분만 진행 연구, 초산모의 분만 진행에 대한 군집 무작위 시험 (LAPS)

1. 소개 선진국에서 응급 제왕절개 비율이 증가하는 것은 산모와 아기에게 불리한 결과와 관련이 있기 때문에 매우 우려됩니다. 노르웨이에서는 단태아가 정상 위치에 있고 만삭에 자발적으로 시작된 산모의 제왕절개 비율이 5.7%에서 9.2%로 증가했습니다. 응급 제왕절개의 가장 일반적인 적응증은 진단 기준에 대한 합의가 없더라도 난산분만입니다.

   분만 난산은 비정상적으로 느린 분만 진행을 특징으로 하며 특히 초산모에서 출산 관리의 가장 일반적인 문제 중 하나입니다. 현재 지침에 따라 분만 진행이 연장된 것으로 평가되면 분만 난산은 자궁 수축을 증가시키기 위해 양막 절개 후 옥시토신 주입으로 치료됩니다. 옥시토신은 강력한 약물이며 미국의 안전 약물 관리 연구소(Institute for Safe Medication Practices in the USA)에서 "해를 입힐 위험이 높은" 12가지 약물 중 하나로 분류됩니다.

   노르웨이에서 예상되는 분만 진행에 대한 지침은 1953년에 개발된 선형 분만 진행 곡선인 Friedman의 자궁경부 확장 곡선의 수정을 기반으로 합니다. Zhang의 현대 연구에 따르면 자궁경부의 확장은 특히 분만 초기 단계에서 이전에 예상했던 것보다 상당히 느릴 수 있습니다.

   가설: Zhang이 제시한 분만 진행 지침을 준수하면 산모와 신생아의 결과를 위태롭게 하지 않으면서 수정된 Friedman 곡선에 기반한 분만 진행 지침을 준수하는 것보다 첫 산모의 응급 제왕절개 비율이 감소할 것입니다.

2. 지식의 배경과 지위 전통적으로 노동 과정은 두 단계로 나뉩니다. 첫 번째 단계와 두 번째 단계. 첫 번째 단계는 두 단계로 나뉩니다. 잠복기와 활동기, 잠복기는 분만 시작부터 자궁경부가 4센티미터 확장되고 10분당 3-4회의 고통스러운 수축이 있을 때까지로 정의됩니다. 활성기는 자궁경부가 4센티미터 확장된 상태에서 완전히 확장될 때까지로 정의됩니다. 두 번째 단계는 두 단계로 나뉩니다. 아기의 머리가 골반 바닥 쪽으로 감속하는 감속 단계와 어머니가 적극적으로 아기를 밀어내는 퇴원 단계.

   진통의 진행을 시각화하기 위해 전통적으로 자궁경부 확장 상태를 측정하고 종종 부분도라고 하는 그래픽 곡선에 진통 전반에 걸쳐 기록합니다. 파트그램은 국제적으로 널리 사용되며 조산사와 의사가 분만 진행을 모니터링하고 분만 난산의 기준과 함께 결과적으로 필요한 개입을 수행할 수 있도록 합니다.

   1954년 Dr. Friedman은 초산모 100명을 대상으로 한 첫 번째 진행 곡선을 제시했습니다. Friedman의 곡선은 거의 60년 동안 국제적으로 널리 채택되고 실제로 적용되었습니다. 2002년 Dr. Zhang은 1329명의 저위험 여성의 노동 데이터를 기반으로 새로운 노동 곡선을 제시했습니다. Zhang의 연구 결과는 2010년에 26,838명의 여성으로 구성된 대규모 코호트에서 확인되었습니다.

   Zhang의 진통 곡선은 특히 6cm 확장에 도달하기 전에 자궁경부가 상당히 느리게 확장된다는 점에서 Friedman 곡선과 현저하게 다르며 Zhang의 곡선에서 발견되는 Friedman 곡선의 9~10cm 사이 곡선의 뚜렷한 편향도 없습니다. 이러한 결과는 분만 난산의 진단 기준이 현대 산모의 프리드먼 곡선에 따라 너무 엄격하다는 것을 시사할 수 있습니다.

   Zhang의 곡선과 현대 연구 결과에 따라 정상적인 출생 진행을 위한 새로운 지침이 개발되었습니다. 새로운 가이드라인은 선형 진행을 기대하지 않고 Zhang의 자료에서 자궁경부 확장 속도가 지속 시간의 95 백분위수 이내이면 진행을 정상으로 정의한다는 점에서 기존 가이드라인과 다릅니다. 아기가 태어날 때까지 자궁경부가 4cm 이상 열리면 능동진통으로 정의한다. 이 동적 진통 곡선에서 4~5cm의 시간이 6시간 30분을 초과하는 경우, 5~6cm의 시간이 3시간 15분을 초과하는 경우, 6~7cm의 시간이 2시간 15분을 초과하는 경우 진통 난산으로 정의됩니다. 7~8cm의 시간이 1시간 30분을 초과하는 경우, 8~9cm의 시간이 1시간 30분을 초과하는 경우 또는 9~10cm의 시간이 1시간 45분을 초과하는 경우 분.

   분만 진행에 대한 새로운 지식과 능력은 인구에게 의학적으로나 경제적으로 도움이 되는 불필요한 개입 없이 저위험 분만을 진행할 수 있도록 하는 새로운 지침으로 이어질 수 있습니다.

3. 설계 및 구현 우리의 가설이 사실인지 평가하기 위해 클러스터 무작위 시험이 수행됩니다. 목표는 활동적인 분만에서 두 가지 지침 중 하나를 준수하도록 무작위로 분만실을 포함하는 것입니다. F(Friedman의 지침에 따른 표준 치료) 또는 Z; (Zhang의 가이드라인에 따른 실험적 관리) F = 다음 예상 진통 진행에 대한 가이드라인: 자궁경부가 4시간 후 평가된 시간당 최소 1cm 확장되는 경우. 진통의 첫 번째 단계의 활성 단계에서 진행이 이 정의보다 느리게 진행되는 경우 진통 난산으로 진단됩니다. 분만 2기의 분만 난산은 2시간 이상 지속되거나 경막외 마취가 있는 여성의 경우 3시간 이상 지속되거나 배출 단계가 60분 이상 지속되는 경우 진단됩니다. 이 지침은 Friedman의 예상 노동 진행에 대한 해석을 기반으로 합니다.

Z = 입원 시 자궁경부의 확장을 고려하고 이 결과를 기반으로 분만 첫 단계의 활성 단계에서 예상되는 진행을 계산하는 지침. 분만 2기의 분만 난산은 경막외 마취가 있는 여성의 경우 2시간 45분, 3시간 30분 이상 지속되거나 배출 단계가 60분 이상 지속되는 경우 진단됩니다. 이 지침은 Zhang의 노동 진행 곡선을 기반으로 합니다.

14개의 클러스터가 포함됩니다. 클러스터 무작위화의 선택은 개별 수준에서 무작위화될 경우 오염 위험 때문입니다. 치료 할당과 관련하여 지정해야 할 핵심 요소는 다음과 같습니다. 할당 순서를 생성하는 방법은 컴퓨터에서 생성되고, 할당 비율은 1과 동일하며, 무작위화 유형이 제한되고 "출산 시설의 크기" 및 "사전" 요인이 제한됩니다. 만삭에 자발적인 진통이 시작되는 정점 위치에 단태 태아가 있는 초산모의 제왕절개 비율"이 계층화에 사용됩니다.

무작위화 과정은 중앙 컴퓨터 지원 프로그램을 통해 수행됩니다. 시험은 클러스터 무작위 시험의 계획 및 구현을 위한 CONSORT 성명서에 따라 수행됩니다.

모든 클러스터는 시험 프로토콜의 간결한 버전을 받고 협력 계약에 서명합니다.

각 클러스터는 또한 포함 기간 동안 시험을 담당하는 한 명의 전담 직원(지역 조정자)을 제공해야 합니다. 현지 코디네이터는 참가자 모집 및 포함, 웹 사례 보고서 양식(web-CRF)의 항목 모니터링, 각 참가자의 기록 관리 및 시험 실행을 담당합니다.

포함된 각 클러스터에 대해 다음 기준을 모두 충족해야 합니다. 시험 기간 동안 지침을 기꺼이 준수하고 물류 및 실제 모두에 참여할 수 있는 능력이 있다고 생각하는 산부인과. 분만실의 규모는 합리적인 포함 기간을 확보하기 위해 연간 500회 이상의 출산이어야 합니다.

통계적 방법 및 데이터 분석: 표본 크기의 결정은 가장 적게 발생하는 결과에 대한 검정력 계산을 기반으로 합니다. 연구 모집단(p1)에서 9.2%인 응급 제왕절개. 또한, 새로운 지침을 사용할 경우 응급 제왕절개율은 6.7%(p2)로 25% 감소할 것으로 예상됩니다. 0.05의 선택된 유의 수준, 80%의 검정력 및 p1=9.2% 및 p2=6.9%를 사용하여 최소 14개의 클러스터와 6582명의 개인을 포함해야 합니다. 새로운 지침을 테스트 중이므로 간병인의 눈가림은 불가능합니다. 통계학자는 분석의 통제로서 그룹에 대한 참가자의 제휴에 눈이 먼 분석을 수행합니다.

분석: 무작위 그룹 간의 차이는 위험 비율(RR)과 95% 신뢰 구간(95% CI)으로 표시됩니다. 이분법적 효능 변수의 경우 데이터의 클러스터 구조를 고려한 유의성 테스트가 사용됩니다. 연속 데이터의 경우 독립 샘플 t-테스트가 사용됩니다. 통계 분석은 STATA 버전 10.1 StataCorp, Texas, //845 USA 및 SPSS 버전 18을 사용하여 수행됩니다. 분석은 치료 의도 원칙에 따라 수행됩니다.

실행 정점 위치에 있는 단일 태아를 가진 모든 초산 산모는 만삭에 자발적인 진통이 시작될 때 클러스터가 무작위로 지정된 진통 진행 지침을 준수합니다.

자격이 있는 모든 참가자는 일상적인 초음파 컨트롤, 일상적인 초음파 컨트롤 또는 분만 병동에서 정기적인 초음파 컨트롤이 요청될 때 시험에 대한 서면 정보를 받게 됩니다. 그들은 그녀의 데이터가 분석에 포함되는 것을 허용하는 정보에 입각한 동의서에 서명하고 그녀의 출산 경험에 대한 온라인 설문지에 답하도록 요청받을 것입니다.

안전성 평가: 양쪽 팔에 있는 모든 여성은 각 분만실의 절차에 따라 돌보고 모니터링됩니다. 산모 또는 태아의 필요로 인해 필요한 개입은 분만 진행에 대해 할당된 지침과 관계없이 수행됩니다.

웹 사례 보고서 양식: 전자 의료 기록에 대한 다양한 시스템과 추가 수기 기록으로 인해 웹 기반 사례 보고서 양식(web-CRF)은 노르웨이 의학부의 응용 임상 연구 부서에서 설계하고 있습니다. 과학 기술 대학, NTNU. web-CRF는 분석 도구로 이전할 수 있습니다. STATA 및 SPSS. 현지 코디네이터는 프로토콜에서 요구하는 데이터가 web-CRF에 익명으로 입력되도록 합니다. 현지 코디네이터는 또한 web-CRF에 입력된 데이터가 완전하고 정확하며 적시에 입력이 수행되도록 할 책임이 있습니다. 현지 코디네이터의 서명은 각 web-CRF의 데이터 정확성을 증명합니다.

연속적으로 평가는 분만 기간 동안 전자 저널에 기록되며, 파트그램의 인쇄 버전에 기록된 평가는 각 산부인과에서 웹 CRF로 전송됩니다. 진통 전반에 걸쳐 기록할 평가는 예를 들어 입원 시 자궁경부 상태(센티미터), 정기적인 질 탐색 결과, 옥시토신 사용, 통증 완화 및 추가 개입입니다.

시험 관리자는 참가자 ID와 코드 목록을 안전하게 보관하도록 조치해야 합니다. 참가자 파일은 각 산부인과에서 허용하는 최대 기간 동안 보관해야 합니다. 시험 문서(web-CRF, 사이트 파일 등)는 시험 기간 동안 및 시험 종료 후 10년간 보관 및 보관됩니다. 시험에 관한 모든 정보는 권한이 없는 사람이 접근할 수 없는 안전한 장소에 저장됩니다.

조사자 위임 절차: 시험 관리자는 관련된 모든 동료와 프로젝트에서 그들의 역할을 나열하는 "작업 위임"을 만들고 업데이트할 책임이 있습니다. 주 조사관은 연구와 관련된 적절한 교육이 직원에게 제공되고 이 시험의 수행과 관련된 모든 새로운 정보가 관련 직원에게 전달되도록 합니다.

모든 중요한 프로토콜 편차는 임상 연구 보고서(CSR)에 기록 및 보고됩니다.

연구 계획서 수정이 필요한 경우, 수정안 및/또는 시험 계획서의 새 버전(수정된 계획서)은 EU 및 국가 규정에 따라 관할 기관 및 윤리 위원회에 통보되고 승인되어야 합니다.

감사 및 검사: 관할 기관 및 윤리 위원회의 공인 대표가 센터를 방문하여 소스 데이터 확인을 포함한 검사를 수행할 수 있습니다. 검사의 목적은 모든 연구 관련 활동 및 문서를 체계적이고 독립적으로 검사하여 이러한 활동이 프로토콜, Good Clinical Practice 및 적용 가능한 규제 요건에 따라 수행되고 데이터가 기록, 분석 및 정확하게 보고되었는지 여부를 결정하는 것입니다. . 수석 조사관은 검사관과 감사관이 소스 데이터/문서에 액세스할 수 있도록 합니다.

출판 정책: 1988년 밴쿠버 컨벤션에 따라 연구의 계획 및 수행에 크게 기여한 모든 직원이 목록에 포함될 수 있습니다.

윤리 및 규제 요구 사항: 임상시험은 헬싱키 선언에 기원을 두고 Good Clinical Practice 및 해당 규제 요구 사항과 일치하는 윤리 원칙에 따라 수행됩니다. 참가자의 데이터 등록은 국가 개인 데이터 법률에 따라 수행됩니다. 사용할 환자 정보 및 사전 동의 양식을 포함한 프로토콜은 노르웨이 윤리 위원회(2013/1862/REK sør-øst)의 승인을 받았습니다. 시험 책임자는 국가 요건에 따라 심각하고 예상치 못한 부작용 및/또는 프로토콜의 주요 수정 사항을 윤리 위원회에 알릴 책임이 있습니다.

프로토콜은 실험 시작 전에 산부인과 관리부의 승인을 받아야 합니다. 프로토콜은 www.clinicaltrials.gov에도 등록됩니다. 참가자 등록 전.