Studie progrese porodu, klastrový randomizovaný pokus o progresi porodu u prvorodiček (LAPS)

1. Úvod Rostoucí počet naléhavých císařských řezů ve vyspělých zemích je velmi znepokojivý, protože je spojen s nepříznivými důsledky pro matku a dítě. Podíl císařských řezů u prvorodiček s jednočetným plodem v poloze na hlavě a spontánním nástupem porodu v termínu se v Norsku zvýšil z 5,7 % na 9,2 %. Nejčastější indikací k urgentním císařským řezům je porodní dystokie, i když neexistuje shoda na kritériích pro diagnózu.

   Porodní dystokie je charakterizována abnormálně pomalým průběhem porodu a patří mezi nejčastější výzvy porodní péče, zejména u prvorodiček. Když je progrese porodu hodnocena jako prodloužená podle současných doporučení, je porodní dystokie léčena amniotomií následovanou infuzí oxytocinu ke zvýšení děložních kontrakcí. Oxytocin je silný lék a klasifikovaný Institutem pro bezpečné léčebné postupy v USA jako jeden z 12 léků, které „nesou zvýšené riziko poškození“.

   V Norsku jsou směrnice pro očekávanou progresi porodu založeny na modifikacích Friedmanovy křivky cervikální dilatace, lineární křivky progrese porodu vyvinuté v roce 1953. Současný výzkum Zhanga ukazuje, že dilatace děložního čípku může být podstatně pomalejší, než se dříve očekávalo, zejména v rané fázi porodu.

   Hypotéza: Dodržováním směrnice pro progresi porodu prezentované Zhangem se sníží četnost urgentních císařských řezů u prvorodiček ve srovnání s dodržováním směrnice pro progresi porodu na základě modifikované Friedmanovy křivky, aniž by byly ohroženy mateřské a neonatální výsledky.

2. Pozadí a stav znalostí Pracovní proces je tradičně rozdělen do dvou fází; první etapa a druhá etapa. První etapa je rozdělena do dvou fází; latentní fáze a aktivní fáze, latentní fáze je definována od začátku porodu do dilatace děložního čípku o čtyři centimetry se 3-4 bolestivými kontrakcemi za deset minut. Aktivní fáze je definována od dilatace děložního čípku o čtyři centimetry až do úplného roztažení. Druhá etapa je rozdělena do dvou fází; fáze decelerace, kdy se hlavička dítěte zpomaluje směrem k pánevnímu dnu, a fáze vypuzovací, kdy matka dítě aktivně vytlačuje.

   Pro vizualizaci postupu porodu se stav dilatace děložního čípku tradičně měří a zaznamenává během porodu na grafické křivce, často nazývané partogram. Partogram je široce mezinárodně používán a umožňuje porodním asistentkám a lékařům sledovat průběh porodu a společně s kritérii pro porodní dystokii následně provádět potřebné intervence.

   V roce 1954 Dr. Friedman představil první křivku progrese založenou na vyšetření 100 prvorodiček. Friedmanova křivka je již téměř 60 let mezinárodně široce přijata a aplikována v praxi. V roce 2002 představil Dr. Zhang novou křivku porodu založenou na údajích o porodu od 1329 žen s nízkým rizikem. Zhangova zjištění byla v roce 2010 potvrzena u velké kohorty 26 838 žen.

   Zhangova porodní křivka se výrazně liší od Friedmanovy křivky v tom, že děložní čípek dilatuje podstatně pomaleji, zejména před dosažením šesti centimetrů dilatace, ani se v Zhangově křivce nenachází zřetelná odchylka křivky mezi devíti a deseti centimetry ve Friedmanově křivce. Tato zjištění mohou naznačovat, že diagnostická kritéria pro porodní dystokii jsou podle Friedmanovy křivky v současné porodní péči příliš přísná.

   Na základě Zhangovy křivky a současných poznatků výzkumu je vyvinuta nová směrnice pro normální průběh porodu. Nová směrnice se liší od stávajících v tom, že neočekává lineární progresi a definuje progresi jako normální, pokud je rychlost cervikální dilatace v rámci 95 percentilu trvání v Zhangově materiálu. Aktivní porod je definován, když je dilatace děložního čípku 4 centimetry nebo více až do narození dítěte. V této dynamické porodní křivce je porodní dystokie definována, pokud doba od 4 do 5 cm přesahuje 6 hodin a 30 minut, pokud doba od 5 do 6 cm přesahuje tři hodiny a 15 minut, pokud doba od 6 do 7 cm přesahuje dvě hodiny a 15 minut. minut, jestliže čas od 7 do 8 cm přesáhne jednu hodinu a 30 minut, jestliže čas od 8 do 9 cm přesáhne jednu hodinu a 30 minut nebo jestliže čas od 9 do 10 cm přesáhne jednu hodinu a 45 minut.

   Nové znalosti a kompetence v oblasti postupu porodu mohou vyústit v nové pokyny umožňující nízkorizikové porody bez zbytečných intervencí, které budou pro populaci přínosem jak z lékařského, tak z ekonomického hlediska.

3. Návrh a implementace Abychom vyhodnotili, zda je naše hypotéza pravdivá, provede se skupinová randomizovaná studie. Cílem je zahrnout jednotky porodní péče jejich náhodným rozdělením tak, aby dodržovaly jednu ze dvou zásad aktivního porodu; F (Standardní péče podle Friedmanovy směrnice) nebo Z; (Experimentální péče podle Zhangovy směrnice) F = Doporučení s následující očekávanou progresí porodu: pokud se děložní čípek dilatuje alespoň o 1 centimetr za hodinu hodnoceno po 4 hodinách. Porodní dystokie je diagnostikována, pokud progrese probíhá pomaleji než tato definice v aktivní fázi první doby porodní. Porodní dystokie ve druhé době porodní je diagnostikována, pokud trvá déle než dvě hodiny, tři hodiny u žen s epidurálem nebo pokud fáze vypuzování trvá déle než 60 minut. Tato směrnice je založena na výkladu Friedmanova očekávaného průběhu porodu.

Z = Guideline, která zohledňuje dilataci děložního čípku při přijetí a na základě tohoto zjištění vypočítává očekávanou progresi během aktivní fáze I. doby porodní. Porodní dystokie ve druhé době porodní je diagnostikována, pokud trvá déle než 2 hodiny a 45 minut, u žen s epidurálem 3 hodiny a 30 minut nebo pokud fáze vypuzování trvá déle než 60 minut. Tato směrnice je založena na křivce progrese porodu podle Zhanga.

Bude zahrnuto čtrnáct klastrů. Volba randomizace klastrů je způsobena rizikem kontaminace, pokud je randomizována na individuální úrovni. Klíčové prvky, které je třeba upřesnit, pokud jde o přidělování léčby, jsou: Způsob generování alokační sekvence je generován počítačem, poměr přidělování je roven jedné a typ randomizace je omezen a faktory „velikost jednotky porodní péče“ a „předchozí“ Pro stratifikaci budou použity počty císařských řezů u prvorodiček s jednočetným plodem v poloze na hlavě, se spontánním nástupem porodu v termínu“.

Proces randomizace bude prováděn prostřednictvím centrálního počítačem podporovaného programu. Zkouška bude provedena v souladu s prohlášením CONSORT pro plánování a realizaci klastrových randomizovaných studií.

Všechny klastry obdrží stručné vydání zkušebního protokolu a podepíší smlouvu o spolupráci.

Každý klastr musí také poskytnout jednu vyhrazenou osobu (místního koordinátora) odpovědnou za zkoušku během období zařazení. Místní koordinátor je odpovědný za nábor a začlenění účastníků, sledování záznamů ve webovém formuláři pro hlášení případu (web-CRF), kontrolu záznamů každého účastníka a je odpovědný za realizaci studie.

Pro každý zahrnutý klastr musí být splněna všechna následující kritéria: Jednotky porodní péče, které jsou ochotny dodržovat pokyny ve zkušebním období a které se domnívají, že mají kapacitu zapojit se jak logisticky, tak prakticky. Velikost jednotek porodní péče by měla být více než 500 porodů ročně, aby byla zajištěna přiměřená doba zařazení.

Statistické metody a analýza dat: Určení velikosti vzorku je založeno na výpočtu síly s nejméně se vyskytujícím výsledkem; akutním císařským řezem, což je 9,2 % ve studované populaci (p1). Dále očekáváme, že četnost císařských řezů v naléhavých případech bude 6,7 % (p2), což znamená snížení o 25 %, při použití nové směrnice. Při zvolené hladině významnosti 0,05, mocnině 80 % a p1=9,2 % a p2=6,9 %, budeme muset zahrnout alespoň 14 shluků a 6582 jedinců. Vzhledem k tomu, že testujeme novou směrnici, zaslepení pečovatelů není možné. Statistik bude provádět analýzy slepé vůči příslušnosti účastníka ke skupinám jako kontrolu analýzy.

Analýza: Rozdíl mezi randomizovanými skupinami bude prezentován s poměrem rizika (RR) a 95% intervalem spolehlivosti (95% CI). Pro dichotomické proměnné účinnosti bude použit test významnosti zohledňující shlukovou strukturu dat. Pro spojitá data bude použit nezávislý výběrový t-test. Statistická analýza bude provedena pomocí STATA verze 10.1 StataCorp, Texas, //845 USA a SPSS verze 18. Analýzy budou prováděny podle zásady záměru léčit.

Implementace Všechny prvorodičky s ojedinělým plodem ve vertexové poloze se spontánním nástupem porodu v termínu budou dodržovat směrnici o progresi porodu, podle které je shluk randomizován.

Všichni způsobilí účastníci obdrží písemné informace o studii, když budou vyzváni k rutinní ultrazvukové kontrole, na rutinní ultrazvukové kontrole nebo na porodním oddělení. Budou požádáni, aby podepsali informovaný souhlas umožňující zahrnutí jejích údajů do analýz a aby zodpověděli on-line dotazník o zkušenostech s porodem.

Hodnocení bezpečnosti: O všechny ženy v obou pažích bude pečováno a sledováno podle postupů na každé porodní jednotce. Nezbytné intervence vzhledem k potřebám matky nebo plodu budou prováděny bez ohledu na přidělenou směrnici pro průběh porodu.

Webový formulář pro hlášení případu: Kvůli různým systémům pro elektronické lékařské záznamy a kvůli dalším ručně psaným záznamům navrhuje oddělení aplikovaného klinického výzkumu na lékařské fakultě Norska webový formulář hlášení případu (web-CRF). Univerzita vědy a techniky, NTNU. Web-CRF je přenosný do analytických nástrojů; STATA a SPSS. Místní koordinátoři zajistí, aby údaje požadované protokolem byly do webového CRF vloženy bez identifikace. Místní koordinátoři jsou také zodpovědní za zajištění toho, že data zadaná do webového CRF jsou úplná, přesná a že zadávání bude provedeno včas. Podpis místních koordinátorů potvrdí správnost údajů na každém webovém CRF.

Průběžně budou hodnocení během porodu zaznamenávána do elektronického deníku, hodnocení zaznamenaná na tištěné verzi partogramu budou přenášena na web-CRF na každé porodní jednotce. Hodnocení, která mají být během porodu zaznamenávána, jsou např.: stav děložního čípku při příjmu (v centimetrech), výsledky pravidelného vaginálního průzkumu, použití oxytocinu, úleva od bolesti a další intervence.

Vedoucí pokusu zajistí bezpečné uchování identifikace účastníka a číselníku. Záznamy účastníků budou uchovávány po maximální dobu povolenou jednotlivými porodními jednotkami. Dokumentace ke zkoušce (web-CRF, Site File atd.) musí být uchovávána a uchovávána během zkoušky a 10 let po jejím uzavření. Veškeré informace týkající se zkoušky budou uloženy na bezpečném místě nepřístupném neoprávněným osobám.

Postup delegování zkoušejícího: Vedoucí pokusu je odpovědný za vytvoření a aktualizaci „delegování úkolů“ se seznamem všech zapojených spolupracovníků a jejich rolí v projektu. Hlavní zkoušející zajistí, aby bylo personálu poskytnuto vhodné školení týkající se studie a aby byly veškeré nové informace týkající se provádění tohoto hodnocení předány příslušnému personálu.

Všechny významné odchylky protokolu budou zaznamenány a uvedeny ve zprávě o klinické studii (CSR).

Pokud je nutné protokol studie upravit, musí být změna a/nebo nová verze zkušebního protokolu (pozměněný protokol) oznámena a schválena příslušným orgánem a etickými komisemi v souladu s předpisy EU a národními předpisy.

Audit a inspekce: Pověření zástupci příslušného orgánu a etické komise mohou navštěvovat centra za účelem provádění inspekcí, včetně ověření zdrojových dat. Účelem inspekce je systematicky a nezávisle prozkoumat všechny činnosti a dokumenty související se studií, aby se zjistilo, zda byly tyto činnosti prováděny a zda byla data zaznamenána, analyzována a přesně hlášena v souladu s protokolem, správnou klinickou praxí a všemi platnými regulačními požadavky. . Hlavní vyšetřovatelé zajistí, že inspektoři a auditoři budou mít přístup ke zdrojovým údajům/dokumentům.

Publikační politika: Všichni pracovníci, kteří významně přispěli k plánování a provádění studie podle Vancouverské úmluvy z roku 1988, mohou být zahrnuti do seznamu

Etické a regulační požadavky: Studie bude provedena v souladu s etickými principy, které mají svůj původ v Helsinské deklaraci a jsou v souladu se správnou klinickou praxí a platnými regulačními požadavky. Registrace údajů účastníků bude provedena v souladu s národními zákony o osobních údajích. Protokol, včetně informací o pacientovi a formuláře informovaného souhlasu, který se má použít, schvaluje etická komise v Norsku: 2013/1862/REK sør-øst. Hlavní zkoušející je odpovědný za informování etické komise o všech závažných a neočekávaných nežádoucích příhodách a/nebo velkých změnách protokolu podle národních požadavků.

Protokol musí být schválen vedením porodních jednotek před zahájením studie. Protokol bude také registrován na www.clinicaltrials.gov před zápisem účastníků.