Bupiwakaina kontra ropiwakaina na ruchliwość przepony i funkcję wentylacji

WSTĘP

Operacja barku wiąże się z silnym bólem pooperacyjnym, a ciągłe blokady splotu ramiennego między pochwą mogą kontrolować ten ból. W porównaniu z pojedynczymi wstrzyknięciami, ciągłe blokady międzykostne mogą zwiększyć zadowolenie pacjenta, zmniejszyć zapotrzebowanie na środki odurzające, co z kolei zmniejsza pooperacyjne nudności i wymioty, poprawić jakość snu i skrócić czas pobytu w szpitalu.

Koncepcja ciągłych blokad nerwów obwodowych w domu (CPNBH) za pomocą pomp jednorazowych rozpoczęła się w 1998 roku w Szwecji. Autorzy wybrali 0,125% bupiwakainy do cewników międzykostnych, a ich wybór nie opierał się na żadnych dowodach w literaturze, ale raczej „ponieważ to stężenie było już dostępne w placówce do infuzji zewnątrzoponowych” (komunikacja osobista, dr Narinder Rawal, styczeń 2013) . Dwa lata później, gdy ropiwakaina stała się szerzej dostępna, inni postanowili ocenić bezpieczeństwo i skuteczność 0,2% ropiwakainy w ciągłych infuzjach międzykostnych. Ponownie, wybór tego konkretnego stężenia nie był oparty na dowodach, ale raczej „ponieważ firma dokonała tego w tym stężeniu” (komunikacja osobista, dr Stephen Klein, styczeń 2013). Do tej pory opublikowane przeglądy pokazują, że większość badań wykorzystuje którykolwiek z tych preparatów, jednak nie przeprowadzono badań porównujących działanie tych dwóch leków i stężeń, szczególnie w zakresie łagodzenia bólu i głównych skutków ubocznych CPNBH.

Jednym z tych głównych skutków ubocznych jest porażenie nerwu przeponowego po tej samej stronie. Dzieje się tak dlatego, że zablokowanie splotu ramiennego w rowku międzykostnym pojedynczym wstrzyknięciem dużej objętości powoduje u 100% pacjentów niedowład połowiczy przepony. Częstość ta zmniejsza się do 20% przy ciągłej infuzji rozcieńczonego roztworu11, gdzie 9% pacjentów ma subiektywne uczucie duszności. Idealny wlew do CPNBH kontrolowałby ból pooperacyjny i miał minimalny wpływ na nerw przeponowy.

Wykazano, że ropiwakaina ma właściwości blokujące, które różnią się od bupiwakainy; w szczególności ropiwakaina wydaje się preferencyjnie blokować czuciowe włókna nerwowe, podczas gdy słabo blokuje włókna ruchowe. Nie wiadomo, czy przekłada się to na bardziej osłabiony blok nerwu przeponowego po zastosowaniu ropiwakainy. Dlatego celem tego badania była ocena wpływu ciągłych blokad nerwów obwodowych między pochyłymi za pomocą 0,125% bupiwakainy w porównaniu z 0,2% ropiwakainą, porównując ich wpływ na łagodzenie bólu i czynność oddechową. Podstawowa hipoteza jest taka, że ​​bupiwakaina ma większy wpływ na funkcje oddechowe niż ropiwakaina, z równym wpływem na łagodzenie bólu.

METODY

Pacjenci, u których zaplanowano jednostronną operację barku o nasileniu od umiarkowanego do ciężkiego, którzy zgodzili się na ciągłe umieszczenie cewnika między pochyłego, zostali włączeni do badania i wyrazili pisemną zgodę.

Wszyscy pacjenci przeszli podstawowe badania, które obejmowały ultrasonograficzną ocenę ruchu przepony i spirometrię przyłóżkową. Wszyscy zostali umieszczeni w pozycji pionowej pod kątem 45 stopni na szpitalnych noszach. Ocenę zakresu ruchu obu półprzepon wykonano głowicą ultrasonograficzną krzywoliniową niskiej częstotliwości. Głowicę umieszczono podżebrowo w linii pachowej środkowej, obustronnie dogłowowo pod kątem 45 stopni, z prawej strony wątroby, a z lewej śledziony jako okna akustyczne. W przypadku trudności z uzyskaniem zadowalającego obrazu (często po stronie lewej) sondę przesuwano bocznie w kierunku linii pachowej przedniej, aż do uwidocznienia przepony. Zakres ruchu przepony przy prawidłowym oddychaniu oceniano wzrokowo w celu wykluczenia wszelkich wcześniej istniejących nieprawidłowości ruchu przepony, a następnie przeprowadzono testy wdechowe i węchowe. Podczas „próby wąchania” oceniano ruch przepony od spoczynkowej pozycji wydechowej podczas szybkich wdechów powietrza pobieranego przez nos. Podczas „próby westchnięcia” mierzono zakres ruchu przepony od spoczynkowej pozycji wydechowej do głębokiego wdechu. Normalny ruch ogonowy przepony rejestrowano wraz z przebytą odległością w centymetrach. Każdy pomiar wykonywano 3 razy i zapisywano najlepszą wartość. Na skórze pacjentów umieszczano znak w miejscu wykonywania pomiarów, aby upewnić się, że przepona była oceniana z tego samego miejsca podczas wizyty kontrolnej.

U każdego pacjenta wykonano spirometrię przyłóżkową, ponownie w pozycji pionowej pod kątem 45 stopni na noszach szpitalnych. Po instruktażu pacjenta trzykrotnie zmierzono natężoną objętość wydechową po 1 sekundzie (FEV1), natężoną pojemność życiową (FVC) i szczytowy przepływ wydechowy (PEF) i zarejestrowano najlepszy pomiar.

Następnie, przy standardowym nieinwazyjnym monitorowaniu i podawaniu tlenu przez kaniulę do nosa, wszystkim pacjentom założono cewnik między pochyłym i uspokojono midazolamem (do 5 mg). Wszystkie cewniki umieszczono za pomocą nerwu. Po obłożeniu obszaru i założeniu osłonki na sondę ultradźwiękową (SiteRite; Bard Access Systems, Salt Lake City, UT) umieszczono miejscowo znieczulający bąbel skórny i wprowadzono izolowaną igłę Tuohy o rozmiarze 17 w płaszczyźnie z dojściem tylnym, przez mięsień pochyły środkowy. Nakłuwano płaszczyznę powięziową przedkręgową i umieszczano czubek igły w obszarze tkanki łącznej pomiędzy korzeniami nerwowymi C5 i C6. Następnie przez igłę wprowadzono cewnik stymulujący o rozmiarze 19 i przymocowano go do stymulatora nerwów, ustawionego na prąd 0,48 mA, czas trwania impulsu 100 mikrosekund i częstotliwość 2 Hz. Ustawienia stymulatora nerwów były utrzymywane na stałym poziomie przez cały czas trwania procedury. Przy uwidocznieniu ultrasonograficznym i skurczach mięśni ramienia (bicepsa, tricepsa lub mięśnia naramiennego) cewnik wprowadzano 5-6 cm poza koniec igły. W przypadku utraty stymulacji podczas nawlekania, cewnik delikatnie wycofywano, lekko poruszano igłą i ponownie nawlekano cewnik z wizualizacją ultrasonograficzną i widocznymi drganiami mięśni. Jeśli nie było to możliwe po pięciu minutach (od pierwszego nawleczenia cewnika), pacjenta usuwano z badania. Po pomyślnym nawleczeniu cewnika usunięto igłę i mandryn cewnika, a cewnik wycofano, aż oznaczenie na skórze znajdowało się 2-3 cm poza głębokością igły. Stymulator nerwów ponownie podłączono do cewnika w celu sprawdzenia obecności skurczu mięśnia przy 0,48 mA i wstrzyknięto 5 ml objętości 1,5% lidokainy z epinefryną 1:200 000 pod bezpośrednim widzeniem ultrasonograficznym, potwierdzając rozprzestrzenianie się znieczulenia miejscowego.

Przed transportem na salę operacyjną i po negatywnej aspiracji do wszystkich cewników wstrzyknięto 30 ml zwykłej 1,5% mepiwakainy, a następnie oceniono jakość blokady czuciowej i motorycznej. Zastosowano znieczulenie ogólne z indukcją propofolem i podtrzymaniem wekuronium i sewofluranem. Nie podano opioidów ani dodatkowych benzodiazepin. Trzy godziny po pierwszym wstrzyknięciu, niezależnie od tego, czy pacjenci znajdowali się na sali operacyjnej, czy na oddziale opieki po znieczuleniu (PACU), przez cewnik podano dodatkowe 10 ml zwykłej 1,5% mepiwakainy. Po przybyciu do PACU oceniano kontrolę bólu (w skali numerycznej od 0 do 10), sprawdzano integralność cewnika i opatrunku, a farmaceuci losowo przydzielali pacjentów, korzystając z wygenerowanej komputerowo tabeli randomizacji, do otrzymania jednorazowej pompy (On- Q CB004, I Flow Corporation, Lake Forrest, CA) zawierające 400 ml 0,2% ropiwakainy lub 0,125% bupiwakainy i ustawione na szybkość 6 ml/godz. Z wyjątkiem farmaceuty, cały pozostały personel był zaślepiony co do zawartości pompek.

Następnego dnia (20-28 godzin po wypisie) pacjenci wrócili do szpitala i zostali zapytani o największy poziom bólu (w skali liczbowej od 0 do 10) od operacji oraz liczbę tabletek przeciwbólowych przyjętych od wypisu, trudności w oddychaniu, stopień drętwienia dłoni oraz wszelkie problemy z cewnikiem lub pompą. Zbadano miejsca wprowadzenia cewnika iw razie potrzeby wzmocniono opatrunek. Następnie pacjenci przeszli badanie płuc, ponownie na noszach w pozycji pionowej pod kątem 45 stopni. Wykonano powtórną ocenę ultrasonograficzną ruchomości przepony (próba pociągania nosem i westchnienia) oraz spirometrię przyłóżkową. Do oceny ultrasonograficznej zaznaczone wcześniej miejsca wykorzystano do 3 pomiarów, rejestrując najlepszy wysiłek. Jeśli w teście westchnienia i/lub wąchania stwierdzono ruch ogonowy półprzepony, odległość mierzono, rejestrowano i przypisywano jej wartość dodatnią (+). W przypadku zaobserwowania paradoksalnego ruchu przepony dogłowowej odległość przyjmowała wartość ujemną (-). Po zakończeniu oceny ultrasonograficznej wykonano spirometrię. Ponownie zmierzono FEV1, FVC i PEF i zarejestrowano najlepszą z 3 prób. Pacjenci zostali wysłani do domu z CPNBH na dodatkowe dwa dni. Zgodnie z rutyną anestezjolog dzwonił do nich codziennie, aby ocenić poziom bólu, duszność, drętwienie i integralność miejsca cewnika.

Analiza statystyczna Określenie wielkości badania uwzględniało 15% różnicę w natężonej objętości wydechowej po 1 sekundzie (FEV1) między nimi. Wybrano analizę mocy równoważności, aby uzyskać prawdopodobieństwo błędu alfa równe 0,05 i prawdopodobieństwo błędu 1 minus beta równe 0,8. Wybrano wielkość próby 30 pacjentów (15 na grupę), aby nadać badaniu wystarczającą moc. Do porównania ciągłych danych między dwiema grupami zastosowano test T (niedopasowane pary). Jeśli dane miały rozkład inny niż normalny, do zbadania różnic między średnimi stosowano nieparametryczną ANOVA Kruskala-Wallisa. Dane kategoryczne wyrażono jako średnią + błąd standardowy. Istotność statystyczną ustalono na dwustronnej wartości p ≤ 0,05.