Bupivacaína versus ropivacaína sobre la motilidad diafragmática y la función ventilatoria

INTRODUCCIÓN

La cirugía de hombro se asocia con dolor postoperatorio intenso y los bloqueos interescalénicos continuos del plexo braquial pueden controlar este dolor. En comparación con las inyecciones de una sola inyección, los bloques interescalénicos continuos pueden aumentar la satisfacción del paciente, disminuir los requisitos de narcóticos, lo que luego disminuye las náuseas y los vómitos posoperatorios, mejorar la calidad del sueño y disminuir la duración de la estadía en el hospital.

El concepto de bloqueo continuo de nervios periféricos en el hogar (CPNBH) con bombas desechables comenzó en 1998 en Suecia. Los autores eligieron bupivacaína al 0,125 % para los catéteres interescalénicos y su elección no se basó en ninguna evidencia en la literatura, sino "porque esta concentración ya estaba disponible en la institución para infusiones epidurales" (comunicación personal, Dr. Narinder Rawal, enero de 2013) . Dos años más tarde, cuando la ropivacaína estuvo más disponible, otros optaron por evaluar la seguridad y la eficacia de la ropivacaína al 0,2 % para infusiones interescalénicas continuas. Una vez más, la elección de esta concentración específica no se basó en pruebas, sino "porque la empresa lo hizo en esta concentración" (comunicación personal, Dr. Stephen Klein, enero de 2013). Hasta la fecha, las revisiones publicadas muestran que la mayoría de los estudios usan cualquiera de esas formulaciones, sin embargo, no ha habido estudios que comparen los efectos de estos dos medicamentos y concentraciones, particularmente en el alivio del dolor y en los principales efectos secundarios de CPNBH.

Uno de esos efectos secundarios importantes es la paresia del nervio frénico ipsolateral. Esto se debe a que el bloqueo del plexo braquial en el surco interescalénico con una sola inyección de gran volumen provoca hemiparesia diafragmática en el 100% de los pacientes. Esta incidencia se reduce al 20% con una infusión continua de una solución diluida11, donde el 9% de los pacientes tienen una sensación subjetiva de dificultad para respirar. Una infusión ideal en CPNBH controlaría el dolor posoperatorio y tendría efectos mínimos sobre el nervio frénico.

Se ha demostrado que la ropivacaína tiene propiedades de bloqueo que difieren de las de la bupivacaína; específicamente, la ropivacaína parece bloquear preferentemente las fibras nerviosas sensoriales, mientras que bloquea débilmente las fibras motoras. No se sabe si esto se traduce en un bloqueo más atenuado del nervio frénico con ropivacaína. Por lo tanto, el propósito de este estudio fue evaluar los efectos de los bloqueos continuos de nervios periféricos interescalénicos con bupivacaína al 0,125% versus ropivacaína al 0,2%, comparando su efecto sobre el alivio del dolor y la función respiratoria. La hipótesis principal es que la función respiratoria se ve más afectada por la bupivacaína que por la ropivacaína, con los mismos efectos sobre el alivio del dolor.

MÉTODOS

Los pacientes que estaban programados para una cirugía de hombro unilateral moderada a severamente dolorosa que aceptaron la colocación continua de un catéter interescalénico se inscribieron en el estudio y dieron su consentimiento por escrito.

Todos los pacientes se sometieron a estudios de referencia, que incluyeron la evaluación ultrasónica de la excursión diafragmática y la espirometría de cabecera. Todos fueron colocados en una posición vertical de 45 grados en una camilla de hospital. La evaluación del rango de movimiento de ambos hemidiafragmas se realizó con una sonda de ultrasonido de baja frecuencia curvilínea. La sonda se colocó subcostalmente en la línea axilar media, con un ángulo de 45 grados cefálico en ambos lados, utilizando el hígado a la derecha y el bazo a la izquierda. como ventanas acústicas. Si había dificultad para obtener una imagen satisfactoria (frecuentemente el caso del lado izquierdo), la sonda se movía lateralmente hacia la línea axilar anterior hasta visualizar el diafragma. El rango de movimiento del diafragma con respiración normal se evaluó visualmente para excluir cualquier anormalidad de movimiento diafragmático preexistente, seguido de pruebas de suspiro y olfato. Durante la 'prueba del olfato', se evaluó el movimiento del diafragma desde la posición espiratoria de reposo durante inspiraciones rápidas de aire tomadas por la nariz. Durante la 'prueba del suspiro', se midió el rango de movimiento diafragmático desde la posición espiratoria en reposo hasta la inspiración profunda. Se registró el movimiento caudal normal del diafragma con la distancia recorrida en centímetros. Cada medición se realizó 3 veces y se registró el mejor valor. Se colocó una marca en la piel de los pacientes donde se tomaron las medidas, para asegurarse de que el diafragma se evaluó desde el mismo sitio durante la visita de seguimiento.

Se realizó una espirometría al lado de la cama para cada paciente, nuevamente en una posición vertical de 45 grados en una camilla de hospital. Después de instruir al paciente, se midieron tres veces el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1), la capacidad vital forzada (FVC) y el flujo espiratorio máximo (PEF), y se registró la mejor medición.

Después de esto, con monitoreo no invasivo estándar y oxígeno a través de una cánula nasal, a todos los pacientes se les colocó un catéter interescalénico con sedación con midazolam (hasta 5 mg). Todos los catéteres se colocaron utilizando y nervio. Después de cubrir el área y envainar la sonda de ultrasonido (SiteRite; Bard Access Systems, Salt Lake City, UT), se colocó una roncha cutánea con anestesia local y se insertó una aguja aislada Tuohy de calibre 17 en el plano con un abordaje posterior, a través de la músculo escaleno medio. Se puncionó el plano fascial prevertebral y se colocó la punta de la aguja en el área de tejido conectivo entre las raíces nerviosas C5 y C6. A continuación, se insertó un catéter estimulante de calibre 19 a través de la aguja y se conectó al estimulador nervioso, ajustado a una corriente de 0,48 mA, una duración de pulso de 100 microsegundos y una frecuencia de 2 Hz. Los ajustes del estimulador nervioso se mantuvieron constantes durante todo el procedimiento. Con visualización de ultrasonido y contracciones musculares de la parte superior del brazo (bíceps, tríceps o deltoides), el catéter se pasó 5-6 cm más allá de la punta de la aguja. Si se perdía la estimulación durante el enhebrado, se retiraba suavemente el catéter, se movía levemente la aguja y se enhebraba nuevamente el catéter con visualización ecográfica y espasmos musculares visibles. Si esto no era posible después de cinco minutos (desde el primer enhebrado del catéter), el paciente era retirado del estudio. Una vez que el catéter se enhebró con éxito, se retiraron la aguja y el estilete del catéter y se retiró el catéter hasta que la marca en la piel estuvo 2-3 cm más allá de la profundidad de la aguja. Se volvió a conectar el estimulador de nervios al catéter para verificar la presencia de una contracción muscular a 0,48mA y se inyectó un volumen de 5 ml de lidocaína al 1,5% con epinefrina 1:200.000 bajo visión ecográfica directa, lo que confirmó la propagación del anestésico local.

Previo al traslado al quirófano y posterior a la aspiración negativa, todos los catéteres fueron inyectados con 30 ml de mepivacaína simple al 1,5%, seguido de una evaluación de la calidad del bloqueo sensitivo y motor. Se administró anestesia general con inducción con propofol y mantenimiento con vecuronio y sevoflurano. No se administraron opioides ni benzodiazepinas adicionales. Tres horas después de la inyección inicial, ya sea que los pacientes estuvieran en el quirófano o en la Unidad de Cuidados Posanestésicos (PACU), se administraron 10 ml adicionales de mepivacaína simple al 1,5 % a través del catéter. A su llegada a la PACU, se evaluó el control del dolor (en una escala numérica de 0 a 10), se verificó la integridad del catéter y del apósito y los farmacéuticos aleatorizaron a los pacientes, utilizando una tabla de aleatorización generada por computadora, para recibir una bomba desechable (On- Q CB004, I Flow Corporation, Lake Forrest, CA) que contiene 400 ml de ropivacaína al 0,2 % o bupivacaína al 0,125 % y fijado a una velocidad de 6 ml/h. A excepción del farmacéutico, todo el resto del personal desconocía el contenido de las bombas.

Al día siguiente (20-28 horas después del alta), los pacientes regresaron al hospital y se les preguntó acerca de su nivel de dolor más alto (en una escala numérica de 0 a 10) desde la cirugía y el número de analgésicos tomados desde el alta, dificultad para respirar, la cantidad de entumecimiento en la mano y cualquier problema con el catéter o la bomba. Se examinaron los sitios de los catéteres y, cuando fue necesario, se reforzó el vendaje. Después de esto, los pacientes se sometieron a pruebas pulmonares, nuevamente en una camilla en una posición vertical de 45 grados. Se realizó una evaluación ultrasonográfica repetida de la excursión diafragmática (pruebas de olfateo y suspiro) y una espirometría al lado de la cama. Para la evaluación ultrasonográfica se utilizaron los sitios previamente marcados para 3 mediciones, registrando el mejor esfuerzo. Si en la prueba del suspiro y/o del olfato se apreciaba un movimiento caudal del hemidiafragma, se medía la distancia, se registraba y se le asignaba un valor positivo (+). Si se observaba un movimiento cefálico paradójico del diafragma, la distancia se valoraba negativamente (-). Después de completar la evaluación ultrasonográfica, se realizó una espirometría. Nuevamente se midieron FEV1, FVC y PEF y se registró el mejor de 3 intentos. Los pacientes fueron enviados a casa con CPNBH por dos días más. De manera rutinaria, un anestesiólogo los llamó todos los días para evaluar su nivel de dolor, dificultad para respirar, entumecimiento e integridad del sitio del catéter.

Análisis estadístico Determinar el tamaño del estudio permitió una diferencia del 15 % en el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1) entre los dos. Se eligió un análisis de potencia de no inferioridad para obtener una probabilidad de error alfa de 0,05 y una probabilidad de error 1 menos beta de 0,8. Se eligió un tamaño de muestra de 30 pacientes (15 por grupo) para dar suficiente poder al estudio. Se utilizó una prueba T (pares no emparejados) para comparar datos continuos entre los dos grupos. Si los datos tenían una distribución no normal, se utilizó un ANOVA de Kruskal-Wallis no paramétrico para examinar las diferencias entre las medias. Los datos categóricos se expresaron como media + error estándar. La significación estadística se estableció en un valor de p ≤ 0,05, de dos colas.