Labor Progression Study, en randomisert klyngeforsøk på arbeidsprogresjon for førstegangsmødre (LAPS)

1. Innledning Den økende frekvensen av akutte keisersnitt i utviklede land er av stor bekymring siden det er assosiert med ugunstige utfall for mor og spedbarn. Andelen av keisersnitt for førstegangsfødende med enslig foster i toppunktstilling og spontant innsettende fødsel ved termin har økt fra 5,7 % til 9,2 % i Norge. Den vanligste indikasjonen for akutte keisersnitt er Arbeidsdystoki, selv om det ikke er konsensus om kriterier for diagnosen.

   Arbeidsdystoki er preget av unormalt langsom fremgang i fødselen og er blant de vanligste utfordringene ved fødselshjelp, spesielt hos førstegangsfødende. Når fødselsprogresjonen vurderes å være forlenget i henhold til gjeldende retningslinjer, behandles arbeidsdystoki med amniotomi etterfulgt av oksytocininfusjon for å forsterke uteruskontraksjoner. Oxytocin er et potent medikament og klassifisert av Institute for Safe Medication Practices i USA som en av 12 medisiner som "bærer økt risiko for skade".

   I Norge er retningslinjene for forventet progresjon av fødsel basert på modifikasjoner av Friedmans kurve for cervikal dilatasjon, en lineær fødselsprogresjonskurve utviklet i 1953. Moderne forskning av Zhang viser at utvidelsen av livmorhalsen kan være betydelig langsommere enn tidligere forventet, spesielt i et tidlig stadium av fødselen.

   Hypotese: Ved å følge retningslinjen for fødselsprogresjon presentert av Zhang, vil frekvensen av akutte keisersnitt hos førstegangsmødre reduseres sammenlignet med å følge retningslinjen for fødselsprogresjon basert på en modifisert Friedmans kurve, uten å sette mors- og neonatale utfall i fare.

2. Bakgrunn og kunnskapsstatus Tradisjonelt er arbeidsprosessen delt i to stadier; det første trinnet og det andre trinnet. Det første trinnet er delt i to faser; den latente fasen og den aktive fasen, den latente fasen defineres fra fødselsstart til livmorhalsen utvides fire centimeter med 3-4 smertefulle sammentrekninger per ti minutter. Den aktive fasen defineres fra en livmorhalsutvidelse på fire centimeter til den er fullstendig utvidet. Det andre trinnet er delt i to faser; retardasjonsfasen hvor babyens hode bremser mot bekkenbunnen og utdrivingsfasen hvor mor aktivt skyver barnet ut.

   For å visualisere utviklingen av fødselen, blir statusen til livmorhalsdilatasjonen tradisjonelt målt og registrert gjennom hele fødselen på en grafisk kurve ofte kalt et partogram. Partogrammet er mye brukt internasjonalt og legger til rette for at jordmødre og leger kan følge fødselsprogresjon, og sammen med kriterier for arbeidsdystoki følgelig gjennomføre nødvendige intervensjoner.

   I 1954 presenterte Dr. Friedman den første progresjonskurven basert på undersøkelse av 100 førstegangsfødende. Friedmans kurve har blitt bredt adoptert og brukt i praksis internasjonalt i nesten 60 år. I 2002 presenterte Dr. Zhang en ny fødselskurve basert på fødselsdata fra 1329 kvinner med lav risiko. Zhangs funn ble bekreftet i en stor kohort på 26 838 kvinner i 2010.

   Zhangs fødselskurve skiller seg markant fra Friedmans kurve ved at livmorhalsen utvider seg betydelig saktere, spesielt før den når seks centimeters utvidelse, og heller ikke den distinkte avbøyningen av kurven mellom ni og ti centimeter i Friedmans kurve finnes i Zhangs kurve. Disse funnene kan tyde på at de diagnostiske kriteriene for arbeidsdystoki er for strenge etter Friedmans kurve i moderne fødselsomsorg.

   En ny retningslinje for normal fødselsprogresjon er utviklet i henhold til Zhangs kurve og moderne forskningsfunn. Den nye retningslinjen skiller seg fra de eksisterende ved å ikke forvente en lineær progresjon og ved å definere progresjonen til å være normal hvis hastigheten på cervikal dilatasjon er innenfor 95 persentilen av varigheten i Zhangs materiale. Aktiv fødsel er definert når livmorhalsdilatasjonen er 4 centimeter eller mer til babyen er født. I denne dynamiske fødselskurven er arbeidsdystoki definert hvis tiden fra 4 til 5 cm overstiger seks timer og 30 minutter, hvis tiden fra 5 til 6 cm overstiger tre timer og 15 minutter, hvis tiden fra 6 til 7 cm overstiger to timer og 15 minutter, hvis tiden fra 7 til 8 cm overstiger én time og 30 minutter, hvis tiden fra 8 til 9 cm overstiger én time og 30 minutter eller hvis tiden fra 9 til 10 cm overstiger én time og 45 minutter.

   Ny kunnskap og kompetanse om arbeidsprogresjon kan resultere i en ny retningslinje som lar lavrisikofødsler fortsette uten unødvendige inngrep som vil komme befolkningen både medisinsk og økonomisk til gode.

3. Design og implementering For å evaluere om hypotesen vår er sann, vil det bli gjennomført en randomisert klyngestudie. Målet er å inkludere fødselsomsorgsenheter ved å randomisere dem til å følge en av de to retningslinjene i aktiv fødsel; F (Standardpleie i henhold til Friedmans retningslinje) eller Z; (Eksperimentell pleie i henhold til Zhangs veiledning) F = Retningslinje med følgende forventet fødselsprogresjon: dersom livmorhalsen utvider seg minst 1 centimeter per time vurdert etter 4 timer. Arbeidsdystoki diagnostiseres hvis progresjonen går langsommere enn denne definisjonen gjennom den aktive fasen av det første stadiet av fødselen. Arbeidsdystoki i det andre stadiet av fødselen diagnostiseres hvis det varer lenger enn to timer, tre timer for kvinner med epidural eller hvis utdrivelsesfasen varer lenger enn 60 minutter. Denne retningslinjen er basert på en tolkning av Friedmans forventede progresjon av fødselen.

Z = Retningslinje som tar hensyn til dilatasjonen av livmorhalsen ved innleggelse og beregner forventet progresjon under den aktive fasen av første fase av fødselen basert på dette funnet. Arbeidsdystoki i det andre stadiet av fødselen diagnostiseres hvis det varer lenger enn to timer og 45 minutter, tre timer og 30 minutter for kvinner med epidural eller hvis utdrivelsesfasen varer lenger enn 60 minutter. Denne retningslinjen er basert på arbeidsprogresjonskurven av Zhang.

Fjorten klynger vil bli inkludert. Valget av cluster randomisering, skyldes risikoen for kontaminering dersom den randomiseres på individnivå. Nøkkelelementer å spesifisere angående tildeling av behandling er: Metoden for å generere tildelingssekvensen er datagenerert, tildelingsforholdet er lik én, og typen randomisering er begrenset og faktorene "størrelse på fødselsavdeling" og "tidligere" Frekvensen av keisersnitt for førstegangsfødende med et enslig foster i toppunktstilling, med spontan start av fødsel ved termin" vil bli brukt for stratifisering.

Randomiseringsprosessen vil bli utført gjennom et sentralt dataassistert program. Forsøket vil bli utført i henhold til CONSORT-erklæringen for planlegging og gjennomføring av randomiserte klyngeforsøk.

Alle klynger vil motta en kortfattet utgave av prøveprotokollen og signere samarbeidsavtalen.

Hver klynge må også ha én dedikert person (lokal koordinator) ansvarlig for utprøvingen i inkluderingsperioden. Den lokale koordinatoren er ansvarlig for rekruttering og inkludering av deltakere, overvåking av oppføringene i et web-Case Report Form (web-CRF), journalkontroll av hver deltaker og er ansvarlig for gjennomføringen av forsøket.

For hver inkluderte klynge skal alle følgende kriterier oppfylles: Fødselsenheter som er villige til å følge retningslinjene i prøveperioden og som vurderer å ha kapasitet til å delta både logistisk og praktisk. Størrelsen på fødeavdelingene bør være mer enn 500 fødsler per år for å sikre en rimelig inkluderingsperiode.

Statistiske metoder og dataanalyse: Bestemmelsen av prøvestørrelsen er basert på en potensberegning med minst forekommende utfall; akutt keisersnitt, som er 9,2 % i studiepopulasjonen (p1). Videre forventer vi at hastekeisersnittfrekvensen vil være 6,7 % (p2) som gir en reduksjon på 25 % ved bruk av den nye retningslinjen. Med et valgt signifikansnivå på 0,05, en potens på 80 % og p1=9,2 % og p2=6,9 %, vil vi måtte inkludere minst 14 klynger og 6582 individer. Ettersom vi tester ut en ny retningslinje, er det ikke mulig å blende omsorgspersoner. Statistikeren vil utføre analyser blindet for deltakerens tilhørighet til gruppene som en kontroll av analysen.

Analyse: Forskjellen mellom de randomiserte gruppene vil bli presentert med et Risk Ratio (RR) og et 95 % konfidensintervall (95 % KI). For dikotome effektvariabler vil en signifikanstest som tar hensyn til klyngestrukturen til dataene, bli brukt. For kontinuerlige data vil en uavhengig prøve t-test bli brukt. Statistisk analyse vil bli utført ved å bruke STATA versjon 10.1 StataCorp, Texas, //845 USA og SPSS versjon 18. Analysene vil bli utført etter prinsippet om intensjon å behandle.

Implementering Alle førstegangsfødende med et enslig foster i toppunktstilling, i spontant innsettende fødsel ved termin, vil følge retningslinjene for fødselsprogresjon som klyngen er randomisert til.

Alle kvalifiserte deltakere vil få skriftlig informasjon om forsøket ved innkalling til rutinemessig ultralydkontroll, ved rutineultralydkontrollen eller på fødselsavdelingen. De vil bli bedt om å signere et informert samtykke som tillater at dataene hennes blir inkludert i analysene, og å svare på et online spørreskjema om hennes fødselserfaring.

Sikkerhetsvurdering: Alle kvinner i begge armer vil bli tatt hånd om og overvåket i henhold til prosedyrene ved hver fødselsavdeling. Nødvendige inngrep på grunn av mors eller fosterets behov, vil bli gjennomført uavhengig av tildelt retningslinje for fødselsprogresjon.

Web-Case Report Form: På grunn av ulike systemer for elektronisk journal og på grunn av ytterligere håndskrevne journaler, er et nettbasert Case Report Form (web-CRF) under utforming av Enhet for anvendt klinisk forskning ved Det medisinske fakultet ved Norge. Teknisk-naturvitenskapelig universitet, NTNU. Web-CRF kan overføres til analyseverktøyene; STATA og SPSS. De lokale koordinatorene vil sørge for at dataene som kreves av protokollen legges inn deidentifisert i web-CRF. De lokale koordinatorene er også ansvarlige for å sikre at data som legges inn i web-CRF er fullstendige, nøyaktige, og at inntasting utføres i tide. Signaturen til de lokale koordinatorene vil bekrefte nøyaktigheten av dataene på hver web-CRF.

Forløpende vurderinger vil bli registrert i den elektroniske journalen gjennom hele fødselen, vurderinger registrert på den trykte versjonen av partogrammet vil bli overført til web-CRF ved hver fødselsavdeling. Vurderinger som skal registreres under fødselen er f.eks.: Livmorhalsstatus ved innleggelse (i centimeter), resultater av regelmessig vaginal utforskning, bruk av oksytocin, smertelindring og tilleggsintervensjoner.

Prøveleder skal sørge for sikker oppbevaring av deltakeridentifikasjon og kodeliste. Deltakermapper skal oppbevares i den maksimale tidsperioden som er tillatt av hver fødselsavdeling. Prøvedokumentasjonen (web-CRF, Site File etc.) skal oppbevares og oppbevares under forsøket og i 10 år etter forsøkets avslutning. All informasjon om rettssaken vil bli lagret på et trygt sted utilgjengelig for uautorisert personell.

Prosedyre for delegering av etterforsker: Prøvelederen er ansvarlig for å lage og oppdatere en "delegering av oppgaver" som viser alle involverte medarbeidere og deres rolle i prosjektet. Hovedetterforskerne vil sørge for at passende opplæring som er relevant for studien gis til personalet, og at all ny informasjon som er relevant for gjennomføringen av denne studien videresendes til de involverte ansatte.

Alle vesentlige protokollavvik vil bli registrert og rapportert i Clinical Study Report (CSR).

Dersom det er nødvendig å endre studieprotokollen, må endringen og/eller en ny versjon av prøveprotokollen (Endret protokoll) meldes til og godkjennes av den kompetente myndigheten og etikkkomiteene i henhold til EU- og nasjonalt regelverk.

Revisjon og inspeksjoner: Autoriserte representanter for en kompetent myndighet og etikkkomité kan besøke sentrene for å utføre inspeksjoner, inkludert kildedataverifisering. Formålet med en inspeksjon er å systematisk og uavhengig undersøke alle studierelaterte aktiviteter og dokumenter for å avgjøre om disse aktivitetene ble utført, og data ble registrert, analysert og nøyaktig rapportert i henhold til protokollen, god klinisk praksis og eventuelle gjeldende regulatoriske krav. . Hovedetterforskerne skal sørge for at inspektørene og revisorene får tilgang til kildedata/dokumenter.

Publikasjonspolicy: Alt personell som har bidratt betydelig med planlegging og gjennomføring av studien i henhold til Vancouver-konvensjonen 1988 kan inkluderes i listen

Etiske og regulatoriske krav: Forsøket vil bli utført i samsvar med etiske prinsipper som har sitt opphav i Helsinki-erklæringen og er i samsvar med god klinisk praksis og gjeldende regulatoriske krav. Registrering av deltakerdata vil bli utført i samsvar med nasjonale personopplysningslover. Protokollen, inkludert pasientinformasjon og informert samtykkeskjema som skal benyttes, er godkjent av etisk komité i Norge: 2013/1862/REK sør-øst. Hovedetterforskeren er ansvarlig for å informere den etiske komiteen om alle alvorlige og uventede uønskede hendelser og/eller større endringer i protokollen i henhold til nasjonale krav.

Protokollen skal godkjennes av ledelsen ved fødselsenhetene før oppstart av utprøvingen. Protokollen vil også bli registrert på www.clinicaltrials.gov før påmelding av deltakere.