A Labor Progression Study, egy klaszteres randomizált próba a munkaerő előrehaladásával az első anyák számára (LAPS)

1. Bevezetés A sürgősségi császármetszések növekvő aránya a fejlett országokban nagy aggodalomra ad okot, mivel az anyára és a csecsemőre nézve káros következményekkel jár. Norvégiában 5,7%-ról 9,2%-ra nőtt az első alkalommal végzett császármetszések aránya azoknál az anyáknál, akiknél egyedülálló magzat vertexpozícióban van, és spontán megindult a szülés. A sürgősségi császármetszések leggyakoribb indikációja a vajúdási dystocia, még akkor is, ha nincs konszenzus a diagnózis kritériumaiban.

   A vajúdási dystociát a vajúdás kórosan lassú előrehaladása jellemzi, és a szülésgondozás egyik leggyakoribb kihívása, különösen az elsőszülött anyáknál. Ha a szülés előrehaladását a jelenlegi irányelvek szerint elhúzódónak ítélik, a szülési dystociát amniotómiával, majd oxitocin infúzióval kezelik a méhösszehúzódások fokozása érdekében. Az oxitocin egy erős gyógyszer, és az Egyesült Államokban a Biztonságos Gyógyszergyakorlatok Intézete a 12 olyan gyógyszer egyike közé sorolta, amelyek "fokozott ártalmak kockázatát hordozzák".

   Norvégiában a szülés várható progressziójára vonatkozó irányelvek a nyaki tágulás Friedman-görbéjének módosításán alapulnak, amely egy 1953-ban kidolgozott lineáris szülés előrehaladási görbe. Zhang kortárs kutatásai azt mutatják, hogy a méhnyak tágulása lényegesen lassabb lehet a korábban vártnál, különösen a szülés korai szakaszában.

   Hipotézis: A Zhang által bemutatott, a szülés progressziójára vonatkozó irányelv betartásával az első anyáknál a sürgősségi császármetszések aránya csökkenni fog, összehasonlítva a módosított Friedman-görbén alapuló szülés előrehaladására vonatkozó iránymutatások betartásával, anélkül, hogy veszélyeztetné az anyai és újszülöttkori eredményeket.

2. A tudás háttere és állapota A munkafolyamat hagyományosan két szakaszra oszlik; az első és a második szakasz. Az első szakasz két szakaszra oszlik; a látens és az aktív fázis, a látens fázist a szülés kezdetétől a méhnyak négy centiméteres kitágulásáig határozzák meg, tíz percenként 3-4 fájdalmas összehúzódással. Az aktív fázist négy centiméteres méhnyak-tágulástól a teljes tágulásig határozzák meg. A második szakasz két fázisra oszlik; a lassítási szakasz, amikor a baba feje a medencefenék felé lassul, és a kilökődési szakasz, amikor az anya aktívan kitolta a babát.

   A vajúdás előrehaladásának megjelenítéséhez hagyományosan a méhnyak tágulatának állapotát mérik és rögzítik a szülés során egy grafikus görbén, amelyet gyakran partogramnak neveznek. A partogram nemzetközileg széles körben elterjedt, és lehetővé teszi, hogy a szülésznők és az orvosok nyomon kövessék a szülés előrehaladását, és a szülési dystocia kritériumaival együtt elvégezzék a szükséges beavatkozásokat.

   1954-ben Dr. Friedman bemutatta az első progressziós görbét, amely 100 elsőszülő anya vizsgálatán alapult. A Friedman-görbét közel 60 éve széles körben alkalmazzák és alkalmazzák a gyakorlatban nemzetközi szinten. 2002-ben Dr. Zhang egy új munkaerő-görbét mutatott be 1329 alacsony kockázatú nő munkaerő-adatai alapján. Zhang megállapításait 2010-ben 26 838 nőből álló nagy csoport erősítette meg.

   Zhang vajúdási görbéje jelentősen eltér a Friedman-görbétől abban, hogy a méhnyak lényegesen lassabban tágul, különösen a hat centiméteres tágulás elérése előtt, és a Friedman-görbében szereplő görbe kilenc és tíz centiméter közötti kifejezett elhajlása sem található meg Zhang-görbében. Ezek az eredmények azt sugallhatják, hogy a szülési dystocia diagnosztikai kritériumai túl szigorúak Friedman görbéjét követve a kortárs születésgondozásban.

   Zhang görbéje és a kortárs kutatási eredmények alapján új irányvonalat dolgoztak ki a normális születési progresszióra vonatkozóan. Az új irányelv abban különbözik a meglévőktől, hogy nem számít lineáris progresszióra, és a progressziót normálisnak határozza meg, ha a nyaki tágulás sebessége a Zhang-féle anyag időtartamának 95 százalékán belül van. Aktív vajúdásról akkor beszélünk, ha a méhnyak tágulása 4 centiméter vagy több a baba születéséig. Ebben a dinamikus vajúdási görbében a szülési dystocia akkor van meghatározva, ha a 4-5 cm-es idő meghaladja a hat órát 30 percet, ha az 5-6 cm-es idő meghaladja a három órát és 15 percet, ha a 6-7 cm-es idő meghaladja a két órát és a 15 percet. perc, ha a 7-8 cm-es idő meghaladja az egy órát 30 percet, ha a 8-9 cm-es idő meghaladja az egy óra 30 percet vagy ha a 9-10 cm-es idő meghaladja az egy órát 45 percet.

   A szülés előrehaladásával kapcsolatos új ismeretek és kompetenciák olyan új iránymutatást eredményezhetnek, amely lehetővé teszi az alacsony kockázatú szülést, szükségtelen beavatkozások nélkül, ami mind egészségügyi, mind gazdasági szempontból előnyös lesz a lakosság számára.

3. Tervezés és megvalósítás Annak értékelésére, hogy hipotézisünk igaz-e, klaszteres randomizált vizsgálatot végzünk. A cél az, hogy a szülést ellátó egységeket véletlenszerű besorolással vonják be, hogy az aktív vajúdás során betartsák valamelyik irányelvet; F (normál gondozás Friedman irányelvei szerint) vagy Z; (Kísérleti ellátás Zhang iránymutatása szerint) F = Útmutató a következő várható szülés előrehaladásával: ha a méhnyak 4 óra elteltével értékelve óránként legalább 1 centiméterrel tágul. A vajúdási dystociát akkor diagnosztizálják, ha a progresszió a szülés első szakaszának aktív szakaszában ennél lassabban halad. A szülés második szakaszában a szülés dystociáját akkor diagnosztizálják, ha két óránál tovább, epidurális nőknél három óránál tovább tart, vagy ha a kilökődési szakasz 60 percnél tovább tart. Ez az iránymutatás a vajúdás Friedman várható előrehaladásának értelmezésén alapul.

Z = Útmutató, amely figyelembe veszi a méhnyak tágulását a felvételkor, és ennek alapján számítja ki a várható progressziót a szülés első szakaszának aktív szakaszában. A vajúdás második szakaszában a szülés dystociáját akkor diagnosztizálják, ha két óra 45 percnél tovább tart, epidurális nőknél három óra 30 percnél hosszabb ideig tart, vagy ha a kilökődési szakasz 60 percnél tovább tart. Ez az iránymutatás Zhang szülés előrehaladási görbéjén alapul.

Tizennégy klaszter kerül bele. A klaszter véletlenszerűsítésének megválasztása a szennyeződés kockázatának köszönhető, ha egyéni szinten randomizálják. A kezelés kiosztásával kapcsolatban meghatározandó kulcselemek a következők: Az allokációs szekvencia generálásának módja számítógéppel generált, az allokációs arány 1, és a véletlenszerű besorolás típusa korlátozott, valamint a "szülési gondozói egység mérete" és "előzetes" tényezők. Az első alkalommal végzett császármetszések arányát a csúcspozícióban, spontán vajúdásban lévő, egyedülálló magzattal rendelkező anyák esetében fogják használni a rétegződéshez.

A véletlen besorolási folyamat egy központi számítógéppel támogatott programon keresztül történik. A kísérletet a CONSORT klaszter randomizált kísérletek tervezésére és végrehajtására vonatkozó nyilatkozata szerint hajtják végre.

Minden klaszter megkapja a vizsgálati jegyzőkönyv tömör kiadását, és aláírja az együttműködési megállapodást.

Minden klaszternek biztosítania kell egy dedikált személyt (helyi koordinátort), aki felelős a próbaért a felvételi időszak alatt. A helyi koordinátor felelős a résztvevők toborzásáért és bevonásáért, a bejegyzések nyomon követéséért egy webes esetjelentési űrlapon (web-CRF), az egyes résztvevők nyilvántartásának ellenőrzéséért, és felelős a próba végrehajtásáért.

Minden egyes klaszternek meg kell felelnie a következő kritériumoknak: Születési gondozói egységek, amelyek hajlandóak betartani az irányelveket a próbaidőszakban, és úgy vélik, hogy mind logisztikai, mind gyakorlati kapacitással rendelkeznek. Az ésszerű befogadási időszak biztosítása érdekében a szülészeti osztályok méretének több mint 500 szülésnek kell lennie évente.

Statisztikai módszerek és adatelemzés: A mintanagyság meghatározása a legkevesebb eredménnyel járó teljesítményszámításon alapul; sürgősségi császármetszés, ami a vizsgált populáció 9,2%-a (p1). Továbbá arra számítunk, hogy a sürgősségi császármetszés aránya 6,7% lesz (p2), ami 25%-os csökkenést jelent az új irányelv alkalmazásakor. A választott 0,05-ös szignifikanciaszint mellett 80%-os hatvány és p1=9,2% és p2=6,9% esetén legalább 14 klasztert és 6582 egyedet kell bevonnunk. Mivel egy új irányelvet tesztelünk, a gondozók elvakítása nem lehetséges. A statisztikus az elemzés kontrolljaként olyan elemzéseket végez, amelyek nem ismerik a résztvevő csoportokhoz való tartozását.

Elemzés: A randomizált csoportok közötti különbséget kockázati aránnyal (RR) és 95%-os konfidenciaintervallumtal (95% CI) mutatjuk be. A dichotóm hatékonysági változók esetében az adatok klaszterstruktúráját figyelembe vevő szignifikancia-tesztet alkalmazunk. Folyamatos adatok esetén független mintás t-próbát használunk. A statisztikai elemzés a STATA 10.1-es StataCorp, Texas, //845 USA és SPSS 18-as verziójával történik. Az elemzéseket a kezelési szándék elve szerint végezzük.

Megvalósítás Minden olyan első anya, akinek egyedülálló magzata van csúcspozícióban, spontán vajúdáskor, be kell tartania a szülés progressziójának irányelvét, amelyhez a klasztert véletlenszerűen besorolták.

Minden jogosult résztvevő írásos tájékoztatást kap a vizsgálatról, ha rutin ultrahangos kontrollra hívják, a rutin ultrahangos kontrollon vagy a vajúdó osztályon. Felkérik őket, hogy írjanak alá egy tájékozott beleegyező nyilatkozatot, amely lehetővé teszi, hogy adatai szerepeljenek az elemzésekben, és válaszoljanak egy on-line kérdőívre a szülési tapasztalatairól.

Biztonsági értékelés: Minden nőt mindkét karban gondozni és megfigyelni az egyes szülési osztályokon alkalmazott eljárásoknak megfelelően. Az anya vagy a magzat szükségletei miatt szükséges beavatkozásokat a szülés előrehaladására vonatkozó iránymutatástól függetlenül elvégzik.

Webes esetbejelentő űrlap: Az elektronikus orvosi feljegyzések különböző rendszerei és a további kézzel írt feljegyzések miatt a norvég Orvostudományi Kar Alkalmazott Klinikai Kutatási Egysége egy web alapú esetjelentési űrlapot (web-CRF) készít. Tudományos és Műszaki Egyetem, NTNU. A web-CRF átvihető az analitikai eszközökbe; STATA és SPSS. A helyi koordinátorok gondoskodnak arról, hogy a protokoll által igényelt adatok azonosítás nélkül kerüljenek be a web-CRF-be. A helyi koordinátorok felelősek azért is, hogy a web-CRF-be bevitt adatok teljesek, pontosak legyenek, és hogy a bevitel időben megtörténjen. A helyi koordinátorok aláírása tanúsítja az egyes web-CRF-eken szereplő adatok pontosságát.

Az egymást követő értékeléseket a vajúdás során az elektronikus naplóban rögzítik, a partogram nyomtatott változatán rögzített értékeléseket minden szülészeti osztályon továbbítják a web-CRF-hez. A vajúdás során rögzítendő értékelések pl.: méhnyak állapota a felvételkor (centiméterben), a rendszeres hüvelykutatás eredményei, oxitocin alkalmazása, fájdalomcsillapítás és további beavatkozások.

A vizsgálatvezető gondoskodik a résztvevői azonosító és a kódlista biztonságos megőrzéséről. A résztvevők iratait az egyes szülészeti osztályok által megengedett maximális ideig meg kell őrizni. A próbadokumentációt (web-CRF, Site File stb.) meg kell őrizni és meg kell őrizni a próba alatt és a próba lezárását követően 10 évig. A vizsgálattal kapcsolatos minden információt biztonságos helyen tárolunk, amelyhez illetéktelen személyek nem férhetnek hozzá.

A vizsgáló delegálási eljárása: A vizsgálatvezető felelős egy „feladatok delegálásának” elkészítéséért és frissítéséért, amely felsorolja az összes érintett munkatársat és szerepüket a projektben. Az elvi vizsgálatot végzők gondoskodnak arról, hogy a személyzet megfelelő képzésben részesüljön a vizsgálat szempontjából, és hogy minden, a vizsgálat elvégzése szempontjából lényeges új információt továbbítsanak az érintett személyzetnek.

Minden jelentős eltérést a protokolltól rögzítenek és jelentenek a klinikai vizsgálati jelentésben (CSR).

Amennyiben a vizsgálati protokoll módosítása szükséges, a módosítást és/vagy a vizsgálati protokoll új változatát (Módosított Protokoll) be kell jelenteni az Illetékes Hatóságnak és az Etikai Bizottságoknak, és az EU-s és nemzeti előírásoknak megfelelően jóváhagyni.

Audit és ellenőrzések: Az illetékes hatóság és az etikai bizottság felhatalmazott képviselői felkereshetik a központokat ellenőrzések elvégzésére, beleértve a forrásadatok ellenőrzését. Az ellenőrzés célja az összes vizsgálattal kapcsolatos tevékenység és dokumentum szisztematikus és független vizsgálata annak megállapítása érdekében, hogy ezeket a tevékenységeket elvégezték-e, és az adatokat rögzítették-e, elemezték-e és pontosan jelentették-e a protokollnak, a helyes klinikai gyakorlatnak és a vonatkozó szabályozási követelményeknek megfelelően. . A vezető vizsgálók biztosítják, hogy az ellenőrök és auditorok hozzáférést kapjanak a forrásadatokhoz/dokumentumokhoz.

Közzétételi szabályzat: Minden olyan személy felkerülhet a listára, aki az 1988-as Vancouveri Egyezmény szerint jelentősen hozzájárult a tanulmány megtervezéséhez és végrehajtásához.

Etikai és szabályozási követelmények: A vizsgálatot a Helsinki Nyilatkozatból eredő etikai elvek szerint kell lefolytatni, és összhangban állnak a Helyes Klinikai Gyakorlattal és a vonatkozó szabályozási követelményekkel. A résztvevő adatainak regisztrációja a személyes adatokra vonatkozó nemzeti törvények szerint történik. A protokollt, beleértve a betegtájékoztatót és a tájékoztatáson alapuló beleegyezési űrlapot is, a norvég etikai bizottság hagyta jóvá: 2013/1862/REK sør-øst. A vizsgálatvezető felelős azért, hogy a nemzeti követelményeknek megfelelően tájékoztassa az etikai bizottságot minden súlyos és váratlan nemkívánatos eseményről és/vagy a protokoll jelentős módosításáról.

A jegyzőkönyvet a vizsgálat megkezdése előtt jóvá kell hagynia a szülészeti osztályok vezetésével. A protokollt a www.clinicaltrials.gov oldalon is regisztrálják a résztvevők beiratkozása előtt.