Bupivacaine versus Ropivacaine om diafragmamotilitet og ventilationsfunktion

INTRODUKTION

Skulderkirurgi er forbundet med alvorlige postoperative smerter, og kontinuerlige interscalene plexus brachialis blokeringer kan kontrollere denne smerte. Sammenlignet med enkeltskuds-injektioner kan kontinuerlige interscalene-blokke øge patienttilfredsheden, mindske behovet for narkotiske midler, hvilket derefter reducerer postoperativ kvalme og opkastning, forbedre søvnkvaliteten og reducere hospitalsindlæggelsens længde.

Konceptet med kontinuerlige perifere nerveblokke i hjemmet (CPNBH) med engangspumper begyndte i 1998 i Sverige. Forfatterne valgte 0,125 % bupivacain til interscalene katetre, og deres valg var ikke baseret på nogen evidens i litteraturen, men snarere "fordi denne koncentration allerede var tilgængelig på institutionen for epidurale infusioner" (personlig kommunikation, Dr. Narinder Rawal, januar 2013). . To år senere, da ropivacain blev mere udbredt tilgængeligt, valgte andre at evaluere sikkerheden og effektiviteten af ​​0,2 % ropivacain til kontinuerlige interscalene-infusioner. Igen var valget af denne specifikke koncentration ikke evidensbaseret, men snarere "fordi virksomheden klarede sig i denne koncentration" (personlig kommunikation, Dr. Stephen Klein, januar 2013). Til dato har offentliggjorte anmeldelser vist, at de fleste undersøgelser bruger en af ​​disse formuleringer, men alligevel har der ikke været undersøgelser, der sammenligner virkningerne af disse to lægemidler og koncentrationer, især på smertelindring og på større bivirkninger af CPNBH.

En af disse store bivirkninger er ipsilaterale phrenic nerve parese. Dette skyldes, at blokade af plexus brachialis ved interscalene groove med en enkelt stor-volumen injektion forårsager diaphragmatisk hemiparese hos 100 % af patienterne. Denne forekomst falder til 20 % ved en kontinuerlig infusion af en fortyndet opløsning11, hvor 9 % af patienterne har en subjektiv følelse af åndenød. Et ideelt infusat i CPNBH ville kontrollere postoperative smerter og have minimale effekter på phrenic nerve.

Ropivacain har vist sig at have blokadeegenskaber, der adskiller sig fra bupivacain; specifikt ser det ud til, at ropivacain fortrinsvis blokerer sensoriske nervefibre, mens de svagt blokerer motoriske fibre. Det vides ikke, om dette udmønter sig i en mere svækket blokering af phrenic nerve med ropivacain. Derfor var formålet med denne undersøgelse at evaluere virkningerne af kontinuerlige interscalene perifere nerveblokke med 0,125% bupivacain versus 0,2% ropivacain, sammenligne deres effekt på smertelindring og respiratorisk funktion. Den primære hypotese er, at åndedrætsfunktionen er mere påvirket af bupivacain end ropivacain, med samme effekt på smertelindring.

METODER

Patienter, som var planlagt til moderat til svært smertefuld ensidig skulderoperation, og som accepterede kontinuerlig interscalene kateterplacering, blev tilmeldt undersøgelsen og gav skriftligt samtykke.

Alle patienter gennemgik baseline undersøgelser, som omfattede ultralydsevaluering af diafragmatisk ekskursion og bedside spirometri. Alle blev anbragt i en 45-graders oprejst stilling på en hospitalsbåre. Vurdering af bevægelsesområdet for begge hemidiafragmer blev udført med en kurvelineær lavfrekvent ultralydssonde. Sonden blev placeret subkostaly i den midterste aksillære linje, vinklet 45 grader cephalad på begge sider, ved hjælp af leveren til højre og milten til venstre som akustikvinduer. Hvis der var vanskeligheder med at opnå et tilfredsstillende billede (ofte tilfældet på venstre side), blev sonden flyttet lateralt mod den forreste aksillære linje, indtil diafragmaen blev visualiseret. Bevægelsesområdet for mellemgulvet med normal respiration blev vurderet visuelt for at udelukke eventuelle præeksisterende diafragmatiske bevægelsesabnormiteter, efterfulgt af suk- og sniftests. Under 'sniftesten' blev bevægelse af mellemgulvet evalueret fra den hvilende udåndingsposition under hurtige indåndinger af luft taget gennem næsen. Under 'suktesten' blev rækkevidden af ​​diafragmatisk bevægelse fra den hvilende udåndingsposition til dyb inspiration målt. Den normale caudad-bevægelse af mellemgulvet blev registreret med den tilbagelagte afstand i centimeter. Hver måling blev udført 3 gange, og den bedste værdi blev registreret. Der blev sat et mærke på patienternes hud, hvor der blev foretaget målinger, for at sikre, at mellemgulvet blev vurderet fra samme sted under opfølgningsbesøget.

Bedside spirometri blev udført for hver patient, igen i en 45-graders oprejst stilling i en hospitalsbåre. Efter instruktion af patienten blev forceret ekspiratorisk volumen efter 1 sekund (FEV1), forceret vitalkapacitet (FVC) og peak ekspiratorisk flow (PEF) målt tre gange, og den bedste måling blev registreret.

Efter dette, med standard non-invasiv monitorering og oxygen via næsekanyle, fik alle patienter interscalene kateterplacering med midazolam sedation (op til 5 mg). Alle katetre blev anbragt ved hjælp af og nerve. Efter at have draperet området og beklædt ultralydssonden (SiteRite; Bard Access Systems, Salt Lake City, UT), blev der anbragt en lokalbedøvelseshud, og en 17-gauge Tuohy-isoleret nål blev indsat i planet med en posterior tilgang gennem mellemskala muskel. Det prævertebrale fascieplan blev punkteret, og nålespidsen blev placeret i området med bindevæv mellem C5 og C6 nerverødderne. Et 19-gauge stimulerende kateter blev derefter indsat gennem nålen og fastgjort til nervestimulatoren, indstillet til en strøm på 0,48 mA, 100 mikrosekunders pulsvarighed og 2 Hz frekvens. Nervestimulatorindstillingerne blev holdt konstante under hele proceduren. Ved ultralydsvisualisering og muskeltrækninger i overarmen (biceps, triceps eller deltoideus) blev kateteret trådet 5-6 cm ud over nålespidsen. Hvis stimulation gik tabt under trådning, blev kateteret forsigtigt trukket tilbage, nålen blev flyttet lidt, og kateteret blev trådet igen med ultralydsvisualisering og synlige muskeltrækninger. Hvis dette ikke var muligt efter fem minutter (fra den første trådning af kateteret), blev patienten fjernet fra undersøgelsen. Når kateteret var trådt med succes, blev nålen og kateterstiletten fjernet, og kateteret blev trukket tilbage, indtil hudmarkeringen var 2-3 cm ud over nåledybden. Nervestimulatoren blev sat på kateteret igen for at verificere tilstedeværelsen af ​​en muskeltrækning ved 0,48mA, og et 5 ml volumen af ​​1,5% lidocain med epinephrin 1:200.000 blev injiceret under direkte ultralydssyn, hvilket bekræftede lokalbedøvelsesspredning.

Forud for transport ind på operationsstuen og efter negativ aspiration blev alle katetre injiceret med 30 ml almindelig mepivacain 1,5 %, efterfulgt af en vurdering af kvaliteten af ​​den sensoriske og motoriske blok. Et generel anæstetikum blev administreret med propofol-induktion og vedligeholdelse med vecuronium og sevofluran. Der blev ikke givet opioider eller yderligere benzodiazepiner. Tre timer efter den indledende injektion, uanset om patienterne var på operationsstuen eller i Post Anesthesia Care Unit (PACU), blev der givet yderligere 10 ml almindeligt mepivacain 1,5 % gennem kateteret. Ved ankomst til PACU blev smertekontrol vurderet (på en numerisk skala fra 0 til 10), kateter- og bandageintegritet blev verificeret, og patienterne blev randomiseret af farmaceuter ved hjælp af en computergenereret randomiseringstabel til at modtage en engangspumpe (On- Q CB004, I Flow Corporation, Lake Forrest, CA) indeholdende 400 ml 0,2% ropivacain eller 0,125% bupivacain og indstillet til en hastighed på 6 ml/time. Bortset fra apotekeren var alt andet personale blindet for indholdet af pumperne.

Den følgende dag (20-28 timer efter udskrivelsen) vendte patienterne tilbage til hospitalet og blev spurgt om deres højeste smerteniveau (på en numerisk skala fra 0 til 10) siden operationen og antallet af smertestillende piller taget siden udskrivelsen, vejrtrækningsbesvær, mængden af ​​følelsesløshed i hånden, og eventuelle problemer med kateteret eller pumpen. Kateterstederne blev undersøgt, og om nødvendigt blev forbindingen forstærket. Herefter gennemgik patienterne pulmonal testning, igen på en båre i en 45 graders oprejst stilling. Gentagen ultralydsvurdering af diafragmatisk ekskursion (sniff- og sukketest) og sengekantspirometri blev udført. Til ultralydsvurderingen blev de tidligere markerede steder brugt til 3 målinger, hvilket registrerede den bedste indsats. Sås der på suk- og/eller sniftesten en caudad-bevægelse af hemidiafragma, blev afstanden målt, registreret og tildelt en positiv værdi (+). Hvis der blev observeret paradoksal cephalad-bevægelse af mellemgulvet, fik afstanden en negativ værdi (-). Efter afslutning af ultralydsvurderingen blev der udført spirometri. Igen blev FEV1, FVC og PEF målt, og det bedste af 3 forsøg blev registreret. Patienterne blev sendt hjem med CPNBH i yderligere to dage. Per rutine ringede en anæstesiolog dem hver dag for at vurdere deres smerteniveau, åndenød, følelsesløshed og kateterstedets integritet.

Statistisk analyse Bestemmelse af undersøgelsesstørrelsen gav mulighed for en 15 % forskel i forceret udåndingsvolumen ved 1 sekund (FEV1) mellem de to. En non-inferiority power-analyse blev valgt for at opnå en alfa-fejlsandsynlighed på 0,05 og en 1 minus beta-fejlsandsynlighed på 0,8. En prøvestørrelse på 30 patienter (15 pr. gruppe) blev valgt for at give undersøgelsen tilstrækkelig kraft. En T-test (umatchede par) blev brugt til at sammenligne kontinuerlige data mellem de to grupper. Hvis data havde en ikke-normal fordeling, blev en ikke-parametrisk Kruskal-Wallis ANOVA brugt til at undersøge forskelle mellem middelværdier. Kategoriske data blev udtrykt som middelværdi + standardfejl. Statistisk signifikans blev sat til en p-værdi ≤ 0,05, to-halet.