分娩進行研究、初産婦の分娩進行に関するクラスター無作為化試験 (LAPS)

1. はじめに 先進国における緊急帝王切開の割合の増加は、母親と乳児にとって有害な転帰と関連しているため、大きな懸念事項です。 ノルウェーでは、単胎胎児が頂点位置にあり、正期産で自然陣痛が開始した初めての母親の帝王切開率は、5.7% から 9.2% に増加しました。 緊急帝王切開の最も一般的な適応症は陣痛難産ですが、診断基準についてはコンセンサスがありません。

   分娩難産は、陣痛の進行が異常に遅いことを特徴とし、特に初めての母親の場合、出産ケアの最も一般的な課題の 1 つです。 分娩の進行が現在のガイドラインに従って長引くと評価された場合、分娩難産は羊膜切開術とそれに続く子宮収縮を増強するためのオキシトシン注入によって治療されます。 オキシトシンは強力な薬物であり、米国の安全な投薬慣行研究所によって、「害のリスクが高まる」12の薬物の1つとして分類されています.

   ノルウェーでは、陣痛進行の予測に関するガイドラインは、1953 年に開発された線形陣痛進行曲線であるフリードマンの子宮頸部拡張曲線の修正に基づいています。 Zhang による最近の研究では、子宮頸部の拡張は、特に陣痛の初期段階で、以前の予想よりも大幅に遅くなる可能性があることが示されています。

   仮説: 張によって提示された分娩進行に関するガイドラインを順守することにより、初めての母親の緊急帝王切開の割合は、母体および新生児の転帰を危険にさらすことなく、修正フリードマン曲線に基づく分娩進行に関するガイドラインを順守する場合と比較して減少します。

2. 知識の背景と状況 伝統的に、労働プロセスは 2 つの段階に分けられます。第一段階と第二段階。 最初の段階は 2 つのフェーズに分かれています。潜伏期と活動期があります。潜伏期は陣痛の開始から子宮頸部が 10 分あたり 3 ～ 4 回の痛みを伴う収縮で 4 cm 拡張するまで定義されます。 活動期は、子宮頸部が 4 cm 拡張してから完全に拡張するまで定義されます。 第 2 段階は 2 つのフェーズに分かれています。赤ちゃんの頭が骨盤底に向かって減速している減速段階と、母親が積極的に赤ちゃんを押し出している追放段階です。

   分娩の進行を視覚化するために、子宮頸部拡張の状態は、伝統的に分娩中に測定され、しばしばパルトグラムと呼ばれるグラフィック曲線に記録されます。 パルトグラムは国際的に広く使用されており、助産師と医師が分娩の進行を監視し、分娩難産の基準とともに必要な介入を実行できるようにします。

   1954 年、フリードマン博士は 100 人の初産婦の検査に基づく最初の進行曲線を発表しました。 フリードマン曲線は、ほぼ 60 年間、国際的に広く採用され、実際に適用されてきました。 2002 年、Zhang 博士は 1329 人の低リスク女性の分娩データに基づく新しい分娩曲線を発表しました。 Zhang の調査結果は、2010 年に 26,838 人の女性の大規模コホートで確認されました。

   Zhang の分娩曲線は、特に 6 cm の拡張に達する前に、子宮頸部の拡張が大幅に遅くなるという点で、Friedman の曲線とは著しく異なります。 これらの所見は、現代の出産ケアにおけるフリードマンの曲線に従って、分娩難産の診断基準が厳しすぎることを示唆している可能性があります。

   張曲線と現代の研究結果に基づいて、正常な出生進行に関する新しいガイドラインが作成されました。 新しいガイドラインは、直線的な進行を期待せず、Zhang の資料で子宮頸管拡張の速度が期間の 95 パーセンタイル内にある場合、進行が正常であると定義することで、既存のガイドラインとは異なります。 活発な陣痛は、赤ちゃんが生まれるまでの子宮頸管の拡張が 4 cm 以上の場合に定義されます。 この動的分娩曲線では、4 ～ 5 cm の時間が 6 時間 30 分を超える場合、5 ～ 6 cm の時間が 3 時間 15 分を超える場合、6 ～ 7 cm の時間が 2 時間 15 分を超える場合、分娩難産と定義されます。 7 から 8cm までの時間が 1 時間 30 分を超える場合、8 から 9cm までの時間が 1 時間 30 分を超える場合、または 9 から 10cm までの時間が 1 時間 45 分を超える場合。

   分娩進行に関する新しい知識と能力は、リスクの低い分娩が不必要な介入なしに進行することを可能にする新しいガイドラインをもたらす可能性があり、それは医学的および経済的に人口に利益をもたらすでしょう.

3. 設計と実装 仮説が正しいかどうかを評価するために、クラスター無作為化試験が実施されます。 目的は、出産ケアユニットを無作為化して、アクティブな労働における2つのガイドラインのいずれかに準拠させることです。 F (フリードマンのガイドラインによる標準治療) または Z。 (Zhang のガイドラインによる実験的ケア) F = 次の予想される陣痛の進行に関するガイドライン: 4 時間後に評価された子宮頸部が 1 時間あたり少なくとも 1 センチメートル拡張する場合。 分娩第 1 期の活動期を通じて進行がこの定義よりも遅い場合、分娩難産と診断されます。 分娩第 2 期の分娩難産は、2 時間以上続く場合、硬膜外麻酔の女性では 3 時間以上続く場合、または排出段階が 60 分以上続く場合に診断されます。 このガイドラインは、フリードマンの予想される分娩進行の解釈に基づいています。

Z = 入院時の子宮頸部の拡張を考慮し、この所見に基づいて分娩の第 1 段階の活動期に予想される進行を計算するガイドライン。 分娩第 2 段階の陣痛難産は、硬膜外麻酔を使用している女性の場合は 2 時間 45 分、3 時間 30 分以上続く場合、または排出段階が 60 分以上続く場合に診断されます。 このガイドラインは、Zhang による陣痛進行曲線に基づいています。

14 個のクラスターが含まれます。 クラスターのランダム化の選択は、個人レベルでランダム化すると汚染のリスクがあるためです。 治療の割り当てに関して指定する重要な要素は次のとおりです。割り当てシーケンスを生成する方法はコンピューターで生成され、割り当て比率は 1 に等しく、ランダム化のタイプは制限され、要因「出産ケアユニットのサイズ」と「以前の正期産で自然陣痛が開始した頂点位置にある単胎胎児を持つ初めての母親の帝王切開率」を層別化に使用します。

無作為化プロセスは、中央のコンピューター支援プログラムを通じて実行されます。 試験は、クラスター無作為化試験の計画と実施に関する CONSORT ステートメントに従って実施されます。

すべてのクラスターは、トライアル プロトコルの簡潔な版を受け取り、協力契約に署名します。

また、各クラスターは、包含期間中のトライアルを担当する専任の担当者 (ローカル コーディネーター) を 1 人提供する必要があります。 現地コーディネーターは、参加者の募集と参加、Web-Case Report Form (web-CRF) への入力の監視、各参加者の記録管理、および治験の実施に責任を負います。

含まれるクラスターごとに、次の基準をすべて満たす必要があります。 試行期間中にガイドラインを遵守する意思があり、ロジスティクスと実践の両方に参加する能力があると考えるバースケアユニット。 適切な包含期間を確保するために、出産ケアユニットの規模は、年間 500 回以上の分娩を行う必要があります。

統計的手法とデータ分析: サンプル サイズの決定は、発生する結果が最も少ない検出力計算に基づいています。緊急帝王切開、これは研究集団の 9.2% です (p1)。 さらに、新しいガイドラインを使用した場合、緊急帝王切開率は 6.7% (p2) で、これは 25% の減少になると予想しています。 有意水準 0.05、検出力 80 %、p1=9.2 %、p2=6.9 % を選択すると、少なくとも 14 個のクラスターと 6582 個の個人を含める必要があります。 新しいガイドラインをテストしているため、介護者を盲検化することはできません。 統計学者は、分析の対照として、グループへの参加者の所属を知らずに分析を行います。

分析: 無作為化されたグループ間の差は、リスク比 (RR) と 95% 信頼区間 (95% CI) で示されます。 二分有効性変数の場合、データのクラスター構造を考慮した有意性検定が使用されます。 連続データの場合、独立標本の t 検定が使用されます。 統計分析は、STATA バージョン 10.1 StataCorp, Texas, //845 USA および SPSS バージョン 18 を使用して実施されます。 分析は、治療意図の原則に従って実施されます。

実装 頂点位置にある単胎胎児を持つすべての初めての母親は、満期産で自然陣痛を開始し、クラスターが無作為化される分娩進行ガイドラインに従います。

すべての資格のある参加者は、定期的な超音波検査、定期的な超音波検査、または陣痛病棟で呼び出されたときに、試験に関する書面による情報を受け取ります。 彼女のデータが分析に含まれることを許可するインフォームド コンセントに署名し、彼女の出産経験に関するオンライン アンケートに回答するよう求められます。

安全性評価: 両腕のすべての女性は、各出産ケアユニットの手順に従ってケアおよび監視されます。 分娩進行に割り当てられたガイドラインに関係なく、母親または胎児の必要に応じて必要な介入が行われます。

Web-Case Report Form: 電子カルテのシステムが異なり、手書きの記録が追加されているため、Web ベースの Case Report Form (web-CRF) が、ノルウェー医学部の応用臨床研究ユニットによって設計されています。科学技術大学、NTNU。 Web-CRF は分析ツールに転送できます。 STATAとSPSS。 ローカル コーディネーターは、プロトコルに必要なデータが匿名化されて Web-CRF に入力されるようにします。 ローカル コーディネーターは、web-CRF に入力されたデータが完全で正確であること、および入力がタイムリーに実行されることを保証する責任もあります。 ローカル コーディネーターの署名は、各 Web-CRF のデータの正確性を証明します。

分娩中の評価は電子ジャーナルに連続して記録され、パルトグラムの印刷版に記録された評価は、各バース ケア ユニットの Web-CRF に送信されます。 分娩中に記録される評価は、例えば、入院時の子宮頸部の状態 (センチメートル単位)、定期的な膣検査の結果、オキシトシンの使用、痛みの軽減、および追加の介入です。

治験管理者は、参加者の ID とコード リストを安全に保管するよう手配するものとします。 参加者のファイルは、各バース ケア ユニットで許可されている最大期間保持されるものとします。 トライアル文書 (web-CRF、サイト ファイルなど) は、トライアル期間中およびトライアル終了後 10 年間保持および保管されるものとします。 試験に関するすべての情報は、許可されていない担当者がアクセスできない安全な場所に保管されます。

治験責任医師の委任手順: 治験責任者は、プロジェクトに関与するすべての同僚とその役割をリストした「タスクの委任」を作成および更新する責任があります。 主治医は、研究に関連する適切なトレーニングがスタッフに提供されること、およびこの試験の実施に関連する新しい情報が関係するスタッフに転送されることを保証します。

すべての重大なプロトコルからの逸脱は記録され、臨床研究報告書 (CSR) に報告されます。

研究プロトコルを修正する必要がある場合、EU および国内の規制に従って、修正および/または試験プロトコルの新しいバージョン (修正プロトコル) を所管官庁および倫理委員会に通知し、承認する必要があります。

監査と検査: 所轄官庁および倫理委員会の権限を与えられた代表者は、ソース データの検証を含む検査を実施するためにセンターを訪問する場合があります。 査察の目的は、治験に関連するすべての活動と文書を体系的かつ独立して調査し、これらの活動が実施されたかどうか、データが記録され、分析され、プロトコル、適正臨床実践、および適用される規制要件に従って正確に報告されたかどうかを判断することです。 . 主任調査員は、調査員と監査員がソース データ/ドキュメントにアクセスできるようにします。

出版ポリシー: 1988 年のバンクーバー大会に従って研究の計画と実施に大きく貢献したすべての職員をリストに含めることができます。

倫理的および規制要件: 治験は、ヘルシンキ宣言に端を発する倫理原則に従って実施され、臨床試験および適用される規制要件と一致しています。 参加者のデータの登録は、国の個人データ法に従って行われます。 使用する患者情報とインフォームド コンセント フォームを含むプロトコルは、ノルウェーの倫理委員会によって承認されています: 2013/1862/REK sør-øst。 治験責任医師は、倫理委員会に重大かつ予期しない有害事象および/または国の要件に従ってプロトコルの大幅な修正を通知する責任があります。

プロトコールは、試験開始前に出産ケア施設の管理者によって承認されなければなりません。 プロトコルは、www.clinicaltrials.gov にも登録されます。 参加者の登録前。