The Labor Progression Study, satunnaistettu klusteritutkimus työelämän etenemisestä ensikertaisille äideille (LAPS)

1. Johdanto Hätäkeisarinleikkausten lisääntyvä määrä kehittyneissä maissa on suuri huolenaihe, koska se liittyy haitallisiin seurauksiin äidille ja lapselle. Keisarinleikkausten määrä ensimmäistä kertaa äideillä, joilla on yksittäinen sikiö kärkiasennossa ja spontaani synnytys alkaa Norjassa, on noussut 5,7 prosentista 9,2 prosenttiin. Yleisin indikaatio hätäkeisarinleikkaukseen on synnytysdystocia, vaikka diagnoosikriteereistä ei olekaan yksimielistä.

   Synnytysdystokialle on ominaista epänormaalin hidas synnytyksen eteneminen ja se on yksi yleisimmistä synnytyshoidon haasteista erityisesti ensiäideillä. Kun synnytyksen etenemisen arvioidaan olevan pitkittynyt nykyisten ohjeiden mukaan, synnytyksen dystokiaa hoidetaan amniotomialla ja sen jälkeen oksitosiini-infuusiolla kohdun supistumisen lisäämiseksi. Oksitosiini on voimakas lääke, ja USA:n Institute for Safe Medication Practices on luokitellut sen yhdeksi 12:sta lääkkeestä, jotka "kannattavat kohonnutta haittariskiä".

   Norjassa synnytyksen odotetun etenemisen suuntaviivat perustuvat Friedmanin kohdunkaulan laajenemiskäyrän modifikaatioihin, joka on vuonna 1953 kehitetty lineaarinen synnytyksen etenemiskäyrä. Zhangin nykyaikainen tutkimus osoittaa, että kohdunkaulan laajentuminen voi olla huomattavasti aiemmin odotettua hitaampaa, etenkin synnytyksen varhaisessa vaiheessa.

   Hypoteesi: Noudattamalla Zhangin esittämää ohjetta synnytyksen etenemisestä, ensiäideillä tehtyjen hätäkeisarinleikkausten määrä vähenee verrattuna muokattuun Friedmanin käyrään perustuvaan synnytyksen etenemisohjeeseen vaarantamatta äidin ja vastasyntyneen tuloksia.

2. Tiedon tausta ja asema Perinteisesti työprosessi on jaettu kahteen vaiheeseen; ensimmäinen vaihe ja toinen vaihe. Ensimmäinen vaihe on jaettu kahteen vaiheeseen; piilevä vaihe ja aktiivinen vaihe, piilevä vaihe määritellään synnytyksen alkamisesta siihen asti, kunnes kohdunkaula on laajentunut neljä senttimetriä 3-4 kivuliaalla supistuksella 10 minuutissa. Aktiivinen vaihe määritellään neljän senttimetrin kohdunkaulan laajenemisesta täysin laajentumiseen asti. Toinen vaihe on jaettu kahteen vaiheeseen; hidastusvaihe, jossa vauvan pää hidastuu kohti lantionpohjaa, ja karkotusvaihe, jossa äiti työntää vauvaa aktiivisesti ulos.

   Synnytyksen etenemisen visualisoimiseksi kohdunkaulan laajentumisen tila mitataan perinteisesti ja kirjataan koko synnytyksen ajan graafiselle käyrälle, jota usein kutsutaan partogrammiksi. Partogrammi on kansainvälisesti laajalti käytetty ja mahdollistaa sen, että kätilöt ja lääkärit voivat seurata synnytyksen etenemistä ja yhdessä synnytysdystokian kriteerien kanssa tehdä tarvittavia toimenpiteitä.

   Vuonna 1954 tohtori Friedman esitteli ensimmäisen etenemiskäyrän, joka perustui 100 ensimmäistä kertaa äidin tutkimukseen. Friedmanin käyrä on laajasti hyväksytty ja sovellettu käytännössä kansainvälisesti lähes 60 vuoden ajan. Vuonna 2002 tohtori Zhang esitteli uuden työvoimakäyrän, joka perustui 1329 matalan riskin naisen työvoimatietoihin. Zhangin löydökset vahvistettiin vuonna 2010 suuressa 26 838 naisen kohortissa.

   Zhangin synnytyskäyrä eroaa huomattavasti Friedmanin käyrästä siinä, että kohdunkaula laajenee huomattavasti hitaammin, varsinkin ennen kuin se saavuttaa kuuden senttimetrin laajentumisen, eikä myöskään Zhangin käyrästä löydy Friedmanin käyrän yhdeksän ja kymmenen senttimetrin välistä käyrän selvää taipumaa. Nämä havainnot voivat viitata siihen, että synnytysdystokian diagnostiset kriteerit ovat liian tiukat Friedmanin käyrän mukaan nykyajan synnytyshoidossa.

   Zhangin käyrän ja nykyisten tutkimustulosten mukaisesti kehitetään uusi ohje normaalille synnytyksen etenemiselle. Uusi ohje poikkeaa nykyisistä siten, että siinä ei odoteta lineaarista etenemistä ja se määrittelee etenemisen normaaliksi, jos kohdunkaulan laajenemisnopeus on Zhangin materiaalin keston 95 prosenttipisteen sisällä. Aktiivinen synnytys määritellään, kun kohdunkaulan laajentuma on 4 senttimetriä tai enemmän, kunnes vauva syntyy. Tässä dynaamisessa synnytyskäyrässä synnytysdystokia määritellään, jos aika 4-5 cm ylittää kuusi tuntia ja 30 minuuttia, jos aika 5-6 cm ylittää kolme tuntia ja 15 minuuttia, jos aika 6-7 cm ylittää kaksi tuntia ja 15 minuuttia. minuuttia, jos aika 7 - 8 cm ylittää yhden tunnin ja 30 minuuttia, jos aika 8 - 9 cm ylittää tunnin ja 30 minuuttia tai jos aika 9 - 10 cm ylittää yhden tunnin ja 45 minuuttia.

   Uusi tieto ja osaaminen synnytyksen etenemisestä voi johtaa uuteen ohjeeseen, joka mahdollistaa vähäriskisen synnytyksen etenemisen ilman tarpeettomia interventioita, jotka hyödyttävät väestöä sekä lääketieteellisesti että taloudellisesti.

3. Suunnittelu ja toteutus Sen arvioimiseksi, pitääkö hypoteesi paikkansa, suoritetaan satunnaistettu klusterikoe. Tavoitteena on saada synnytysyksiköt mukaan satunnaistamalla ne noudattamaan jompaakumpaa aktiivityössä esitetyistä ohjeista; F (normaali hoito Friedmanin ohjeiden mukaan) tai Z; (Kokeellinen hoito Zhangin ohjeen mukaan) F = Ohje, jossa on seuraava odotettu synnytyksen eteneminen: jos kohdunkaula laajenee vähintään 1 senttimetriä tunnissa arvioituna 4 tunnin kuluttua. Synnytysdystokia diagnosoidaan, jos eteneminen etenee tätä määritelmää hitaammin koko synnytyksen ensimmäisen vaiheen aktiivisen vaiheen ajan. Synnytyksen toisessa vaiheessa synnytysdystokia todetaan, jos se kestää yli kaksi tuntia, epiduraalista kärsineillä naisilla kolme tuntia tai jos karkotusvaihe kestää yli 60 minuuttia. Tämä ohje perustuu tulkintaan Friedmanin odotetusta synnytyksen etenemisestä.

Z = Ohje, joka ottaa huomioon kohdunkaulan laajentumisen vastaanottovaiheessa ja laskee tämän löydön perusteella odotetun etenemisen synnytyksen ensimmäisen vaiheen aktiivisen vaiheen aikana. Synnytyksen toisen vaiheen synnytysdystokia todetaan, jos se kestää yli kaksi tuntia ja 45 minuuttia, epiduraalista kärsivillä naisilla kolme tuntia ja 30 minuuttia tai jos poistovaihe kestää yli 60 minuuttia. Tämä ohje perustuu Zhangin synnytyksen etenemiskäyrään.

Mukana on neljätoista klusteria. Klusterin satunnaistamisen valinta johtuu kontaminaatioriskistä, jos satunnaistetaan yksilötasolla. Keskeisiä määriteltäviä hoidon kohdentamiseen liittyviä elementtejä ovat: Jakojakson luomismenetelmä on tietokoneella luotu, jakosuhde on yhtä suuri ja satunnaistuksen tyyppi on rajoitettu ja tekijät "synnytysyksikön koko" ja "aiempi". kerrostukseen käytetään keisarinleikkausten määrää ensimmäistä kertaa äideille, joilla on yksittäinen sikiö kärkiasennossa ja synnytyksen alkaessa spontaanisti.

Satunnaistaminen suoritetaan keskitetyn tietokoneavusteisen ohjelman kautta. Kokeilu suoritetaan CONSORT-lausunnon mukaisesti satunnaistettujen klusteritutkimusten suunnittelua ja toteuttamista varten.

Kaikki klusterit saavat tiiviin version koepöytäkirjasta ja allekirjoittavat yhteistyösopimuksen.

Jokaisessa klusterissa on myös yksi oma henkilö (paikallinen koordinaattori), joka vastaa kokeilusta sisällyttämisjakson aikana. Paikallinen koordinaattori vastaa osallistujien rekrytoinnista ja osallistumisesta, verkkotapausraporttilomakkeen (web-CRF) merkintöjen valvonnasta, kunkin osallistujan tallenteiden valvonnasta ja vastaa kokeilun toteuttamisesta.

Jokaisen mukana olevan klusterin tulee täyttää kaikki seuraavat kriteerit: Synnytysyksiköt, jotka ovat valmiita noudattamaan ohjeita koeajalla ja jotka katsovat pystyvänsä osallistumaan sekä logistisesti että käytännönläheisesti. Synnytysyksiköiden koon tulisi olla yli 500 synnytystä vuodessa kohtuullisen sisällyttämisajan varmistamiseksi.

Tilastolliset menetelmät ja data-analyysi: Otoskoon määritys perustuu teholaskelmaan, jonka lopputulos on vähiten; hätäkeisarinleikkaus, joka on 9,2 % tutkimuspopulaatiosta (p1). Lisäksi odotamme hätäkeisarileikkauksen olevan 6,7 % (p2), mikä tarkoittaa 25 %:n vähennystä uutta ohjetta käytettäessä. Valitulla merkitsevyystasolla 0,05, potenssilla 80 % ja p1 = 9,2 % ja p2 = 6,9 %, meidän on sisällytettävä vähintään 14 klusteria ja 6582 yksilöä. Koska testaamme uutta ohjetta, hoitajien sokeuttaminen ei ole mahdollista. Tilastomies tekee analyyseja sokeutuneena osallistujan kuulumiseen ryhmiin analyysin kontrollina.

Analyysi: Satunnaistettujen ryhmien välinen ero esitetään riskisuhteella (RR) ja 95 %:n luottamusvälillä (95 % CI). Dikotomisille tehokkuusmuuttujille käytetään merkitsevyystestiä, jossa otetaan huomioon datan klusterirakenne. Jatkuville tiedoille käytetään riippumatonta otoksen t-testiä. Tilastollinen analyysi suoritetaan käyttämällä STATA-versiota 10.1 StataCorp, Texas, //845 USA ja SPSS-versio 18. Analyysit tehdään hoitoaikomusperiaatteen mukaisesti.

Toteutus Kaikki ensimmäistä kertaa äidit, joilla on yksittäinen sikiö kärkiasennossa, spontaani synnytyksen alkaessa aikakaudella, noudattavat synnytyksen etenemisohjetta, johon klusteri on satunnaistettu.

Kaikki osallistujat saavat kirjallisen tiedon kokeesta, kun niitä kutsutaan rutiiniultraäänitarkastukseen, rutiiniultratarkastukseen tai synnytysosastolle. Heitä pyydetään allekirjoittamaan tietoinen suostumus, joka sallii hänen tietojensa sisällyttämisen analyyseihin, ja vastaamaan online-kyselyyn hänen synnytyskokemuksestaan.

Turvallisuusarviointi: Kaikkia naisia ​​molemmissa käsivarsissa hoidetaan ja seurataan kunkin synnytysyksikön toimenpiteiden mukaisesti. Äidin tai sikiön tarpeista johtuvat tarpeelliset toimenpiteet suoritetaan riippumatta synnytyksen etenemisen ohjeesta.

Web-tapausraporttilomake: Sähköisten potilaskertomusten erilaisten järjestelmien ja käsinkirjoitettujen lisätietojen vuoksi Norjan lääketieteellisen tiedekunnan soveltavan kliinisen tutkimuksen yksikkö suunnittelee verkkopohjaista tapausraporttilomaketta (web-CRF). Tiede- ja teknologiayliopisto, NTNU. Web-CRF on siirrettävissä analyyttisiin työkaluihin; STATA ja SPSS. Paikalliset koordinaattorit varmistavat, että protokollan vaatimat tiedot syötetään tunnistamattomina web-CRF:ään. Paikalliset koordinaattorit ovat myös vastuussa sen varmistamisesta, että web-CRF:ään syötettävät tiedot ovat täydellisiä, tarkkoja ja että syöttö suoritetaan oikea-aikaisesti. Paikallisten koordinaattoreiden allekirjoitus todistaa kunkin web-CRF:n tietojen oikeellisuuden.

Peräkkäiset arvioinnit kirjataan sähköiseen päiväkirjaan koko synnytyksen ajan, painettuun partogrammiin tallennetut arvioinnit välitetään jokaisen synnytysyksikön web-CRF:ään. Arvioita, jotka kirjataan koko synnytyksen aikana, ovat esim. kohdunkaulan tila vastaanottovaiheessa (senttiä), säännöllisen emätintutkimuksen tulokset, oksitosiinin käyttö, kivunlievitys ja lisätoimenpiteet.

Kokeiluvastaava huolehtii osallistujan tunnisteen ja koodiluettelon turvallisesta säilyttämisestä. Osallistujatiedostoja säilytetään kunkin synnytysyksikön salliman enimmäisajan. Kokeiludokumentaatio (web-CRF, Site File jne.) on säilytettävä ja säilytettävä kokeilun aikana ja 10 vuotta kokeilun päättymisen jälkeen. Kaikki tutkimukseen liittyvät tiedot säilytetään turvallisessa paikassa, johon asiattomat henkilöt eivät pääse käsiksi.

Tutkijan delegointimenettely: Kokeilupäällikkö on vastuussa "tehtävien delegoinnin" tekemisestä ja päivittämisestä, jossa luetellaan kaikki mukana olevat työtoverit ja heidän roolinsa projektissa. Päätutkijat varmistavat, että henkilöstölle annetaan asianmukainen tutkimuksen kannalta olennainen koulutus ja että kaikki tämän tutkimuksen suorittamisen kannalta merkitykselliset uudet tiedot välitetään asianomaiselle henkilökunnalle.

Kaikki merkittävät protokollapoikkeamat kirjataan ja raportoidaan Clinical Study Report (CSR) -raportissa.

Jos tutkimussuunnitelmaa on tarpeen muuttaa, muutoksesta ja/tai tutkimussuunnitelman uudesta versiosta (Amended Protocol) on ilmoitettava toimivaltaiselle viranomaiselle ja eettisille toimikunnille ja ne on hyväksyttävä EU:n ja kansallisten määräysten mukaisesti.

Tarkastukset ja tarkastukset: Toimivaltaisen viranomaisen ja eettisen toimikunnan valtuutetut edustajat voivat vierailla keskuksissa suorittamassa tarkastuksia, mukaan lukien lähdetietojen todentaminen. Tarkastuksen tarkoituksena on systemaattisesti ja riippumattomasti tutkia kaikki tutkimukseen liittyvät toiminnot ja asiakirjat sen määrittämiseksi, onko näitä toimia suoritettu ja onko tiedot tallennettu, analysoitu ja raportoitu oikein protokollan, hyvän kliinisen käytännön ja sovellettavien säännösten mukaisesti. . Päätutkijat varmistavat, että tarkastajat ja tarkastajat pääsevät käsiksi lähdetietoihin/asiakirjoihin.

Julkaisupolitiikka: Kaikki henkilöstö, joka on osallistunut merkittävästi tutkimuksen suunnitteluun ja suorittamiseen vuoden 1988 Vancouverin yleissopimuksen mukaisesti, voidaan sisällyttää luetteloon

Eettiset ja viranomaisvaatimukset: Tutkimus suoritetaan eettisten periaatteiden mukaisesti, jotka ovat peräisin Helsingin julistuksesta ja jotka ovat hyvän kliinisen käytännön ja sovellettavien säännösten mukaisia. Osallistujan tietojen rekisteröinti tapahtuu kansallisten henkilötietolakien mukaisesti. Protokolla, mukaan lukien potilastiedot ja käytettävä tietoinen suostumuslomake, on Norjan eettisen toimikunnan hyväksymä: 2013/1862/REK sør-øst. Päätutkija on velvollinen ilmoittamaan eettiselle toimikunnalle kaikista vakavista ja odottamattomista haittatapahtumista ja/tai merkittävistä muutoksista protokollaan kansallisten vaatimusten mukaisesti.

Protokollan tulee olla synnytysyksiköiden johdon hyväksymä ennen kokeen aloittamista. Protokolla rekisteröidään myös osoitteessa www.clinicaltrials.gov ennen osallistujien ilmoittautumista.