Bupivacain versus Ropivacain zur Zwerchfellmotilität und Ventilatorfunktion

EINFÜHRUNG

Schulteroperationen sind mit starken postoperativen Schmerzen verbunden, und kontinuierliche interskalenäre Plexus brachialis-Blockaden können diese Schmerzen kontrollieren. Im Vergleich zu Einzelinjektionen können kontinuierliche interskalenäre Blockaden die Patientenzufriedenheit steigern, den Bedarf an Betäubungsmitteln verringern, was wiederum postoperative Übelkeit und Erbrechen verringert, die Schlafqualität verbessert und die Krankenhausaufenthaltsdauer verkürzt.

Das Konzept der kontinuierlichen peripheren Nervenblockaden zu Hause (CPNBH) mit Einwegpumpen begann 1998 in Schweden. Die Autoren wählten 0,125 % Bupivacain für interskalenäre Katheter und ihre Wahl basierte nicht auf irgendwelchen Belegen in der Literatur, sondern vielmehr „weil diese Konzentration bereits in der Einrichtung für epidurale Infusionen verfügbar war“ (persönliche Mitteilung, Dr. Narinder Rawal, Januar 2013) . Zwei Jahre später, als Ropivacain immer breiter verfügbar wurde, entschieden sich andere, die Sicherheit und Wirksamkeit von 0,2 % Ropivacain für kontinuierliche interskalenäre Infusionen zu bewerten. Auch hier war die Wahl dieser spezifischen Konzentration nicht evidenzbasiert, sondern eher „weil das Unternehmen es in dieser Konzentration geschafft hat“ (persönliche Mitteilung, Dr. Stephen Klein, Januar 2013). Bisherige veröffentlichte Übersichten zeigen, dass die meisten Studien eine dieser Formulierungen verwenden, es liegen jedoch keine Studien vor, die die Wirkungen dieser beiden Arzneimittel und Konzentrationen vergleichen, insbesondere hinsichtlich der Schmerzlinderung und der schwerwiegenden Nebenwirkungen von CPNBH.

Eine dieser schwerwiegenden Nebenwirkungen ist die ipsilaterale Zwerchfellparese. Dies liegt daran, dass die Blockade des Plexus brachialis an der interskalenären Furche durch eine einzige großvolumige Injektion bei 100 % der Patienten eine Zwerchfellhemiparese verursacht. Diese Inzidenz wird durch eine kontinuierliche Infusion einer verdünnten Lösung11 auf 20 % gesenkt, wobei 9 % der Patienten ein subjektives Gefühl von Atemnot haben. Ein ideales Infusat bei CPNBH würde postoperative Schmerzen kontrollieren und nur minimale Auswirkungen auf den Nervus phrenicus haben.

Ropivacain hat nachweislich andere Blockadeeigenschaften als Bupivacain; Insbesondere scheint Ropivacain vorzugsweise sensorische Nervenfasern zu blockieren, während es motorische Fasern nur schwach blockiert. Es ist nicht bekannt, ob dies zu einer abgeschwächten Blockade des Nervus phrenicus durch Ropivacain führt. Daher bestand der Zweck dieser Studie darin, die Auswirkungen kontinuierlicher interskalenärer peripherer Nervenblockaden mit 0,125 % Bupivacain im Vergleich zu 0,2 % Ropivacain zu bewerten und ihre Wirkung auf Schmerzlinderung und Atemfunktion zu vergleichen. Die primäre Hypothese ist, dass die Atemfunktion durch Bupivacain stärker beeinträchtigt wird als durch Ropivacain, bei gleicher Wirkung auf die Schmerzlinderung.

METHODEN

Patienten, bei denen eine mäßig bis stark schmerzhafte einseitige Schulteroperation vorgesehen war und die einer kontinuierlichen interskalenären Katheterplatzierung zustimmten, wurden in die Studie aufgenommen und gaben ihr schriftliches Einverständnis.

Bei allen Patienten wurden Basisstudien durchgeführt, die eine Ultraschalluntersuchung der Zwerchfellauslenkung und eine Spirometrie am Krankenbett umfassten. Alle wurden in einer aufrechten 45-Grad-Position auf eine Krankenhaustrage gelegt. Die Beurteilung des Bewegungsbereichs beider Hemidiaphragmen wurde mit einer krummlinigen Niederfrequenz-Ultraschallsonde durchgeführt. Die Sonde wurde subkostal in der Mittelachsellinie platziert, auf beiden Seiten um 45 Grad abgewinkelt, wobei rechts die Leber und links die Milz verwendet wurde als Akustikfenster. Wenn es Schwierigkeiten gab, ein zufriedenstellendes Bild zu erhalten (häufig der Fall auf der linken Seite), wurde die Sonde seitlich in Richtung der vorderen Achsellinie bewegt, bis das Zwerchfell sichtbar war. Der Bewegungsbereich des Zwerchfells bei normaler Atmung wurde visuell beurteilt, um bereits bestehende Anomalien der Zwerchfellbewegung auszuschließen, gefolgt von Seufzer- und Schnüffeltests. Während des „Schnüffeltests“ wurde die Bewegung des Zwerchfells aus der Ruhe-Exspirationsposition während des schnellen Einatmens von Luft, die durch die Nase aufgenommen wurde, bewertet. Beim „Seufztest“ wurde der Bereich der Zwerchfellbewegung von der Ruhe-Exspirationsposition bis zur tiefen Inspiration gemessen. Die normale kaudale Bewegung des Zwerchfells wurde mit der zurückgelegten Strecke in Zentimetern aufgezeichnet. Jede Messung wurde dreimal durchgeführt und der beste Wert wurde aufgezeichnet. Auf der Haut der Patienten wurde an der Stelle, an der die Messungen durchgeführt wurden, eine Markierung angebracht, um sicherzustellen, dass das Zwerchfell bei der Nachuntersuchung von derselben Stelle aus beurteilt wurde.

Für jeden Patienten wurde eine Spirometrie am Krankenbett durchgeführt, wiederum in einer aufrechten 45-Grad-Position auf einer Krankenhaustrage. Nach Anweisung des Patienten wurden das forcierte Exspirationsvolumen bei 1 Sekunde (FEV1), die forcierte Vitalkapazität (FVC) und der maximale Exspirationsfluss (PEF) dreimal gemessen und der beste Messwert aufgezeichnet.

Anschließend erhielten alle Patienten unter standardmäßiger nichtinvasiver Überwachung und Sauerstoffversorgung über eine Nasenkanüle die Platzierung eines interskalenären Katheters mit Midazolam-Sedierung (bis zu 5 mg). Alle Katheter wurden mit einem Nerv platziert. Nach dem Abdecken des Bereichs und dem Ummanteln der Ultraschallsonde (SiteRite; Bard Access Systems, Salt Lake City, UT) wurde eine lokalanästhetische Hautquaddel platziert und eine 17-Gauge-Tuohy-isolierte Nadel in der Ebene mit einem posterioren Zugang durch die Haut eingeführt mittlerer Skalenusmuskel. Die prävertebrale Faszienebene wurde punktiert und die Nadelspitze im Bereich des Bindegewebes zwischen den Nervenwurzeln C5 und C6 platziert. Dann wurde ein 19-Gauge-Stimulationskatheter durch die Nadel eingeführt und an den Nervenstimulator angeschlossen, der auf einen Strom von 0,48 mA, eine Impulsdauer von 100 Mikrosekunden und eine Frequenz von 2 Hz eingestellt war. Die Einstellungen des Nervenstimulators wurden während des gesamten Eingriffs konstant gehalten. Unter Ultraschallvisualisierung und Muskelzuckungen des Oberarms (Bizeps, Trizeps oder Deltamuskel) wurde der Katheter 5–6 cm über die Nadelspitze hinaus eingefädelt. Wenn die Stimulation während des Einfädelns verloren ging, wurde der Katheter vorsichtig zurückgezogen, die Nadel leicht bewegt und der Katheter erneut eingefädelt, wobei Ultraschall sichtbar war und Muskelzuckungen sichtbar waren. Wenn dies nach fünf Minuten (ab dem ersten Einfädeln des Katheters) nicht möglich war, wurde der Patient aus der Studie entfernt. Sobald der Katheter erfolgreich eingefädelt war, wurden Nadel und Katheterstilett entfernt und der Katheter zurückgezogen, bis die Hautmarkierung 2–3 cm über der Nadeltiefe lag. Der Nervenstimulator wurde wieder am Katheter befestigt, um das Vorhandensein einer Muskelzuckung bei 0,48 mA zu überprüfen, und unter direkter Ultraschallsicht wurde ein Volumen von 5 ml 1,5 % Lidocain mit Adrenalin 1:200.000 injiziert, was die Ausbreitung des Lokalanästhetikums bestätigte.

Vor dem Transport in den Operationssaal und nach negativer Aspiration wurden allen Kathetern 30 ml reines Mepivacain 1,5 % injiziert, gefolgt von einer Beurteilung der Qualität der sensorischen und motorischen Blockade. Es wurde eine Vollnarkose mit Propofol-Einleitung und Aufrechterhaltung mit Vecuronium und Sevofluran verabreicht. Es wurden keine Opioide oder zusätzliche Benzodiazepine verabreicht. Drei Stunden nach der ersten Injektion wurden, unabhängig davon, ob sich die Patienten im Operationssaal oder auf der Postanästhesiestation (PACU) befanden, zusätzlich 10 ml reines Mepivacain 1,5 % über den Katheter verabreicht. Bei der Ankunft auf der Intensivstation wurde die Schmerzkontrolle beurteilt (auf einer numerischen Skala von 0 bis 10), die Unversehrtheit von Kathetern und Verbänden überprüft und die Patienten wurden von den Apothekern mithilfe einer computergenerierten Randomisierungstabelle randomisiert und erhielten eine Einwegpumpe (On-). Q CB004, I Flow Corporation, Lake Forrest, CA), enthaltend 400 ml 0,2 % Ropivacain oder 0,125 % Bupivacain und eingestellt auf eine Rate von 6 ml/h. Mit Ausnahme des Apothekers waren alle anderen Mitarbeiter über den Inhalt der Pumpen nicht im Bilde.

Am folgenden Tag (20–28 Stunden nach der Entlassung) kehrten die Patienten ins Krankenhaus zurück und wurden nach ihrem höchsten Schmerzniveau (auf einer numerischen Skala von 0 bis 10) seit der Operation und der Anzahl der seit der Entlassung eingenommenen Schmerztabletten, Atembeschwerden, das Ausmaß des Taubheitsgefühls in der Hand und etwaige Probleme mit dem Katheter oder der Pumpe. Die Katheterstellen wurden untersucht und bei Bedarf wurde der Verband verstärkt. Danach wurden die Patienten einem Lungentest unterzogen, wiederum auf einer Trage in aufrechter 45-Grad-Position. Es wurden wiederholte Ultraschalluntersuchungen der Zwerchfellauslenkung (Schnüffel- und Seufzertests) und eine Spirometrie am Krankenbett durchgeführt. Für die Ultraschallauswertung wurden die zuvor markierten Stellen für 3 Messungen verwendet, wobei der beste Aufwand erfasst wurde. Wenn beim Seufzer- und/oder Schnüffeltest eine kaudale Bewegung des Hemidiaphragmas beobachtet wurde, wurde der Abstand gemessen, aufgezeichnet und mit einem positiven Wert (+) versehen. Wenn eine paradoxe Kopfbewegung des Zwerchfells beobachtet wurde, wurde dem Abstand ein negativer Wert (-) zugewiesen. Nach Abschluss der Ultraschalluntersuchung wurde eine Spirometrie durchgeführt. Erneut wurden FEV1, FVC und PEF gemessen und der beste von drei Versuchen aufgezeichnet. Die Patienten wurden mit CPNBH für weitere zwei Tage nach Hause geschickt. Routinemäßig rief sie jeden Tag ein Anästhesist an, um das Schmerzniveau, die Kurzatmigkeit, das Taubheitsgefühl und die Unversehrtheit der Katheterstelle zu beurteilen.

Statistische Analyse Bei der Bestimmung der Studiengröße wurde ein Unterschied von 15 % im forcierten Exspirationsvolumen bei 1 Sekunde (FEV1) zwischen den beiden berücksichtigt. Eine Nicht-Minderwertigkeitsanalyse wurde gewählt, um eine Alpha-Fehlerwahrscheinlichkeit von 0,05 und eine 1 minus Beta-Fehlerwahrscheinlichkeit von 0,8 zu erhalten. Um der Studie eine ausreichende Aussagekraft zu verleihen, wurde eine Stichprobengröße von 30 Patienten (15 pro Gruppe) gewählt. Ein T-Test (nicht übereinstimmende Paare) wurde verwendet, um kontinuierliche Daten zwischen den beiden Gruppen zu vergleichen. Wenn die Daten eine nichtnormale Verteilung aufwiesen, wurde eine nichtparametrische Kruskal-Wallis-ANOVA verwendet, um die Unterschiede zwischen den Mittelwerten zu untersuchen. Kategoriale Daten wurden als Mittelwert + Standardfehler ausgedrückt. Die statistische Signifikanz wurde auf einen p-Wert ≤ 0,05, zweiseitig, festgelegt.