Labor Progression Study, et klynge randomiseret forsøg på Labor Progression for førstegangsmødre (LAPS)

1. Indledning Den stigende frekvens af akutte kejsersnit i udviklede lande giver anledning til stor bekymring, da det er forbundet med uønskede resultater for mor og spædbarn. Hyppigheden af ​​kejsersnit for førstegangsfødende med et enlig foster i topposition og spontant indsættende fødsel ved termin er steget fra 5,7 % til 9,2 % i Norge. Den mest almindelige indikation for akutte kejsersnit er Arbejdsdystoki, selvom der ikke er konsensus om kriterier for diagnosen.

   Fødselsdystoki er karakteriseret ved unormalt langsom fremgang i fødslen og er blandt de mest almindelige udfordringer ved fødselspleje, især hos førstegangsfødende. Når fødslens forløb vurderes at være forlænget i henhold til gældende retningslinjer, behandles fødslens dystoki med amniotomi efterfulgt af oxytocininfusion for at forstærke uteruskontraktioner. Oxytocin er et potent lægemiddel og klassificeret af Institute for Safe Medication Practices i USA som en af ​​12 medikamenter, der "bærer øget risiko for skade".

   I Norge er retningslinjerne for forventet progression af fødsel baseret på modifikationer af Friedmans kurve for cervikal dilatation, en lineær fødselskurve udviklet i 1953. Moderne forskning fra Zhang viser, at udvidelsen af ​​livmoderhalsen kan være væsentligt langsommere end tidligere forventet, især i et tidligt stadie af fødslen.

   Hypotese: Ved at overholde retningslinjen for fødslens progression præsenteret af Zhang, vil frekvensen af ​​akutte kejsersnit hos førstegangsmødre falde sammenlignet med at overholde retningslinjen for fødslens progression baseret på en modificeret Friedmans kurve, uden at det bringer mødres og neonatale resultater i fare.

2. Baggrund og vidensstatus Traditionelt er arbejdsprocessen opdelt i to faser; første fase og anden fase. Den første fase er opdelt i to faser; den latente fase og den aktive fase, den latente fase defineres fra fødslens begyndelse til livmoderhalsen udvides fire centimeter med 3-4 smertefulde sammentrækninger pr. ti minutter. Den aktive fase defineres fra en livmoderhalsudvidelse på fire centimeter indtil den er fuldstændig dilateret. Den anden fase er opdelt i to faser; opbremsningsfasen, hvor barnets hoved aftager mod bækkenbunden og uddrivningsfasen, hvor moderen aktivt skubber barnet ud.

   For at visualisere forløbet af fødslen måles og registreres status for cervixdilatationen traditionelt under fødslen på en grafisk kurve, der ofte kaldes et partogram. Partogrammet er meget udbredt internationalt og letter, at jordemødre og læger kan følge fødslens forløb, og sammen med kriterier for fødslens dystoki foretage nødvendige indgreb.

   I 1954 præsenterede Dr. Friedman den første progressionskurve baseret på undersøgelse af 100 førstegangsmødre. Friedmans kurve er blevet bredt vedtaget og anvendt i praksis internationalt i næsten 60 år. I 2002 præsenterede Dr. Zhang en ny fødselskurve baseret på arbejdsdata fra 1329 lavrisikokvinder. Zhangs resultater blev bekræftet i en stor kohorte på 26.838 kvinder i 2010.

   Zhangs fødselskurve adskiller sig markant fra Friedmans kurve ved, at livmoderhalsen udvider sig væsentligt langsommere, især før den når seks centimeters dilatation, ligesom den tydelige afbøjning af kurven mellem ni og ti centimeter i Friedmans kurve findes i Zhangs kurve. Disse resultater kan tyde på, at de diagnostiske kriterier for arbejdsdystoki er for strenge efter Friedmans kurve i moderne fødselspleje.

   En ny retningslinje for normal fødselsprogression er udviklet i henhold til Zhangs kurve og nutidige forskningsresultater. Den nye retningslinje adskiller sig fra de eksisterende ved ikke at forvente en lineær progression og ved at definere progressionen til at være normal, hvis hastigheden af ​​cervikal dilatation er inden for 95 percentilen af ​​varigheden i Zhangs materiale. Aktiv fødsel er defineret, når den cervikale dilatation er 4 centimeter eller mere, indtil barnet er født. I denne dynamiske fødselskurve er arbejdsdystoci defineret, hvis tiden fra 4 til 5 cm overstiger seks timer og 30 minutter, hvis tiden fra 5 til 6 cm overstiger tre timer og 15 minutter, hvis tiden fra 6 til 7 cm overstiger to timer og 15 minutter, hvis tiden fra 7 til 8 cm overstiger en time og 30 minutter, hvis tiden fra 8 til 9 cm overstiger en time og 30 minutter, eller hvis tiden fra 9 til 10 cm overstiger en time og 45 minutter.

   Ny viden og kompetence om arbejdsforløb kan resultere i en ny retningslinje, der tillader lavrisikofødsler at forløbe uden unødvendige indgreb, hvilket vil gavne befolkningen både medicinsk og økonomisk.

3. Design og implementering For at vurdere, om vores hypotese er sand, vil der blive udført et randomiseret klyngeforsøg. Målet er at inkludere fødselsplejeenheder ved at randomisere dem til at overholde en af ​​de to retningslinjer for aktiv fødsel; F (Standardpleje i henhold til Friedmans guideline) eller Z; (Eksperimentel pleje iht. Zhangs guideline) F = Retningslinje med følgende forventede fødselsprogression: hvis livmoderhalsen udvider sig mindst 1 centimeter i timen vurderet efter 4 timer. Fødselsdystoki diagnosticeres, hvis progressionen forløber langsommere end denne definition gennem hele den aktive fase af fødslens første fase. Arbejdsdystoki i fødslens anden fase diagnosticeres, hvis den varer længere end to timer, tre timer for kvinder med epidural, eller hvis udvisningsfasen varer længere end 60 minutter. Denne guideline er baseret på en fortolkning af Friedmans forventede progression af fødslen.

Z = Retningslinje, som tager højde for udvidelsen af ​​livmoderhalsen ved indlæggelsen og beregner den forventede progression under den aktive fase af første fødslens fase ud fra dette fund. Arbejdsdystoki i fødslens anden fase diagnosticeres, hvis den varer længere end to timer og 45 minutter, tre timer og 30 minutter for kvinder med epidural, eller hvis uddrivningsfasen varer længere end 60 minutter. Denne retningslinje er baseret på arbejdsforløbskurven af ​​Zhang.

Fjorten klynger vil blive inkluderet. Valget af klyngerandomisering skyldes risikoen for kontaminering ved randomisering på individuelt niveau. Nøgleelementer, der skal specificeres med hensyn til tildeling af behandling er: Metoden til generering af tildelingssekvensen er computergenereret, tildelingsforholdet er lig med én, og typen af ​​randomisering er begrænset og faktorerne "størrelse af fødselsafdeling" og "forudgående frekvensen af ​​kejsersnit for førstegangsfødende med et enlig foster i topposition, med spontant begyndende fødsel ved termin" vil blive brugt til stratificering.

Randomiseringsprocessen vil blive udført gennem et centralt computerstøttet program. Forsøget vil blive udført i henhold til CONSORT-erklæringen for planlægning og gennemførelse af klyngerandomiserede forsøg.

Alle klynger vil modtage en kortfattet udgave af forsøgsprotokollen og underskrive samarbejdsaftalen.

Hver klynge skal også stille én dedikeret person (lokal koordinator) til rådighed, der er ansvarlig for forsøget i inklusionsperioden. Den lokale koordinator er ansvarlig for rekruttering og inklusion af deltagere, overvågning af indtastningerne i en web-Case Report Form (web-CRF), registreringskontrol af hver deltager og er ansvarlig for gennemførelsen af ​​forsøget.

For hver inkluderet klynge skal alle følgende kriterier være opfyldt: Fødselsenheder, der er villige til at følge retningslinjerne i forsøgsperioden, og som vurderer, at de har kapacitet til at deltage både logistisk og praktisk. Størrelsen af ​​fødselsafdelingerne bør være mere end 500 fødsler om året for at sikre en rimelig inklusionsperiode.

Statistiske metoder og dataanalyse: Bestemmelsen af ​​stikprøvestørrelsen er baseret på en effektberegning med det mindst forekommende udfald; akut kejsersnit, hvilket er 9,2 % i undersøgelsespopulationen (p1). Derudover forventer vi, at akut kejsersnitsraten vil være 6,7 % (p2), hvilket giver en reduktion på 25 %, når den nye retningslinje anvendes. Med et valgt signifikansniveau på 0,05, en potens på 80 % og p1=9,2 % og p2=6,9 %, bliver vi nødt til at inkludere mindst 14 klynger og 6582 individer. Da vi tester en ny retningslinje, er det ikke muligt at blænde plejepersonalet. Statistikeren vil udføre analyser, der er blindet for deltagerens tilhørsforhold til grupperne som kontrol af analysen.

Analyse: Forskellen mellem de randomiserede grupper vil blive præsenteret med et Risk Ratio (RR) og et 95 % konfidensinterval (95 % CI). For dikotomiske effektivitetsvariabler vil en signifikanstest, der tager højde for dataenes klyngestruktur, blive brugt. For kontinuerlige data vil en uafhængig prøve t-test blive brugt. Statistisk analyse vil blive udført ved hjælp af STATA version 10.1 StataCorp, Texas, //845 USA og SPSS version 18. Analyserne vil blive udført efter princippet om intention to treat.

Implementering Alle førstegangsfødende med et singletonfoster i topposition, i spontant begyndende fødslen ved termin, vil overholde den retningslinje for fødslens progression, som klyngen er randomiseret til.

Alle berettigede deltagere vil modtage skriftlig information om forsøget, når de indkaldes til rutinemæssig ultralydskontrol, ved rutineultralydskontrollen eller på fødeafdelingen. De vil blive bedt om at underskrive et informeret samtykke, der tillader hendes data at blive inkluderet i analyserne, og til at besvare et online spørgeskema om hendes fødselsoplevelse.

Sikkerhedsvurdering: Alle kvinder i begge arme vil blive plejet og overvåget i henhold til procedurerne på hver fødeafdeling. Nødvendige indgreb på grund af moderens eller fosterets behov, vil blive gennemført uanset den tildelte retningslinje for fødslens progression.

Web-Case Report Form: På grund af forskellige systemer til elektroniske journaler og på grund af yderligere håndskrevne journaler, er en webbaseret Case Report Form (web-CRF) ved at blive udformet af Enheden for Anvendt Klinisk Forskning ved Det Medicinske Fakultet ved det norske University of Science and Technology, NTNU. Web-CRF kan overføres til de analytiske værktøjer; STATA og SPSS. De lokale koordinatorer vil sikre, at de data, der kræves af protokollen, indtastes de-identificeret i web-CRF. De lokale koordinatorer er også ansvarlige for at sikre, at data indtastet i web-CRF er fuldstændige, nøjagtige, og at indtastning udføres rettidigt. De lokale koordinatorers underskrift vil attestere nøjagtigheden af ​​dataene på hver web-CRF.

Efterfølgende vil vurderinger blive registreret i den elektroniske journal under hele fødslen, vurderinger registreret på den trykte version af partogrammet vil blive overført til web-CRF på hver fødeafdeling. Vurderinger, der skal registreres under fødslen, er f.eks.: Livmoderhalsstatus ved indlæggelse (i centimeter), resultater af regelmæssig vaginal udforskning, brug af oxytocin, smertelindring og yderligere indgreb.

Forsøgslederen sørger for sikker opbevaring af deltageridentifikationen og kodelisten. Deltagerkartoteker skal opbevares i det maksimale tidsrum, der er tilladt af hver fødeafdeling. Forsøgsdokumentationen (web-CRF, Site File etc.) skal opbevares og opbevares under forsøget og i 10 år efter forsøgets lukning. Alle oplysninger vedrørende retssagen vil blive opbevaret på et sikkert sted, der er utilgængeligt for uautoriseret personale.

Procedure for uddelegering af efterforsker: Forsøgslederen er ansvarlig for at lave og opdatere en "delegering af opgaver" med en liste over alle involverede medarbejdere og deres rolle i projektet. De principielle efterforskere vil sikre, at der gives passende uddannelse relevant for undersøgelsen til personalet, og at enhver ny information af relevans for udførelsen af ​​dette forsøg videresendes til det involverede personale.

Alle væsentlige protokolafvigelser vil blive registreret og rapporteret i Clinical Study Report (CSR).

Hvis det er nødvendigt at ændre undersøgelsesprotokollen, skal ændringen og/eller en ny version af forsøgsprotokollen (Ændret protokol) anmeldes til og godkendes af den kompetente myndighed og de etiske komitéer i henhold til EU og nationale regler.

Revision og inspektioner: Autoriserede repræsentanter for en kompetent myndighed og etisk komité kan besøge centrene for at udføre inspektioner, herunder verifikation af kildedata. Formålet med en inspektion er systematisk og uafhængigt at undersøge alle undersøgelsesrelaterede aktiviteter og dokumenter for at afgøre, om disse aktiviteter blev udført, og data blev registreret, analyseret og nøjagtigt rapporteret i overensstemmelse med protokollen, god klinisk praksis og eventuelle gældende lovkrav. . Hovedefterforskerne vil sikre, at inspektørerne og revisorerne får adgang til kildedata/dokumenter.

Publikationspolitik: Alt personale, der har bidraget væsentligt med planlægningen og udførelsen af ​​undersøgelsen i henhold til Vancouver-konventionen 1988, kan medtages på listen

Etiske og regulatoriske krav: Forsøget vil blive udført i overensstemmelse med etiske principper, der har deres oprindelse i Helsinki-erklæringen og er i overensstemmelse med god klinisk praksis og gældende regulatoriske krav. Registrering af deltagerens data vil blive udført i overensstemmelse med national persondatalovgivning. Protokollen, herunder patientoplysninger og informeret samtykkeformular, der skal anvendes, er godkendt af den etiske komité i Norge: 2013/1862/REK sør-øst. Den primære investigator er ansvarlig for at informere den etiske komité om alle alvorlige og uventede bivirkninger og/eller større ændringer af protokollen i henhold til nationale krav.

Protokollen skal godkendes af ledelsen på fødeafdelingerne inden forsøgets påbegyndelse. Protokollen vil også blive registreret på www.clinicaltrials.gov før tilmelding af deltagere.