Bupivacaine versus Ropivacaine på diafragmatisk motilitet og ventilasjonsfunksjon

INTRODUKSJON

Skulderkirurgi er assosiert med alvorlig postoperativ smerte og kontinuerlig interscalene brachial plexus blokker kan kontrollere denne smerten. Sammenlignet med enkeltskuddsinjeksjoner kan kontinuerlige interscalene-blokker øke pasienttilfredsheten, redusere narkotiske behov, som deretter reduserer postoperativ kvalme og oppkast, forbedre søvnkvaliteten og redusere sykehusoppholdet.

Konseptet med kontinuerlige perifere nerveblokker hjemme (CPNBH) med engangspumper startet i 1998 i Sverige. Forfatterne valgte 0,125 % bupivakain for interscalene katetre og deres valg var ikke basert på noen bevis i litteraturen, men snarere "fordi denne konsentrasjonen allerede var tilgjengelig ved institusjonen for epidural infusjon" (personlig kommunikasjon, Dr. Narinder Rawal, januar 2013). . To år senere, ettersom ropivakain ble mer allment tilgjengelig, valgte andre å evaluere sikkerheten og effekten av 0,2 % ropivakain for kontinuerlige interscalene-infusjoner. Igjen, valget av denne spesifikke konsentrasjonen var ikke evidensbasert, men snarere "fordi selskapet klarte det i denne konsentrasjonen" (personlig kommunikasjon, Dr. Stephen Klein, januar 2013). Til dags dato viser publiserte anmeldelser at de fleste studier bruker en av disse formuleringene, men det har ikke vært studier som sammenligner effekten av disse to legemidlene og konsentrasjonene, spesielt på smertelindring og på store bivirkninger av CPNBH.

En av de store bivirkningene er ipsilaterale phrenic nerve parese. Dette er fordi blokkering av plexus brachialis ved interscalene groove med en enkelt stort volum injeksjon forårsaker diafragmatisk hemiparese hos 100 % av pasientene. Denne forekomsten reduseres til 20 % med en kontinuerlig infusjon av en fortynnet løsning11, hvor 9 % av pasientene har en subjektiv følelse av kortpustethet. Et ideelt infusat i CPNBH vil kontrollere postoperativ smerte og ha minimale effekter på phrenic nerve.

Ropivakain har vist seg å ha blokkadeegenskaper som skiller seg fra bupivakain; spesifikt ser det ut til at ropivakain fortrinnsvis blokkerer sensoriske nervefibre, mens de svakt blokkerer motoriske fibre. Det er ikke kjent om dette oversettes til en mer svekket blokkering av phrenic nerve med ropivakain. Derfor var formålet med denne studien å evaluere effekten av kontinuerlige interskalene perifere nerveblokker med 0,125 % bupivakain versus 0,2 % ropivakain, og sammenligne deres effekt på smertelindring og respirasjonsfunksjon. Den primære hypotesen er at respirasjonsfunksjonen påvirkes mer av bupivakain enn ropivakain, med like stor effekt på smertelindring.

METODER

Pasienter som var planlagt for moderat til alvorlig smertefull unilateral skulderoperasjon som gikk med på kontinuerlig interscalene kateterplassering ble registrert i studien og ga skriftlig samtykke.

Alle pasientene gjennomgikk baseline-studier, som inkluderte ultralydsevaluering av diafragmatisk ekskursjon og spirometri ved sengekanten. Alle ble plassert i en 45-graders oppreist stilling på en sykehusbåre. Vurdering av bevegelsesområdet til begge hemidiafragma ble utført med en krumlinjet lavfrekvent ultralydsonde. Sonden ble plassert subkostaly i midt-aksillærlinjen, vinklet 45 grader cephalad på begge sider, ved bruk av leveren til høyre og milten til venstre. som akustiske vinduer. Hvis det var vanskeligheter med å få et tilfredsstillende bilde (ofte tilfellet på venstre side), ble sonden flyttet lateralt mot den fremre aksillærlinjen inntil diafragma ble visualisert. Bevegelsesområdet til diafragma med normal respirasjon ble vurdert visuelt for å utelukke eventuelle pre-eksisterende diafragmatiske bevegelsesavvik, etterfulgt av sukk- og snusprøver. Under "sniff-testen" ble bevegelsen av mellomgulvet evaluert fra hvileposisjonen under rask inspirasjon av luft tatt gjennom nesen. Under 'sukktesten' ble rekkevidden av diafragmatisk bevegelse fra hvilestilling til ekspirasjon til dyp inspirasjon målt. Den normale caudad-bevegelsen til diafragma ble registrert med tilbakelagt avstand i centimeter. Hver måling ble utført 3 ganger og den beste verdien ble registrert. Det ble satt et merke på pasientenes hud der målinger ble tatt, for å sikre at mellomgulvet ble vurdert fra samme sted under oppfølgingsbesøket.

Spirometri ved sengekanten ble utført for hver pasient, igjen i 45 graders oppreist stilling i en sykehusbåre. Etter å ha instruert pasienten ble tvungen ekspirasjonsvolum ved 1 sekund (FEV1), forsert vitalkapasitet (FVC) og peak ekspiratorisk flow (PEF) målt tre ganger, og den beste målingen ble registrert.

Etter dette, med standard ikke-invasiv overvåking og oksygen via nesekanyle, hadde alle pasientene interscalene kateterplassering med midazolam-sedasjon (opptil 5 mg). Alle katetre ble plassert ved hjelp av og nerve. Etter å ha drapert området og omhyllet ultralydsonden (SiteRite; Bard Access Systems, Salt Lake City, UT), ble en lokalbedøvelseshud anbrakt og en 17-gauge Tuohy isolert nål ble satt inn i planet med en posterior tilnærming, gjennom mellomskala muskel. Det prevertebrale fascieplanet ble punktert og nålespissen ble plassert i området med bindevev mellom C5 og C6 nerverøttene. Et 19-gauge stimulerende kateter ble deretter satt inn gjennom nålen og festet til nervestimulatoren, satt til en strøm på 0,48 mA, 100 mikrosekunders pulsvarighet og 2 Hz frekvens. Innstillingene for nervestimulatoren ble holdt konstant gjennom hele prosedyren. Ved ultralydvisualisering og muskelrykninger i overarmen (biceps, triceps eller deltoideus) ble kateteret tredd 5-6 cm utenfor nålespissen. Hvis stimulering gikk tapt under tråding, ble kateteret forsiktig trukket tilbake, nålen ble flyttet litt og kateteret ble tredd igjen med ultralydvisualisering og synlige muskelrykninger. Hvis dette ikke var mulig etter fem minutter (fra den første kateteretrådingen), ble pasienten fjernet fra studien. Når kateteret var tredd vellykket, ble nålen og kateterstiletten fjernet og kateteret ble trukket tilbake til hudmerkingen var 2-3 cm utenfor nåledybden. Nervestimulatoren ble festet til kateteret igjen for å verifisere tilstedeværelsen av muskelrykninger ved 0,48mA, og et 5 ml volum av 1,5 % lidokain med epinefrin 1:200 000 ble injisert under direkte ultralydsyn, noe som bekreftet spredning av lokalbedøvelse.

Før transport til operasjonsstuen og etter negativ aspirasjon ble alle katetre injisert med 30 ml vanlig mepivakain 1,5 %, etterfulgt av en vurdering av kvaliteten på sensorisk og motorisk blokk. En generell anestesi ble administrert med propofol-induksjon og vedlikehold med vekuronium og sevofluran. Ingen opioider eller ekstra benzodiazepiner ble gitt. Tre timer etter den første injeksjonen, enten pasientene var på operasjonsstuen eller i Post Anesthesia Care Unit (PACU), ble ytterligere 10 ml vanlig mepivakain 1,5 % gitt gjennom kateteret. Ved ankomst til PACU ble smertekontroll vurdert (på en numerisk skala fra 0 til 10), kateter- og bandasjeintegritet ble verifisert og pasienter ble randomisert av farmasøytene ved hjelp av en datamaskingenerert randomiseringstabell for å motta en engangspumpe (On- Q CB004, I Flow Corporation, Lake Forrest, CA) som inneholder 400 ml 0,2 % ropivakain eller 0,125 % bupivakain og satt til en hastighet på 6 ml/time. Med unntak av farmasøyten ble alt annet personell blindet for innholdet i pumpene.

Dagen etter (20-28 timer etter utskrivning) returnerte pasientene til sykehuset og ble spurt om deres høyeste smertenivå (på en numerisk skala fra 0 til 10) siden operasjonen og antall smertestillende piller tatt siden utskrivning, pustevansker, mengden nummenhet i hånden, og eventuelle problemer med kateteret eller pumpen. Kateterstedene ble undersøkt og ved behov ble bandasjen forsterket. Etter dette gjennomgikk pasientene lungetesting, igjen på båre i 45 graders oppreist stilling. Gjentatt ultrasonografisk evaluering av diafragmatisk ekskursjon (sniff- og sukktester) og sengekantspirometri ble utført. For den ultrasonografiske evalueringen ble de tidligere merkede stedene brukt til 3 målinger, og registrerte den beste innsatsen. Hvis det på sukk- og/eller snustesten ble sett en caudad-bevegelse av hemidiafragma, ble avstanden målt, registrert og tildelt en positiv verdi (+). Hvis paradoksal cephalad bevegelse av diafragma ble observert, ble avstanden gitt en negativ verdi (-). Etter fullføring av ultrasonografisk evaluering ble det utført spirometri. Igjen ble FEV1, FVC og PEF målt og det beste av 3 forsøk ble registrert. Pasientene ble sendt hjem med CPNBH i ytterligere to dager. Per rutine ringte en anestesilege dem hver dag for å vurdere smertenivået, kortpustethet, nummenhet og integriteten til kateterstedet.

Statistisk analyse Bestemmelsen av studiestørrelsen tillot en 15 % forskjell i tvungen ekspirasjonsvolum ved 1 sekund (FEV1) mellom de to. En ikke-underordnet potensanalyse ble valgt for å oppnå en alfafeilsannsynlighet på 0,05 og en 1 minus betafeilsannsynlighet på 0,8. En prøvestørrelse på 30 pasienter (15 per gruppe) ble valgt for å gi studien tilstrekkelig kraft. En T-test (umatchede par) ble brukt for å sammenligne kontinuerlige data mellom de to gruppene. Hvis data hadde en ikke-normal fordeling, ble en ikke-parametrisk Kruskal-Wallis ANOVA brukt for å undersøke forskjeller mellom gjennomsnitt. Kategoriske data ble uttrykt som gjennomsnitt + standardfeil. Statistisk signifikans ble satt til en p-verdi ≤ 0,05, tosidet.