Bupivakaiini versus ropivakaiini pallean liikkuvuudesta ja hengitystoiminnasta

JOHDANTO

Olkapääleikkaukseen liittyy vakavaa postoperatiivista kipua, ja jatkuvat interscalene brachial plexus-tukokset voivat hallita tätä kipua. Verrattuna kerta-injektioihin jatkuvat interscalene-lohkot voivat lisätä potilaiden tyytyväisyyttä, vähentää huumetarpeita, mikä sitten vähentää leikkauksen jälkeistä pahoinvointia ja oksentelua, parantaa unen laatua ja lyhentää sairaalahoidon kestoa.

Konsepti jatkuvista ääreishermosoluista kotona (CPNBH) kertakäyttöpumpuilla otettiin käyttöön vuonna 1998 Ruotsissa. Kirjoittajat valitsivat 0,125 % bupivakaiinia interskaleenikatetriin, eikä heidän valintansa perustunut mihinkään kirjallisuudessa olevaan näyttöön, vaan pikemminkin "koska tämä pitoisuus oli jo saatavilla laitoksessa epiduraaliinfuusiota varten" (henkilökohtainen viestintä, Dr. Narinder Rawal, tammikuu 2013) . Kaksi vuotta myöhemmin, kun ropivakaiinia tuli yleisemmin saataville, muut päättivät arvioida 0,2-prosenttisen ropivakaiinin turvallisuutta ja tehoa jatkuvissa interskaleeni-infuusioissa. Myöskään tämän keskittymän valinta ei perustunut näyttöön, vaan pikemminkin "koska yritys pääsi tähän keskittymään" (henkilökohtainen viestintä, tohtori Stephen Klein, tammikuu 2013). Tähän mennessä julkaistut arvostelut osoittavat, että useimmat tutkimukset käyttävät jompaakumpaa näistä formulaatioista, mutta ei ole tehty tutkimuksia, joissa olisi verrattu näiden kahden lääkkeen vaikutuksia ja pitoisuuksia, erityisesti kivunlievitykseen ja CPNBH:n merkittäviin sivuvaikutuksiin.

Yksi näistä suurimmista sivuvaikutuksista on ipsilateraalinen phrenic hermo pareesi. Tämä johtuu siitä, että olkapääpunoksen estäminen skaalanvälisessä urassa yhdellä suurella injektiolla aiheuttaa diafragman hemipareesin 100 %:lla potilaista. Tämä ilmaantuvuus vähenee 20 %:iin laimean liuoksen jatkuvalla infuusiolla11, jolloin 9 %:lla potilaista on subjektiivinen hengenahdistuksen tunne. Ihanteellinen infuusio CPNBH:ssa hallitsisi leikkauksen jälkeistä kipua ja sillä olisi minimaaliset vaikutukset frenihermoon.

Ropivakaiinilla on osoitettu olevan esto-ominaisuudet, jotka eroavat bupivakaiinista; erityisesti ropivakaiini näyttää ensisijaisesti salpaavan sensorisia hermosäikeitä, kun taas heikosti salpaa motorisia kuituja. Ei tiedetä, johtaako tämä ropivakaiinin heikentyneempään frenisen hermon salpaukseen. Siksi tämän tutkimuksen tarkoituksena oli arvioida jatkuvien interskaleenien perifeeristen hermoblokkien vaikutuksia 0,125 % bupivakaiinilla vs. 0,2 % ropivakaiinia vertaamalla niiden vaikutusta kivunlievitykseen ja hengitystoimintoihin. Ensisijainen hypoteesi on, että bupivakaiini vaikuttaa hengitystoimintoihin enemmän kuin ropivakaiini, ja sillä on yhtäläiset vaikutukset kivunlievitykseen.

MENETELMÄT

Potilaat, joille suunniteltiin kohtalaisen tai erittäin kivulias yksipuolinen olkapääleikkaus ja jotka suostuivat jatkuvaan interscalene-katetrin asettamiseen, otettiin mukaan tutkimukseen ja he antoivat kirjallisen suostumuksen.

Kaikille potilaille tehtiin lähtötilannetutkimukset, joihin sisältyi pallean ekskursion ultraääniarviointi ja sängyn viereinen spirometria. Kaikki asetettiin 45 asteen pystyasentoon sairaalapaareille. Molempien hemidiafragmien liikealueen arviointi suoritettiin kaarevalla matalataajuisella ultraäänianturilla. Koetin sijoitettiin kylkilukuun alle keskikainalon linjaan 45 asteen kulmassa molemmilta puolilta käyttämällä maksa oikealla ja perna vasemmalla. kuin akustiset ikkunat. Jos tyydyttävän kuvan saaminen oli vaikeaa (usein tapaus vasemmalla puolella), koetinta siirrettiin sivusuunnassa kohti kainaloa, kunnes pallea visualisoitiin. Pallean liikealue normaalin hengityksen kanssa arvioitiin visuaalisesti kaikkien olemassa olevien pallean liikepoikkeavuuksien poissulkemiseksi, minkä jälkeen suoritettiin huokaus- ja haiskaustestit. "Naisutestin" aikana arvioitiin pallean liikettä uloshengityksen lepoasennosta nenän kautta otetun ilman nopean sisäänhengityksen aikana. "Huokaustestin" aikana mitattiin diafragman liikkeen vaihteluväli uloshengityksen lepoasennosta syvään sisäänhengitykseen. Kalvon normaali caudad-liike kirjattiin kuljetulla matkalla senttimetreinä. Jokainen mittaus suoritettiin 3 kertaa ja paras arvo kirjattiin. Potilaiden iholle laitettiin mittauskohtaan merkki sen varmistamiseksi, että pallea on arvioitu samasta kohdasta seurantakäynnin aikana.

Jokaiselle potilaalle suoritettiin sängyn vieressä oleva spirometria, jälleen 45 asteen pystyasennossa sairaalan paarissa. Potilaan ohjeiden jälkeen mitattiin kolme kertaa pakotettu uloshengitystilavuus 1 sekunnin kohdalla (FEV1), pakotettu vitaalikapasiteetti (FVC) ja uloshengityksen huippuvirtaus (PEF), ja paras mittaus kirjattiin.

Tämän jälkeen tavanomaisella noninvasiivisella seurannalla ja happella nenäkanyylin kautta kaikille potilaille asetettiin interskaleenikatetri ja midatsolaamisedaatio (enintään 5 mg). Kaikki katetrit asetettiin käyttämällä ja hermoa. Kun alue oli päällystetty ja ultraäänianturi oli peitetty (SiteRite; Bard Access Systems, Salt Lake City, UT), paikallinen anestesia-ihokiila asetettiin ja 17 gaugen Tuohy-eristetty neula työnnettiin sisään tasoon posteriorisesti. keskimmäinen skaalalihas. Prevertebraalinen faskitaso puhkaistiin ja neulan kärki asetettiin sidekudoksen alueelle C5- ja C6-hermojuurien väliin. 19 gaugen stimuloiva katetri työnnettiin sitten neulan läpi ja kiinnitettiin hermostimulaattoriin, asetettuna virralle 0,48 mA, 100 mikrosekunnin pulssin kestoon ja 2 Hz:n taajuuteen. Hermostimulaattorin asetukset pidettiin vakiona koko toimenpiteen ajan. Ultraäänivisualisoinnilla ja olkavarren lihasnykistyksillä (hauis, triceps tai hartialihas) katetri pujotettiin 5-6 cm neulan kärjen yli. Jos stimulaatio katosi pujottamisen aikana, katetri vedettiin varovasti ulos, neulaa liikutettiin hieman ja katetri pujotettiin uudelleen ultraäänivisualisoinnilla ja näkyvällä lihasnykimisellä. Jos tämä ei ollut mahdollista viiden minuutin kuluttua (ensimmäisestä katetrin pujotuksesta), potilas poistettiin tutkimuksesta. Kun katetri oli pujotettu onnistuneesti, neula ja katetrin mandriinit poistettiin ja katetria vedettiin pois, kunnes ihomerkki oli 2-3 cm neulan syvyyden yläpuolella. Hermostimulaattori kiinnitettiin uudelleen katetriin lihasnykityksen olemassaolon tarkistamiseksi 0,48 mA:lla, ja 5 ml:n tilavuus 1,5-prosenttista lidokaiinia ja epinefriiniä 1:200 000 injektoitiin suorassa ultraääninäkymässä, mikä vahvisti paikallispuudutuksen leviämisen.

Ennen kuljetusta leikkaussaliin ja negatiivisen aspiraation jälkeen kaikkiin katetriin injektoitiin 30 ml tavallista 1,5-prosenttista mepivakaiinia, minkä jälkeen arvioitiin sensorisen ja motorisen lohkon laatu. Yleisanestesia annettiin propofolin induktiolla ja ylläpitohoidolla vekuronilla ja sevofluraanilla. Opioideja tai muita bentsodiatsepiineja ei annettu. Kolme tuntia ensimmäisen injektion jälkeen, olivatpa potilaat leikkaussalissa tai postanestesian hoitoyksikössä (PACU), annettiin vielä 10 ml 1,5 % tavallista mepivakaiinia katetrin kautta. PACU:lle saavuttuaan kivunhallinta arvioitiin (numeerisella asteikolla 0-10), katetrin ja sidoksen eheys varmistettiin ja apteekit satunnaistivat potilaat tietokoneella luotua satunnaistaulukkoa käyttäen, jotta he saivat kertakäyttöisen pumpun (On- Q CB004, I Flow Corporation, Lake Forrest, CA), joka sisälsi 400 ml 0,2 % ropivakaiinia tai 0,125 % bupivakaiinia ja asetettu nopeuteen 6 ml/h. Apteekkia lukuun ottamatta kaikki muu henkilökunta oli sokeutunut pumppujen sisällölle.

Seuraavana päivänä (20-28 tuntia kotiuttamisen jälkeen) potilaat palasivat sairaalaan, ja heiltä kysyttiin heidän korkeimmasta kiputasostaan ​​(numeerisella asteikolla 0-10) leikkauksen jälkeen sekä kotiutuksen jälkeen otettujen kipulääkkeiden määrästä, hengitysvaikeuksista, käden tunnottomuus ja mahdolliset katetrin tai pumpun ongelmat. Katetrikohdat tutkittiin ja tarvittaessa sidosta vahvistettiin. Tämän jälkeen potilaille tehtiin keuhkotestit, jälleen paareilla 45 asteen pystyasennossa. Toistuva ultraäänitutkimus pallean liikkeestä (haistelu- ja huokaustestit) ja vuodespirometria suoritettiin. Ultraääniarviointia varten aiemmin merkittyjä kohtia käytettiin kolmeen mittaukseen, mikä kirjasi parhaan suorituskyvyn. Jos huokaus- ja/tai haistelukokeessa havaittiin hemidiafragman hännän liikettä, etäisyys mitattiin, kirjattiin ja sille annettiin positiivinen arvo (+). Jos havaittiin pallean paradoksaalista pään liikettä, etäisyydelle annettiin negatiivinen arvo (-). Ultraäänitutkimuksen päätyttyä suoritettiin spirometria. Jälleen mitattiin FEV1, FVC ja PEF ja kirjattiin paras kolmesta yrityksestä. Potilaat lähetettiin kotiin CPNBH:n kanssa vielä kahdeksi päiväksi. Rutiinin mukaan anestesiologi soitti heille joka päivä arvioidakseen heidän kiputasoaan, hengenahdistusta, tunnottomuutta ja katetrikohdan eheyttä.

Tilastollinen analyysi Tutkimuskoon määrittäminen salli 15 %:n eron pakotetun uloshengityksen tilavuudessa 1 sekunnissa (FEV1) näiden kahden välillä. Ei-inferiority-tehoanalyysi valittiin, jotta saatiin alfa-virhetodennäköisyys 0,05 ja 1 miinus beetavirhetodennäköisyys 0,8. Otoskoko 30 potilasta (15 per ryhmä) valittiin antamaan tutkimukselle riittävästi tehoa. T-testiä (sopimattomat parit) käytettiin jatkuvan tiedon vertaamiseen kahden ryhmän välillä. Jos tiedoilla oli epänormaali jakauma, keskiarvojen välisten erojen tutkimiseen käytettiin ei-parametrista Kruskal-Wallis ANOVAa. Kategoriset tiedot ilmaistiin keskiarvo + standardivirhe. Tilastollinen merkitsevyys asetettiin p-arvoon ≤ 0,05, kaksisuuntainen.