Bupivacaína Versus Ropivacaína na Motilidade Diafragmática e Função Ventilatória

INTRODUÇÃO

A cirurgia do ombro está associada a dor pós-operatória intensa e os bloqueios interescalênicos contínuos do plexo braquial podem controlar essa dor. Em comparação com injeções de injeção única, os bloqueios interescalênicos contínuos podem aumentar a satisfação do paciente, diminuir a necessidade de narcóticos, o que diminui as náuseas e vômitos pós-operatórios, melhora a qualidade do sono e diminui o tempo de internação.

O conceito de bloqueios periféricos contínuos em casa (CPNBH) com bombas descartáveis ​​começou em 1998 na Suécia. Os autores escolheram bupivacaína a 0,125% para cateteres interescalênicos e sua escolha não foi baseada em nenhuma evidência da literatura, mas "porque essa concentração já estava disponível na instituição para infusões peridurais" (comunicação pessoal, Dr. Narinder Rawal, janeiro de 2013) . Dois anos depois, quando a ropivacaína se tornou mais amplamente disponível, outros optaram por avaliar a segurança e a eficácia da ropivacaína a 0,2% para infusões interescalênicas contínuas. Novamente, a escolha dessa concentração específica não foi baseada em evidências, mas sim "porque a empresa conseguiu nessa concentração" (comunicação pessoal, Dr. Stephen Klein, janeiro de 2013). Até o momento, as revisões publicadas mostram que a maioria dos estudos usa qualquer uma dessas formulações, mas não há estudos comparando os efeitos dessas duas drogas e concentrações, particularmente no alívio da dor e nos principais efeitos colaterais da CPNBH.

Um desses principais efeitos colaterais é a paresia do nervo frênico ipsilateral. Isso ocorre porque o bloqueio do plexo braquial no sulco interescalênico com uma única injeção de grande volume causa hemiparesia diafragmática em 100% dos pacientes. Essa incidência diminui para 20% com a infusão contínua de uma solução diluída11, onde 9% dos pacientes apresentam sensação subjetiva de falta de ar. Uma infusão ideal em CPNBH controlaria a dor pós-operatória e teria efeitos mínimos sobre o nervo frênico.

A ropivacaína demonstrou ter propriedades de bloqueio diferentes da bupivacaína; especificamente, a ropivacaína parece bloquear preferencialmente as fibras nervosas sensitivas, enquanto bloqueia fracamente as fibras motoras. Não se sabe se isso se traduz em bloqueio mais atenuado do nervo frênico com ropivacaína. Portanto, o objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos dos bloqueios periféricos interescalênicos contínuos com bupivacaína a 0,125% versus ropivacaína a 0,2%, comparando seu efeito no alívio da dor e na função respiratória. A hipótese primária é que a função respiratória é mais afetada pela bupivacaína do que pela ropivacaína, com efeitos iguais no alívio da dor.

MÉTODOS

Pacientes agendados para cirurgia de ombro unilateral moderada a severamente dolorosa que concordaram com a colocação contínua de cateter interescalênico foram incluídos no estudo e deram consentimento por escrito.

Todos os pacientes foram submetidos a estudos basais, que incluíram avaliação ultrassônica da excursão diafragmática e espirometria à beira do leito. Todos foram colocados em posição vertical de 45 graus em uma maca de hospital. A avaliação da amplitude de movimento de ambos os hemidiafragmas foi realizada com uma sonda de ultrassom curvilínea de baixa frequência A sonda foi colocada subcostalmente na linha axilar média, angulada 45 graus cefálica em ambos os lados, usando o fígado à direita e o baço à esquerda como janelas acústicas. Se houvesse dificuldade em obter uma imagem satisfatória (frequentemente o caso do lado esquerdo), a sonda era movida lateralmente em direção à linha axilar anterior até que o diafragma fosse visualizado. A amplitude de movimento do diafragma com respiração normal foi avaliada visualmente para excluir quaisquer anormalidades de movimento diafragmático pré-existentes, seguido de testes de suspiro e olfato. Durante o 'sniff test', o movimento do diafragma foi avaliado a partir da posição expiratória de repouso durante inspirações rápidas de ar pelo nariz. Durante o 'teste do suspiro', mediu-se a amplitude do movimento diafragmático desde a posição expiratória de repouso até a inspiração profunda. O movimento caudal normal do diafragma foi registrado com a distância percorrida em centímetros. Cada medição foi realizada 3 vezes e o melhor valor foi registrado. Uma marca foi colocada na pele dos pacientes onde as medições foram feitas, para garantir que o diafragma foi avaliado no mesmo local durante a visita de acompanhamento.

A espirometria à beira do leito foi realizada para cada paciente, novamente em posição ereta de 45 graus em uma maca hospitalar. Após instruir o paciente, o volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF1), a capacidade vital forçada (CVF) e o pico de fluxo expiratório (PFE) foram medidos três vezes, e a melhor medida foi registrada.

Em seguida, com monitorização não invasiva padrão e oxigênio via cânula nasal, todos os pacientes foram submetidos à colocação de cateter interescalênico com sedação com midazolam (até 5 mg). Todos os cateteres foram colocados usando um nervo. Depois de cobrir a área e embainhar a sonda de ultrassom (SiteRite; Bard Access Systems, Salt Lake City, UT), uma pápula anestésica local foi colocada e uma agulha isolada Tuohy de calibre 17 foi inserida no plano com uma abordagem posterior, através do músculo escaleno médio. O plano fascial pré-vertebral foi puncionado e a ponta da agulha colocada na área de tecido conjuntivo entre as raízes nervosas C5 e C6. Um cateter estimulante de calibre 19 foi então inserido através da agulha e conectado ao estimulador de nervo, ajustado para uma corrente de 0,48 mA, duração de pulso de 100 microssegundos e frequência de 2 Hz. As configurações do estimulador de nervo foram mantidas constantes durante todo o procedimento. Com visualização ultrassonográfica e espasmos musculares da parte superior do braço (bíceps, tríceps ou deltóide), o cateter foi inserido 5-6 cm além da ponta da agulha. Se a estimulação fosse perdida durante a inserção, o cateter era retirado suavemente, a agulha era movida levemente e o cateter era inserido novamente com visualização de ultrassom e espasmos musculares visíveis. Caso isso não fosse possível após cinco minutos (a partir da primeira passagem do cateter), o paciente era retirado do estudo. Uma vez que o cateter foi inserido com sucesso, a agulha e o estilete do cateter foram removidos e o cateter foi retirado até que a marcação na pele estivesse 2-3 cm além da profundidade da agulha. O estimulador de nervo foi recolocado no cateter para verificar a presença de contração muscular a 0,48mA, e um volume de 5 ml de lidocaína a 1,5% com epinefrina 1:200.000 foi injetado sob visão direta de ultrassom, confirmando a dispersão do anestésico local.

Antes do transporte para a sala de cirurgia e após aspiração negativa, todos os cateteres foram injetados com 30 ml de mepivacaína pura 1,5%, seguido de avaliação da qualidade do bloqueio sensitivo e motor. Foi realizada anestesia geral com indução com propofol e manutenção com vecurônio e sevoflurano. Não foram administrados opioides ou benzodiazepínicos adicionais. Três horas após a injeção inicial, quer os pacientes estivessem na sala cirúrgica ou na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA), foram administrados 10 ml adicionais de mepivacaína a 1,5% simples por cateter. Na chegada à SRPA, foi avaliado o controle da dor (numa escala numérica de 0 a 10), verificada a integridade do cateter e curativo e os pacientes foram randomizados pelos farmacêuticos, usando uma tabela de randomização gerada por computador, para receber uma bomba descartável (On- Q CB004, I Flow Corporation, Lake Forrest, CA) contendo 400 ml de ropivacaína a 0,2% ou bupivacaína a 0,125% e ajustado a uma taxa de 6 ml/h. Com exceção do farmacêutico, todos os outros funcionários desconheciam o conteúdo das bombas.

No dia seguinte (20-28 horas após a alta), os pacientes retornaram ao hospital e foram questionados sobre o nível mais alto de dor (numa escala numérica de 0 a 10) desde a cirurgia e o número de analgésicos tomados desde a alta, dificuldade para respirar, a quantidade de dormência na mão e quaisquer problemas com o cateter ou a bomba. Os locais dos cateteres foram examinados e, quando necessário, o curativo foi reforçado. A seguir, os pacientes foram submetidos a testes pulmonares, novamente em maca, na posição ortostática de 45 graus. Foram realizadas avaliações ultrassonográficas repetidas da excursão diafragmática (testes do fungar e do suspiro) e espirometria à beira do leito. Para a avaliação ultrassonográfica, os locais previamente demarcados foram utilizados para 3 medidas, registrando o melhor esforço. Se no teste de suspiro e/ou fungada fosse observado um movimento caudal do hemidiafragma, a distância era medida, registrada e atribuída um valor positivo (+). Caso fosse observado movimento cefálico paradoxal do diafragma, a distância recebia um valor negativo (-). Após a conclusão da avaliação ultrassonográfica, a espirometria foi realizada. Novamente VEF1, FVC e PFE foram medidos e a melhor das 3 tentativas foi registrada. Os pacientes foram enviados para casa com CPNBH por mais dois dias. Por rotina, um anestesiologista ligava para eles todos os dias para avaliar o nível de dor, falta de ar, dormência e integridade do local do cateter.

Análise estatística A determinação do tamanho do estudo permitiu uma diferença de 15% no volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF1) entre os dois. Uma análise de poder de não inferioridade foi escolhida para obter uma probabilidade de erro alfa de 0,05 e uma probabilidade de erro beta de 1 menos de 0,8. Um tamanho de amostra de 30 pacientes (15 por grupo) foi escolhido para dar poder suficiente ao estudo. Um teste t (pares não pareados) foi usado para comparar dados contínuos entre os dois grupos. Se os dados tivessem uma distribuição não normal, uma ANOVA não paramétrica de Kruskal-Wallis foi usada para examinar as diferenças entre as médias. Os dados categóricos foram expressos como média + erro padrão. A significância estatística foi estabelecida em um valor p ≤ 0,05, bicaudal.