Bupivakain versus ropivakain na brániční pohyblivost a ventilační funkci

ÚVOD

Operace ramene je spojena se silnou pooperační bolestí a kontinuální interskalenózní blokády brachiálního plexu mohou tuto bolest tlumit. Ve srovnání s jednorázovými injekcemi mohou kontinuální interskalenové bloky zvýšit spokojenost pacienta, snížit požadavky na narkotika, což následně sníží pooperační nevolnost a zvracení, zlepšit kvalitu spánku a zkrátit dobu hospitalizace.

Koncept kontinuálních periferních nervových bloků doma (CPNBH) s jednorázovými pumpami začal v roce 1998 ve Švédsku. Autoři zvolili 0,125% bupivakain pro interskalenové katetry a jejich výběr nebyl založen na žádných důkazech v literatuře, ale spíše „protože tato koncentrace již byla v ústavu k dispozici pro epidurální infuze“ (osobní sdělení, Dr. Narinder Rawal, leden 2013) . O dva roky později, když se ropivakain stal široce dostupným, se jiní rozhodli vyhodnotit bezpečnost a účinnost 0,2% ropivakainu pro kontinuální interskalenové infuze. Opět, výběr této specifické koncentrace nebyl založen na důkazech, ale spíše „protože společnost to udělala v této koncentraci“ (osobní sdělení, Dr. Stephen Klein, leden 2013). Dosud publikované přehledy ukazují, že většina studií používá kteroukoli z těchto formulací, ale nebyly provedeny žádné studie, které by porovnávaly účinky těchto dvou léků a jejich koncentrace, zejména na úlevu od bolesti a na hlavní vedlejší účinky CPNBH.

Jedním z těchto hlavních vedlejších účinků je ipsilaterální paréza bráničního nervu. Blokáda brachiálního plexu u interskalenického žlábku jednou velkoobjemovou injekcí totiž způsobí brániční hemiparézu u 100 % pacientů. Tento výskyt se snižuje na 20 % při kontinuální infuzi zředěného roztoku11, kdy 9 % pacientů má subjektivní pocit dušnosti. Ideální infuze v CPNBH by tlumila pooperační bolest a měla minimální účinky na brániční nerv.

Bylo prokázáno, že ropivakain má blokační vlastnosti, které se liší od bupivakainu; konkrétně se zdá, že ropivakain preferenčně blokuje senzorická nervová vlákna, zatímco slabě blokuje motorická vlákna. Není známo, zda se to promítá do více zeslabeného bloku bráničního nervu ropivakainem. Účelem této studie proto bylo vyhodnotit účinky kontinuálních interskalenových periferních nervových bloků s 0,125 % bupivakainu oproti 0,2 % ropivakainu, srovnání jejich účinku na úlevu od bolesti a respirační funkce. Primární hypotéza je, že respirační funkce je více ovlivněna bupivakainem než ropivakainem, se stejnými účinky na úlevu od bolesti.

METODY

Do studie byli zařazeni pacienti, kteří byli naplánováni na středně až silně bolestivou jednostrannou operaci ramene, kteří souhlasili s kontinuálním umístěním interskalenového katétru a dali písemný souhlas.

Všichni pacienti podstoupili základní studie, které zahrnovaly ultrazvukové vyhodnocení exkurze bránice a postelovou spirometrii. Všichni byli umístěni ve vzpřímené poloze 45 stupňů na nemocničních nosítkách. Posouzení rozsahu pohybu obou hemidiafragmat bylo provedeno křivočarou nízkofrekvenční ultrazvukovou sondou. Sonda byla umístěna subkostálně ve střední axilární linii, pod úhlem 45 stupňů cephala na obou stranách, pomocí jater vpravo a sleziny vlevo jako akustická okna. Pokud byly potíže se získáním uspokojivého obrazu (často případ na levé straně), sonda byla posunuta laterálně směrem k přední axilární linii, dokud nebyla bránice vizualizována. Rozsah pohybu bránice s normálním dýcháním byl hodnocen vizuálně, aby se vyloučily jakékoli již existující abnormality pohybu bránice, a poté byly provedeny testy vzdychání a čichání. Během „sniff testu“ byl hodnocen pohyb bránice z klidové výdechové polohy při rychlých nádechech vzduchu nasávaného nosem. Během „testu vzdechu“ byl měřen rozsah pohybu bránice od klidové výdechové polohy po hluboký nádech. Normální kaudadový pohyb bránice byl zaznamenán s ujetou vzdáleností v centimetrech. Každé měření bylo provedeno 3x a byla zaznamenána nejlepší hodnota. Na kůži pacientů, kde byla provedena měření, byla umístěna značka, aby se zjistilo, že bránice byla hodnocena ze stejného místa během následné návštěvy.

U každého pacienta byla provedena spirometrie u lůžka, opět ve vzpřímené poloze 45 stupňů v nemocničních nosítkách. Po poučení pacienta byly třikrát změřeny usilovný výdechový objem za 1 sekundu (FEV1), usilovná vitální kapacita (FVC) a špičkový výdechový průtok (PEF) a bylo zaznamenáno nejlepší měření.

Poté, se standardním neinvazivním monitorováním a kyslíkem pomocí nosní kanyly, měli všichni pacienti zaveden interskalenový katétr se sedací midazolamem (až do 5 mg). Všechny katétry byly umístěny pomocí a nervu. Po zakrytí oblasti a zakrytí ultrazvukové sondy (SiteRite; Bard Access Systems, Salt Lake City, UT) byla umístěna lokální anestetická kožní rána a do roviny byla zavedena izolovaná jehla Tuohy o velikosti 17 se zadním přístupem. střední skalní sval. Prevertebrální fasciální rovina byla propíchnuta a hrot jehly byl umístěn do oblasti pojivové tkáně mezi kořeny nervů C5 a C6. Potom byl jehlou zaveden stimulační katétr o velikosti 19 a připojen k nervovému stimulátoru, nastavený na proud 0,48 mA, trvání pulzu 100 mikrosekund a frekvenci 2 Hz. Nastavení nervového stimulátoru bylo během procedury udržováno konstantní. S ultrazvukovou vizualizací a svalovými záškuby horní části paže (biceps, triceps nebo deltový sval) byl katetr zaveden 5-6 cm za hrot jehly. Pokud došlo ke ztrátě stimulace během navlékání, katétr se jemně vytáhl, jehla se mírně pohnula a katétr se znovu navlékl s ultrazvukovou vizualizací a viditelným záškubem svalů. Pokud to nebylo možné po pěti minutách (od prvního zavedení katétru), byl pacient ze studie vyřazen. Jakmile byl katétr úspěšně navlečen, jehla a katétrový stylet byly odstraněny a katétr byl vytažen, dokud kožní značka nebyla 2-3 cm za hloubkou jehly. Nervový stimulátor byl znovu připojen ke katétru, aby se ověřila přítomnost svalového záškubu při 0,48 mA, a pod přímým ultrazvukovým viděním byl injikován objem 5 ml 1,5% lidokainu s epinefrinem 1:200 000, což potvrdilo šíření lokálního anestetika.

Před transportem na operační sál a po negativní aspiraci bylo do všech katétrů injikováno 30 ml prostého mepivakainu 1,5% s následným zhodnocením kvality senzorického a motorického bloku. Bylo podáváno celkové anestetikum s indukcí propofolem a udržováním vekuroniem a sevofluranem. Nebyly podávány žádné opioidy ani další benzodiazepiny. Tři hodiny po úvodní injekci, ať už byli pacienti na operačním sále nebo na jednotce postanestezie (PACU), bylo katetrem podáno dalších 10 ml obyčejného mepivakainu 1,5 %. Po příjezdu na PACU byla hodnocena kontrola bolesti (na numerické škále od 0 do 10), byla ověřena integrita katétru a obvazu a pacienti byli randomizováni lékárníky pomocí počítačem generované randomizační tabulky, aby dostali pumpu na jedno použití (On- Q CB004, I Flow Corporation, Lake Forrest, CA) obsahující 400 ml 0,2% ropivakainu nebo 0,125% bupivakainu a nastaveno na rychlost 6 ml/h. Kromě lékárníka byl veškerý ostatní personál zaslepený k obsahu pump.

Následující den (20-28 hodin po propuštění) se pacienti vrátili do nemocnice a byli dotázáni na jejich nejvyšší úroveň bolesti (na číselné škále od 0 do 10) od operace a počet prášků proti bolesti užité od propuštění, potíže s dýcháním, míra necitlivosti v ruce a jakékoli problémy s katetrem nebo pumpou. Místa katétru byla vyšetřena a v případě potřeby byl obvaz zpevněn. Poté pacienti podstoupili vyšetření plic, opět na nosítkách ve vzpřímené poloze 45 stupňů. Bylo provedeno opakované ultrasonografické vyhodnocení exkurze bránice (sniff and sigh testy) a bedside spirometrie. Pro ultrasonografické vyhodnocení byla dříve označená místa použita pro 3 měření, zaznamenávající největší úsilí. Pokud byl při testu vzdychání a/nebo čichání vidět kaudadový pohyb hemibránice, byla vzdálenost změřena, zaznamenána a přiřazena kladná hodnota (+). Pokud byl pozorován paradoxní cefalický pohyb bránice, byla vzdálenost přiřazena záporné hodnotě (-). Po dokončení ultrasonografického hodnocení byla provedena spirometrie. Opět byly měřeny FEV1, FVC a PEF a byl zaznamenán nejlepší ze 3 pokusů. Pacienti byli posláni domů s CPNBH na další dva dny. Každý den jim volal anesteziolog, aby posoudil úroveň jejich bolesti, dušnost, necitlivost a integritu místa katetru.

Statistická analýza Určení velikosti studie umožnilo 15% rozdíl v objemu usilovného výdechu za 1 sekundu (FEV1) mezi těmito dvěma. Byla zvolena analýza neinferiority, aby se získala pravděpodobnost chyby alfa 0,05 a pravděpodobnost chyby 1 mínus beta 0,8. Velikost vzorku 30 pacientů (15 na skupinu) byla vybrána, aby studie poskytla dostatečnou sílu. K porovnání kontinuálních dat mezi těmito dvěma skupinami byl použit T-test (nespárované páry). Pokud data měla nenormální distribuci, byla ke zkoumání rozdílů mezi průměry použita neparametrická Kruskal-Wallisova ANOVA. Kategorická data byla vyjádřena jako průměr + standardní chyba. Statistická významnost byla nastavena na p-hodnotu ≤ 0,05, dvoustranná.