Badanie postępu porodu, randomizowane badanie klastrowe dotyczące postępu porodu dla matek po raz pierwszy (LAPS)

1. Wstęp Rosnąca liczba pilnych cięć cesarskich w krajach rozwiniętych jest powodem do niepokoju, ponieważ wiąże się z niekorzystnymi skutkami dla matki i dziecka. Odsetek cięć cesarskich u matek po raz pierwszy z pojedynczym płodem w pozycji wierzchołkowej i spontanicznym początkiem porodu w terminie wzrósł z 5,7% do 9,2% w Norwegii. Najczęstszym wskazaniem do pilnego cięcia cesarskiego jest dystocja porodowa, nawet jeśli nie ma zgody co do kryteriów rozpoznania.

   Dystocja porodowa charakteryzuje się wyjątkowo powolnym postępem porodu i jest jednym z najczęstszych wyzwań związanych z opieką nad porodem, zwłaszcza u matek po raz pierwszy. Gdy zgodnie z aktualnymi wytycznymi postęp porodu zostanie oceniony jako przedłużony, dystocję porodową leczy się przez wykonanie amniotomii, a następnie podanie wlewu oksytocyny w celu zwiększenia skurczów macicy. Oksytocyna jest silnym lekiem i została sklasyfikowana przez Institute for Safe Medication Practices w USA jako jeden z 12 leków o „podwyższonym ryzyku uszkodzenia”.

   W Norwegii wytyczne dotyczące oczekiwanego postępu porodu opierają się na modyfikacjach krzywej Friedmana dotyczącej rozwarcia szyjki macicy, liniowej krzywej postępu porodu opracowanej w 1953 r. Współczesne badania Zhang pokazują, że rozwarcie szyjki macicy może być znacznie wolniejsze niż wcześniej sądzono, zwłaszcza we wczesnej fazie porodu.

   Hipoteza: Stosując się do wytycznych dotyczących postępu porodu przedstawionych przez Zhanga, odsetek cięć cesarskich ze wskazań nagłych u matek po raz pierwszy zmniejszy się w porównaniu z przestrzeganiem wytycznych dotyczących postępu porodu opartych na zmodyfikowanej krzywej Friedmana, bez narażania na szwank wyników matki i noworodka.

2. Tło i stan wiedzy Tradycyjnie proces pracy dzieli się na dwa etapy; pierwszy etap i drugi etap. Pierwszy etap podzielony jest na dwie fazy; fazę utajoną i fazę aktywną, fazę utajoną definiuje się od początku porodu do rozwarcia szyjki macicy o cztery centymetry z 3-4 bolesnymi skurczami na dziesięć minut. Fazę aktywną definiuje się od rozwarcia szyjki macicy na cztery centymetry do pełnego rozwarcia. Drugi etap podzielony jest na dwie fazy; faza zwalniania, w której głowa dziecka zwalnia w kierunku dna miednicy, oraz faza wypychania, w której matka aktywnie wypycha dziecko.

   Aby zwizualizować postęp porodu, tradycyjnie mierzy się stan rozwarcia szyjki macicy i rejestruje go w trakcie porodu na krzywej graficznej, często nazywanej partogramem. Partogram jest szeroko stosowany na całym świecie i ułatwia położnym i lekarzom monitorowanie postępu porodu, a wraz z kryteriami dystocji porodowej w konsekwencji przeprowadzanie niezbędnych interwencji.

   W 1954 roku dr Friedman przedstawił pierwszą krzywą progresji opartą na badaniu 100 matek po raz pierwszy. Krzywa Friedmana jest powszechnie stosowana i stosowana w praktyce międzynarodowej od prawie 60 lat. W 2002 r. dr Zhang przedstawił nową krzywą porodu opartą na danych dotyczących pracy 1329 kobiet niskiego ryzyka. Odkrycia Zhanga zostały potwierdzone w dużej kohorcie 26 838 kobiet w 2010 roku.

   Krzywa porodu Zhanga znacznie różni się od krzywej Friedmana tym, że szyjka macicy rozszerza się znacznie wolniej, zwłaszcza przed osiągnięciem sześciu centymetrów rozwarcia, a wyraźne odchylenie krzywej między 9 a 10 centymetrami krzywej Friedmana nie występuje w krzywej Zhanga. Odkrycia te mogą sugerować, że kryteria diagnostyczne dystocji porodowej są zbyt rygorystyczne zgodnie z krzywą Friedmana we współczesnej opiece nad porodem.

   Na podstawie krzywej Zhanga i współczesnych wyników badań opracowano nowe wytyczne dotyczące prawidłowego przebiegu porodu. Nowe wytyczne różnią się od istniejących tym, że nie przewidują progresji liniowej i definiują progresję jako normalną, jeśli prędkość rozwarcia szyjki macicy mieści się w 95 percentylu czasu trwania w materiale Zhanga. Aktywny poród definiuje się, gdy rozwarcie szyjki macicy wynosi 4 centymetry lub więcej do czasu narodzin dziecka. Na tej dynamicznej krzywej porodu dystocję porodową definiuje się, gdy czas od 4 do 5 cm przekracza sześć godzin i 30 minut, jeśli czas od 5 do 6 cm przekracza trzy godziny i 15 minut, jeśli czas od 6 do 7 cm przekracza dwie godziny i 15 minut. minut, jeżeli czas od 7 do 8 cm przekracza jedną godzinę i 30 minut, jeżeli czas od 8 do 9 cm przekracza jedną godzinę i 30 minut lub jeżeli czas od 9 do 10 cm przekracza jedną godzinę i 45 minut.

   Nowa wiedza i kompetencje w zakresie postępu porodu mogą zaowocować nowymi wytycznymi pozwalającymi na wykonywanie porodów niskiego ryzyka bez zbędnych interwencji, co przyniesie społeczeństwu korzyści zarówno medyczne, jak i ekonomiczne.

3. Projektowanie i wdrażanie Aby ocenić, czy nasza hipoteza jest prawdziwa, zostanie przeprowadzone randomizowane badanie klastrowe. Celem jest włączenie jednostek opieki porodowej poprzez losowe przydzielenie ich do przestrzegania jednej z dwóch wytycznych w zakresie aktywnej pracy; F (Standardowa pielęgnacja według wytycznych Friedmana) lub Z; (Opieka eksperymentalna zgodnie z wytycznymi Zhanga) F = Wytyczne z następującym oczekiwanym postępem porodu: jeśli szyjka macicy rozszerza się o co najmniej 1 centymetr na godzinę oceniana po 4 godzinach. Dystocję porodową rozpoznaje się, jeśli progresja postępuje wolniej niż ta definicja przez całą aktywną fazę pierwszego okresu porodu. Dystocję porodową w drugiej fazie porodu rozpoznaje się, jeśli trwa dłużej niż dwie godziny, trzy godziny u kobiet ze znieczuleniem zewnątrzoponowym lub jeśli faza wydalania trwa dłużej niż 60 minut. Niniejsze wytyczne opierają się na interpretacji oczekiwanego postępu porodu według Friedmana.

Z = Wytyczne, które uwzględniają rozwarcie szyjki macicy przy przyjęciu i obliczają oczekiwany postęp podczas aktywnej fazy pierwszego okresu porodu na podstawie tego wyniku. Dystocję porodową w drugiej fazie porodu rozpoznaje się, jeśli trwa dłużej niż 2 godziny i 45 minut, 3 godziny i 30 minut u kobiet ze znieczuleniem zewnątrzoponowym lub jeśli faza wydalania trwa dłużej niż 60 minut. Ta wskazówka opiera się na krzywej postępu porodu opracowanej przez Zhanga.

Zostanie włączonych czternaście klastrów. Wybór randomizacji klastrów wynika z ryzyka kontaminacji w przypadku randomizacji na poziomie indywidualnym. Kluczowe elementy, które należy określić w odniesieniu do przydziału leczenia, to: Metoda generowania sekwencji przydziału jest generowana komputerowo, współczynnik przydziału wynosi jeden, a rodzaj randomizacji jest ograniczony, a czynniki „wielkość oddziału opieki porodowej” i „wcześniejsze Odsetki cięć cesarskich dla matek po raz pierwszy z płodem pojedynczym w pozycji wierzchołkowej, przy samoistnym rozpoczęciu porodu o czasie” zostaną wykorzystane do stratyfikacji.

Proces randomizacji zostanie przeprowadzony za pośrednictwem centralnego programu wspomaganego komputerowo. Badanie zostanie przeprowadzone zgodnie z oświadczeniem CONSORT dotyczącym planowania i realizacji klastrowych badań z randomizacją.

Wszystkie klastry otrzymają zwięzłe wydanie protokołu próbnego i podpiszą umowę o współpracy.

Każdy klaster musi również zapewnić jedną dedykowaną osobę (koordynator lokalny) odpowiedzialną za badanie w okresie włączenia. Koordynator lokalny jest odpowiedzialny za rekrutację i włączenie uczestników, monitorowanie wpisów w web-Case Report Form (web-CRF), kontrolę dokumentacji każdego uczestnika oraz odpowiada za realizację badania.

Dla każdego uwzględnionego klastra muszą być spełnione wszystkie następujące kryteria: Jednostki opieki porodowej, które chcą przestrzegać wytycznych w okresie próbnym i które uważają, że są w stanie uczestniczyć zarówno pod względem logistycznym, jak i praktycznym. Wielkość oddziałów opieki porodowej powinna przekraczać 500 porodów rocznie, aby zapewnić rozsądny okres włączenia.

Metody statystyczne i analiza danych: Określenie wielkości próby opiera się na obliczeniu mocy z najmniejszym wynikiem; cesarskie cięcie ze wskazań nagłych, co stanowi 9,2% w badanej populacji (p1). Ponadto spodziewamy się, że odsetek cesarskich cięć w nagłych przypadkach wyniesie 6,7% (p2), co oznacza spadek o 25% przy stosowaniu nowych wytycznych. Przy wybranym poziomie istotności 0,05, mocy 80% i p1=9,2% oraz p2=6,9% będziemy musieli uwzględnić co najmniej 14 skupień i 6582 osobników. Ponieważ testujemy nowe wytyczne, zaślepienie opiekunów nie jest możliwe. Statystyk przeprowadzi analizy ślepe na przynależność uczestnika do grup jako kontrolę analizy.

Analiza: Różnica między randomizowanymi grupami zostanie przedstawiona za pomocą współczynnika ryzyka (RR) i 95% przedziału ufności (95% CI). Dla dychotomicznych zmiennych skuteczności zastosowany zostanie test istotności uwzględniający strukturę skupień danych. W przypadku danych ciągłych zastosowany zostanie test t dla niezależnej próbki. Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona przy użyciu STATA wersja 10.1 StataCorp, Texas, //845 USA i SPSS wersja 18. Analizy będą prowadzone zgodnie z zasadą zamiaru leczenia.

Wdrożenie Wszystkie matki po raz pierwszy, u których płód pojedynczy znajduje się w pozycji szczytowej, podczas samoistnego rozpoczęcia porodu w terminie, będą przestrzegać wytycznych dotyczących postępu porodu, do których grupa jest losowo przydzielana.

Wszyscy kwalifikujący się uczestnicy otrzymają pisemną informację o badaniu, gdy zostaną wezwani na rutynową kontrolę ultrasonograficzną, podczas rutynowej kontroli ultrasonograficznej lub na oddziale porodowym. Zostaną poproszone o podpisanie świadomej zgody na włączenie jej danych do analiz oraz o wypełnienie ankiety on-line dotyczącej jej doświadczeń związanych z porodem.

Ocena bezpieczeństwa: Wszystkie kobiety w obu ramionach będą objęte opieką i monitorowaniem zgodnie z procedurami obowiązującymi na każdym oddziale opieki porodowej. Niezbędne interwencje ze względu na potrzeby matki lub płodu będą przeprowadzane niezależnie od przydzielonych wytycznych dotyczących postępu porodu.

Web-Case Report Form: Ze względu na różne systemy elektronicznej dokumentacji medycznej i dodatkową dokumentację odręczną, internetowy formularz opisu przypadku (web-CRF) jest opracowywany przez Jednostkę Stosowanych Badań Klinicznych na Wydziale Lekarskim Norweskiego Uniwersytet Nauki i Technologii, NTNU. Web-CRF można przenieść do narzędzi analitycznych; STATA i SPSS. Lokalni koordynatorzy dopilnują, aby dane wymagane protokołem zostały wprowadzone do web-CRF w postaci pozbawionej elementów umożliwiających identyfikację. Lokalni koordynatorzy są również odpowiedzialni za zapewnienie, że dane wprowadzane do web-CRF są kompletne, dokładne i wprowadzane w odpowiednim czasie. Podpisy lokalnych koordynatorów poświadczą dokładność danych w każdym web-CRF.

Kolejne oceny będą rejestrowane w dzienniku elektronicznym przez cały czas trwania porodu, oceny zapisane na drukowanej wersji partogramu będą przesyłane do internetowego CRF na każdym oddziale opieki porodowej. Oceny, które należy odnotować w trakcie porodu, obejmują np. stan szyjki macicy przy przyjęciu (w centymetrach), wyniki regularnych badań pochwy, stosowanie oksytocyny, uśmierzanie bólu i dodatkowe interwencje.

Kierownik próby zapewni bezpieczne przechowywanie identyfikatora uczestnika i listy kodów. Akta uczestników będą przechowywane przez maksymalny okres dozwolony przez każdą jednostkę opieki porodowej. Dokumentacja próbna (web-CRF, Site File itp.) zostanie zachowana i przechowywana podczas próby i przez 10 lat po jej zamknięciu. Wszystkie informacje dotyczące badania będą przechowywane w bezpiecznym miejscu niedostępnym dla osób nieupoważnionych.

Procedura delegowania badaczy: Kierownik badania jest odpowiedzialny za tworzenie i aktualizowanie „delegowania zadań” wymieniającego wszystkich zaangażowanych współpracowników i ich rolę w projekcie. Badacze główni dopilnują, aby personel został odpowiednio przeszkolony w zakresie badania, a wszelkie nowe informacje istotne dla przeprowadzenia tego badania zostały przekazane zaangażowanemu personelowi.

Wszystkie znaczące odstępstwa od protokołu zostaną odnotowane i zgłoszone w raporcie z badania klinicznego (CSR).

Jeśli konieczna jest zmiana protokołu badania, poprawka i/lub nowa wersja protokołu badania (Protokół Poprawiony) musi zostać zgłoszona i zatwierdzona przez Właściwy Organ i Komisję Etyki zgodnie z przepisami unijnymi i krajowymi.

Audyty i inspekcje: Upoważnieni przedstawiciele właściwego organu i Komisji ds. Etyki mogą odwiedzać ośrodki w celu przeprowadzania kontroli, w tym weryfikacji danych źródłowych. Celem inspekcji jest systematyczne i niezależne sprawdzanie wszystkich działań i dokumentów związanych z badaniem w celu ustalenia, czy te działania zostały przeprowadzone, a dane zostały zarejestrowane, przeanalizowane i dokładnie zgłoszone zgodnie z protokołem, Dobrą Praktyką Kliniczną i wszelkimi obowiązującymi wymogami regulacyjnymi . Kierownicy badań zapewnią inspektorom i audytorom dostęp do danych/dokumentów źródłowych.

Polityka dotycząca publikacji: Wszyscy pracownicy, którzy znacząco przyczynili się do planowania i przeprowadzania badania zgodnie z konwencją z Vancouver z 1988 r., mogą zostać umieszczeni na liście

Wymogi etyczne i regulacyjne: Badanie zostanie przeprowadzone zgodnie z zasadami etycznymi, które wywodzą się z Deklaracji Helsińskiej i są zgodne z Dobrą Praktyką Kliniczną oraz obowiązującymi wymogami regulacyjnymi. Rejestracja danych uczestnika zostanie przeprowadzona zgodnie z krajowymi przepisami dotyczącymi danych osobowych. Protokół, w tym informacje dla pacjenta i formularz świadomej zgody, który ma być stosowany, został zatwierdzony przez komisję etyczną w Norwegii: 2013/1862/REK sør-øst. Główny badacz jest odpowiedzialny za informowanie komisji etycznej o wszelkich poważnych i nieoczekiwanych zdarzeniach niepożądanych i/lub istotnych zmianach w protokole zgodnie z wymogami krajowymi.

Protokół musi zostać zatwierdzony przez kierownictwo oddziałów porodowych przed rozpoczęciem badania. Protokół zostanie również zarejestrowany na stronie www.clinicaltrials.gov przed rejestracją uczestników.