare, la ropivacaina sembra bloccare preferenzialmente le fibre nervose sensoriali, mentre blocca debolmente le fibre motorie. Non è noto se questo si traduca in un blocco più attenuato del nervo frenico con la ropivacaina. Pertanto, lo scopo di questo studio era di valutare gli effetti dei blocchi interscalenici continui dei nervi periferici con bupivacaina allo 0,125% rispetto allo 0,2% di ropivacaina, confrontando il loro effetto sul sollievo dal dolore e sulla funzione respiratoria. L'ipotesi principale è che la funzione respiratoria sia maggiormente influenzata dalla bupivacaina rispetto alla ropivacaina, con pari effetti sul sollievo dal dolore.

METODI

I pazienti che erano stati programmati per un intervento chirurgico unilaterale alla spalla da moderatamente a gravemente doloroso che hanno acconsentito al posizionamento continuo del catetere interscalenico sono stati arruolati nello studio e hanno dato il consenso scritto.

Tutti i pazienti sono stati sottoposti a studi di riferimento, che includevano la valutazione ecografica dell'escursione diaframmatica e la spirometria al letto del paziente. Tutti sono stati posti in posizione eretta a 45 gradi su una barella ospedaliera. La valutazione del range di movimento di entrambi gli emidiaframmi è stata eseguita con una sonda ecografica curvilinea a bassa frequenza La sonda è stata posizionata sottocostale nella linea ascellare media, angolata di 45 gradi cefalica su entrambi i lati, utilizzando il fegato a destra e la milza a sinistra come finestre acustiche. Se c'era difficoltà nell'ottenere un'immagine soddisfacente (spesso il caso sul lato sinistro), la sonda veniva spostata lateralmente verso la linea ascellare anteriore fino a visualizzare il diaframma. La gamma di movimento del diaframma con respirazione normale è stata valutata visivamente per escludere eventuali anomalie del movimento diaframmatico preesistenti, seguite da test di sospiro e sniff. Durante il 'sniff test', il movimento del diaframma è stato valutato dalla posizione espiratoria di riposo durante le rapide inspirazioni di aria prelevata attraverso il naso. Durante il "test del respiro", è stata misurata l'ampiezza del movimento diaframmatico dalla posizione espiratoria a riposo all'inspirazione profonda. Il normale movimento caudale del diaframma è stato registrato con la distanza percorsa in centimetri. Ogni misurazione è stata eseguita 3 volte ed è stato registrato il valore migliore. Un segno è stato posto sulla pelle dei pazienti dove sono state effettuate le misurazioni, per accertare che il diaframma è stato valutato dallo stesso sito durante la visita di follow-up.

La spirometria al capezzale è stata eseguita per ogni paziente, sempre in posizione eretta a 45 gradi su una barella ospedaliera. Dopo aver istruito il paziente, il volume espiratorio forzato a 1 secondo (FEV1), la capacità vitale forzata (FVC) e il flusso espiratorio di picco (PEF) sono stati misurati tre volte e la misurazione migliore è stata registrata.

Successivamente, con monitoraggio standard non invasivo e ossigeno tramite cannula nasale, tutti i pazienti sono stati sottoposti a posizionamento di catetere interscalenico con sedazione con midazolam (fino a 5 mg). Tutti i cateteri sono stati posizionati utilizzando e nervo. Dopo aver coperto l'area e rivestito la sonda ecografica (SiteRite; Bard Access Systems, Salt Lake City, UT), è stato posizionato un pomfo cutaneo anestetico locale e un ago isolato Tuohy calibro 17 è stato inserito nel piano con un approccio posteriore, attraverso il muscolo scaleno medio. Il piano fasciale prevertebrale è stato perforato e la punta dell'ago è stata posizionata nell'area del tessuto connettivo tra le radici nervose C5 e C6. Un catetere stimolante calibro 19 è stato quindi inserito attraverso l'ago e attaccato allo stimolatore nervoso, impostato a una corrente di 0,48 mA, durata dell'impulso di 100 microsecondi e frequenza di 2 Hz. Le impostazioni dello stimolatore nervoso sono state mantenute costanti durante tutta la procedura. Con visualizzazione ecografica e contrazioni muscolari della parte superiore del braccio (bicipiti, tricipiti o deltoidi), il catetere è stato infilato 5-6 cm oltre la punta dell'ago. Se la stimolazione veniva persa durante l'inserimento, il catetere veniva ritirato delicatamente, l'ago veniva spostato leggermente e il catetere veniva nuovamente inserito con visualizzazione ecografica e contrazioni muscolari visibili. Se ciò non era possibile dopo cinque minuti (dal primo inserimento del catetere), il paziente veniva rimosso dallo studio. Una volta che il catetere è stato infilato con successo, l'ago e lo stiletto del catetere sono stati rimossi e il catetere è stato ritirato fino a quando la marcatura della pelle era 2-3 cm oltre la profondità dell'ago. Lo stimolatore nervoso è stato ricollegato al catetere per verificare la presenza di una contrazione muscolare a 0,48 mA ed è stato iniettato un volume di 5 ml di lidocaina all'1,5% con epinefrina 1:200.000 sotto visione ecografica diretta, confermando la diffusione dell'anestetico locale.

Prima del trasporto in sala operatoria e dopo aspirazione negativa, a tutti i cateteri sono stati iniettati 30 ml di mepivacaina semplice 1,5%, seguita da una valutazione della qualità del blocco sensoriale e motorio. È stato somministrato un anestetico generale con induzione di propofol e mantenimento con vecuronio e sevoflurano. Non sono stati somministrati oppioidi o benzodiazepine aggiuntive. Tre ore dopo l'iniezione iniziale, indipendentemente dal fatto che i pazienti fossero in sala operatoria o nell'unità di cura post-anestesia (PACU), sono stati somministrati attraverso il catetere altri 10 ml di mepivacaina pura all'1,5%. All'arrivo in PACU, è stato valutato il controllo del dolore (su una scala numerica da 0 a 10), è stata verificata l'integrità del catetere e della medicazione e i pazienti sono stati randomizzati dai farmacisti, utilizzando una tabella di randomizzazione generata dal computer, per ricevere una pompa monouso (On- Q CB004, I Flow Corporation, Lake Forrest, CA) contenente 400 ml di ropivacaina allo 0,2% o bupivacaina allo 0,125% e impostato a una velocità di 6 ml/ora. Ad eccezione del farmacista, tutto il resto del personale era all'oscuro del contenuto delle pompe.

Il giorno successivo (20-28 ore dopo la dimissione), i pazienti sono tornati in ospedale e sono stati interrogati sul loro livello di dolore più alto (su una scala numerica da 0 a 10) dall'intervento e sul numero di antidolorifici assunti dalla dimissione, difficoltà respiratorie, la quantità di intorpidimento della mano e qualsiasi problema con il catetere o la pompa. I siti del catetere sono stati esaminati e, quando necessario, la medicazione è stata rinforzata. Successivamente, i pazienti sono stati sottoposti a test polmonare, sempre su una barella in posizione eretta a 45 gradi. Sono state eseguite ripetute valutazioni ecografiche dell'escursione diaframmatica (sniff and sigh test) e spirometria al letto del paziente. Per la valutazione ecografica, i siti precedentemente contrassegnati sono stati utilizzati per 3 misurazioni, registrando lo sforzo migliore. Se al test del sospiro e/o dell'annusata si osservava un movimento caudale dell'emidiaframma, la distanza veniva misurata, registrata e assegnata un valore positivo (+). Se si osservava un movimento cefalico paradosso del diaframma, alla distanza veniva assegnato un valore negativo (-). Dopo il completamento della valutazione ecografica, è stata eseguita la spirometria. Ancora una volta sono stati misurati FEV1, FVC e PEF ed è stato registrato il migliore dei 3 tentativi. I pazienti sono stati mandati a casa con CPNBH per altri due giorni. Per routine, un anestesista li chiamava ogni giorno per valutare il loro livello di dolore, mancanza di respiro, intorpidimento e integrità del sito del catetere.

Analisi statistica La determinazione delle dimensioni dello studio prevedeva una differenza del 15% nel volume espiratorio forzato a 1 secondo (FEV1) tra i due. È stata scelta un'analisi di potenza di non inferiorità per ottenere una probabilità di errore alfa di 0,05 e una probabilità di errore beta di 1 meno di 0,8. È stata scelta una dimensione del campione di 30 pazienti (15 per gruppo) per dare allo studio una potenza sufficiente. È stato utilizzato un test T (coppie non corrispondenti) per confrontare i dati continui tra i due gruppi. Se i dati avevano una distribuzione non normale, è stata utilizzata un'ANOVA di Kruskal-Wallis non parametrica per esaminare le differenze tra le medie. I dati categorici sono stati espressi come media + errore standard. La significatività statistica è stata fissata a un valore p ≤ 0,05, a due code.