Die Arbeitsprogressionsstudie, eine randomisierte Clusterstudie zur Arbeitsprogression bei Erstgebärenden (LAPS)

1. Einleitung Die zunehmende Zahl von Notkaiserschnitten in den Industrieländern gibt Anlass zu großer Besorgnis, da sie mit nachteiligen Folgen für Mutter und Kind einhergeht. Die Rate der Kaiserschnitte bei Erstgebärenden mit einem Einlingsfötus in Scheitelpunktlage und spontanem Einsetzen der Wehen zum Termin ist in Norwegen von 5,7 % auf 9,2 % gestiegen. Die häufigste Indikation für Notkaiserschnitte ist die Wehendystokie, auch wenn es keinen Konsens über die Kriterien für die Diagnose gibt.

   Wehendystokie ist durch einen ungewöhnlich langsamen Wehenfortschritt gekennzeichnet und gehört zu den häufigsten Herausforderungen bei der Geburtshilfe, insbesondere bei Erstgebärenden. Wenn der Wehenverlauf gemäß den aktuellen Richtlinien als verlängert beurteilt wird, wird die Wehendystokie durch Amniotomie gefolgt von einer Oxytocin-Infusion behandelt, um die Uteruskontraktionen zu verstärken. Oxytocin ist ein starkes Medikament und wurde vom Institute for Safe Medication Practices in den USA als eines von 12 Medikamenten eingestuft, das "ein erhöhtes Schadensrisiko birgt".

   In Norwegen basieren die Richtlinien für den erwarteten Wehenverlauf auf Modifikationen der Friedman-Kurve der zervikalen Dilatation, einer 1953 entwickelten linearen Wehenverlaufskurve. Zeitgenössische Forschungen von Zhang zeigen, dass die Erweiterung des Gebärmutterhalses wesentlich langsamer sein kann als früher erwartet, insbesondere in einem frühen Stadium der Wehen.

   Hypothese: Durch die Einhaltung der von Zhang vorgestellten Richtlinie zur Wehenprogression wird die Rate der Notkaiserschnitte bei Erstgebärenden im Vergleich zur Einhaltung der Richtlinie zur Wehenprogression basierend auf einer modifizierten Friedman-Kurve sinken, ohne das mütterliche und neonatale Outcome zu gefährden.

2. Hintergrund und Wissensstand Traditionell wird der Arbeitsprozess in zwei Phasen unterteilt; die erste Stufe und die zweite Stufe. Die erste Phase ist in zwei Phasen unterteilt; die latente Phase und die aktive Phase, die latente Phase ist definiert vom Einsetzen der Wehen bis der Muttermund um vier Zentimeter geweitet ist mit 3-4 schmerzhaften Kontraktionen pro zehn Minuten. Die aktive Phase ist definiert ab einer Cervixdilatation von vier Zentimetern bis zur vollständigen Dilatation. Die zweite Phase ist in zwei Phasen unterteilt; die Verzögerungsphase, in der der Kopf des Babys in Richtung Beckenboden verzögert wird, und die Ausstoßphase, in der die Mutter das Baby aktiv herausdrückt.

   Um den Fortgang der Wehen sichtbar zu machen, wird der Status der Zervixdilatation traditionell während der Wehen gemessen und in einer grafischen Kurve aufgezeichnet, die oft als Partogramm bezeichnet wird. Das Partogramm ist international weit verbreitet und erleichtert es Hebammen und Ärzten, den Wehenverlauf zu überwachen und zusammen mit Kriterien für Wehendystokie notwendige Interventionen durchzuführen.

   1954 stellte Dr. Friedman die erste Progressionskurve vor, die auf der Untersuchung von 100 Erstgebärenden beruhte. Die Friedman-Kurve ist seit fast 60 Jahren international weit verbreitet und wird in der Praxis angewendet. Im Jahr 2002 stellte Dr. Zhang eine neue Wehenkurve vor, die auf Wehendaten von 1329 Frauen mit geringem Risiko basiert. Zhangs Ergebnisse wurden 2010 in einer großen Kohorte von 26.838 Frauen bestätigt.

   Die Zhang-Arbeitskurve unterscheidet sich deutlich von der Friedman-Kurve dadurch, dass sich der Gebärmutterhals wesentlich langsamer erweitert, insbesondere bevor er eine Dilatation von sechs Zentimetern erreicht, und die deutliche Abweichung der Kurve zwischen neun und zehn Zentimetern in der Friedman-Kurve in der Zhang-Kurve zu finden ist. Diese Ergebnisse könnten darauf hindeuten, dass die diagnostischen Kriterien für Wehendystokie nach der Friedman-Kurve in der heutigen Geburtshilfe zu streng sind.

   Eine neue Richtlinie für den normalen Geburtsverlauf wird gemäß Zhangs Kurve und zeitgenössischen Forschungsergebnissen entwickelt. Die neue Richtlinie unterscheidet sich von den bestehenden dadurch, dass sie keinen linearen Verlauf erwartet und den Verlauf als normal definiert, wenn die Geschwindigkeit der zervikalen Dilatation innerhalb des 95. Perzentils der Dauer in Zhangs Material liegt. Aktive Wehen werden definiert, wenn die Zervixdilatation bis zur Geburt des Babys 4 Zentimeter oder mehr beträgt. In dieser dynamischen Wehenkurve wird Wehendystokie definiert, wenn die Zeit von 4 bis 5 cm sechs Stunden und 30 Minuten überschreitet, wenn die Zeit von 5 bis 6 cm drei Stunden und 15 Minuten überschreitet, wenn die Zeit von 6 bis 7 cm zwei Stunden und 15 überschreitet Minuten, wenn die Zeit von 7 bis 8 cm eine Stunde und 30 Minuten überschreitet, wenn die Zeit von 8 bis 9 cm eine Stunde und 30 Minuten überschreitet oder wenn die Zeit von 9 bis 10 cm eine Stunde und 45 Minuten überschreitet.

   Neue Erkenntnisse und Kompetenzen zum Fortschreiten der Wehen könnten zu einer neuen Richtlinie führen, die es ermöglicht, risikoarme Geburten ohne unnötige Eingriffe durchzuführen, was der Bevölkerung sowohl medizinisch als auch wirtschaftlich zugute kommt.

3. Design und Implementierung Um zu überprüfen, ob unsere Hypothese wahr ist, wird eine cluster-randomisierte Studie durchgeführt. Ziel ist es, Geburtskliniken einzubeziehen, indem sie randomisiert werden, um eine der beiden Richtlinien in aktive Wehen einzuhalten; F (Standardversorgung nach Friedman's Guideline) oder Z; (Versuchspflege nach Zhangs Leitlinie) F = Leitlinie mit folgendem erwarteten Wehenverlauf: wenn sich der Muttermund mindestens 1 Zentimeter pro Stunde weitet, bewertet nach 4 Stunden. Eine Wehendystokie wird diagnostiziert, wenn die Progression während der gesamten aktiven Phase der ersten Wehenphase langsamer als diese Definition ist. Eine Wehendystokie im zweiten Wehenstadium wird diagnostiziert, wenn sie länger als zwei Stunden, bei Frauen mit Epiduralanästhesie drei Stunden dauert, oder wenn die Austreibungsphase länger als 60 Minuten dauert. Diese Leitlinie basiert auf einer Interpretation von Friedmans erwartetem Wehenverlauf.

Z = Leitlinie, die die Dilatation des Muttermundes bei Aufnahme berücksichtigt und basierend auf diesem Befund den zu erwartenden Verlauf während der aktiven Phase des ersten Wehenstadiums berechnet. Eine Wehendystokie im zweiten Wehenstadium wird diagnostiziert, wenn sie länger als zwei Stunden und 45 Minuten, bei Frauen mit Epiduralanästhesie drei Stunden und 30 Minuten dauert, oder wenn die Austreibungsphase länger als 60 Minuten dauert. Diese Richtlinie basiert auf der Geburtsverlaufskurve von Zhang.

Vierzehn Cluster werden enthalten sein. Die Wahl der Cluster-Randomisierung ist auf das Kontaminationsrisiko zurückzuführen, wenn auf individueller Ebene randomisiert wird. Zu präzisierende Eckdaten für die Behandlungszuordnung sind: Die Methode zur Generierung der Zuordnungssequenz ist computergeneriert, das Zuordnungsverhältnis ist gleich eins, die Art der Randomisierung ist eingeschränkt und die Faktoren „Größe der Geburtsstation“ und „vor Kaiserschnittraten bei Erstgebärenden mit einem Einlingsfötus in Scheitelpunktlage, bei spontanem Einsetzen der Wehen am Termin" zur Stratifizierung herangezogen.

Das Randomisierungsverfahren wird über ein zentrales computergestütztes Programm durchgeführt. Die Studie wird gemäß der CONSORT-Erklärung zur Planung und Durchführung von cluster-randomisierten Studien durchgeführt.

Alle Cluster erhalten eine Kurzfassung des Studienprotokolls und unterzeichnen den Kooperationsvertrag.

Jeder Cluster muss außerdem eine dedizierte Person (lokaler Koordinator) stellen, die während des Aufnahmezeitraums für die Studie verantwortlich ist. Der lokale Koordinator ist verantwortlich für die Rekrutierung und Aufnahme von Teilnehmern, die Überwachung der Einträge in einem Web-Fallberichtsformular (Web-CRF), die Aufzeichnungskontrolle für jeden Teilnehmer und ist für die Durchführung der Studie verantwortlich.

Für jedes eingeschlossene Cluster müssen alle folgenden Kriterien erfüllt sein: Geburtsstationen, die bereit sind, sich in der Probezeit an die Richtlinien zu halten, und die der Ansicht sind, dass sie sowohl logistisch als auch praktisch über die Kapazität verfügen, sich zu beteiligen. Die Größe der Geburtsstationen sollte mehr als 500 Entbindungen pro Jahr betragen, um eine angemessene Aufnahmedauer zu gewährleisten.

Statistische Methoden und Datenanalyse: Die Bestimmung des Stichprobenumfangs basiert auf einer Power-Berechnung mit dem am wenigsten auftretenden Ergebnis; Notkaiserschnitt, was 9,2 % in der Studienpopulation entspricht (p1). Außerdem erwarten wir, dass die Notkaiserschnittrate 6,7 % (p2) betragen wird, was einer Reduzierung um 25 % entspricht, wenn die neue Leitlinie verwendet wird. Bei einem gewählten Signifikanzniveau von 0,05, einer Power von 80 % und p1=9,2 % und p2=6,9 % müssen wir mindestens 14 Cluster und 6582 Individuen einbeziehen. Da wir eine neue Leitlinie testen, ist eine Verblindung von Pflegekräften nicht möglich. Als Kontrolle der Analyse führt der Statistiker Analysen durch, die für die Zugehörigkeit des Teilnehmers zu den Gruppen verblindet sind.

Analyse: Der Unterschied zwischen den randomisierten Gruppen wird mit einem Risikoverhältnis (RR) und einem 95 % Konfidenzintervall (95 % KI) dargestellt. Für dichotome Wirksamkeitsvariablen wird ein Signifikanztest unter Berücksichtigung der Clusterstruktur der Daten verwendet. Für kontinuierliche Daten wird ein unabhängiger Stichproben-t-Test verwendet. Die statistische Analyse wird mit STATA Version 10.1 StataCorp, Texas, //845 USA und SPSS Version 18 durchgeführt. Die Analysen werden nach dem Intention-to-treat-Prinzip durchgeführt.

Umsetzung Alle erstmaligen Mütter mit einem Einlingsfötus in einer Scheitelpunktposition, bei spontanem Einsetzen der Wehen zum Termin, halten sich an die Wehenprogressionsrichtlinie, nach der das Cluster randomisiert ist.

Alle teilnahmeberechtigten Teilnehmer erhalten schriftliche Informationen über die Studie, wenn sie zur Routine-Ultraschallkontrolle, zur Routine-Ultraschallkontrolle oder auf der Entbindungsstation gerufen werden. Sie werden gebeten, eine Einverständniserklärung zu unterzeichnen, die es erlaubt, ihre Daten in die Analysen einzubeziehen, und einen Online-Fragebogen zu ihrer Geburtserfahrung zu beantworten.

Sicherheitsbewertung: Alle Frauen in beiden Armen werden gemäß den Verfahren auf jeder Geburtsstation betreut und überwacht. Notwendige Eingriffe aufgrund der Bedürfnisse der Mutter oder des Fötus werden unabhängig von der zugewiesenen Leitlinie für die Geburtsprogression durchgeführt.

Web-Fallberichtsformular: Aufgrund unterschiedlicher Systeme für elektronische Krankenakten und aufgrund zusätzlicher handschriftlicher Aufzeichnungen wird ein webbasiertes Fallberichtsformular (Web-CRF) von der Abteilung für Angewandte Klinische Forschung an der Medizinischen Fakultät der Norwegischen entwickelt Universität für Wissenschaft und Technologie, NTNU. Das Web-CRF ist auf die Analysetools übertragbar; STATA und SPSS. Die lokalen Koordinatoren stellen sicher, dass die vom Protokoll geforderten Daten anonymisiert in das Web-CRF eingegeben werden. Die lokalen Koordinatoren sind auch dafür verantwortlich sicherzustellen, dass die in das Web-CRF eingegebenen Daten vollständig und korrekt sind und dass die Eingabe rechtzeitig erfolgt. Die Unterschrift der lokalen Koordinatoren bestätigt die Richtigkeit der Daten auf jedem Web-CRF.

Die Beurteilungen werden fortlaufend während der Wehen im elektronischen Tagebuch aufgezeichnet, die in der gedruckten Version des Partogramms aufgezeichneten Beurteilungen werden an das Web-CRF jeder Geburtsstation übertragen. Während der Geburt zu erfassende Beurteilungen sind z. B.: Zervixstatus bei Aufnahme (in Zentimetern), Ergebnisse der regelmäßigen Vaginaluntersuchung, Anwendung von Oxytocin, Schmerzlinderung und zusätzliche Eingriffe.

Der Studienleiter sorgt für die sichere Aufbewahrung der Teilnehmeridentifikation und der Codeliste. Teilnehmerakten werden für den von jeder Geburtshilfeeinheit maximal zulässigen Zeitraum aufbewahrt. Die Studiendokumentation (Web-CRF, Site File etc.) wird während der Studie und für 10 Jahre nach Abschluss der Studie aufbewahrt und aufbewahrt. Alle Informationen bezüglich der Studie werden an einem sicheren Ort aufbewahrt, der für unbefugtes Personal unzugänglich ist.

Prüferdelegationsverfahren: Der Studienmanager ist verantwortlich für die Erstellung und Aktualisierung einer „Aufgabendelegation“, in der alle beteiligten Mitarbeiter und ihre Rolle im Projekt aufgeführt sind. Die leitenden Prüfärzte stellen sicher, dass das Personal eine angemessene, für die Studie relevante Schulung erhält, und dass alle neuen Informationen, die für die Durchführung dieser Studie relevant sind, an das beteiligte Personal weitergeleitet werden.

Alle signifikanten Protokollabweichungen werden aufgezeichnet und im klinischen Studienbericht (CSR) gemeldet.

Wenn eine Änderung des Studienprotokolls erforderlich ist, muss die Änderung und/oder eine neue Version des Studienprotokolls (geändertes Protokoll) gemäß den EU- und nationalen Vorschriften der zuständigen Behörde und den Ethikkommissionen mitgeteilt und von diesen genehmigt werden.

Audit und Inspektionen: Autorisierte Vertreter einer zuständigen Behörde und einer Ethikkommission können die Zentren besuchen, um Inspektionen durchzuführen, einschließlich der Überprüfung der Quelldaten. Der Zweck einer Inspektion besteht darin, alle studienbezogenen Aktivitäten und Dokumente systematisch und unabhängig zu untersuchen, um festzustellen, ob diese Aktivitäten durchgeführt wurden und Daten gemäß dem Protokoll, der guten klinischen Praxis und allen geltenden behördlichen Anforderungen aufgezeichnet, analysiert und genau gemeldet wurden . Die Hauptermittler stellen sicher, dass die Inspektoren und Wirtschaftsprüfer Zugang zu den Quelldaten/Dokumenten erhalten.

Publikationsrichtlinie: Alle Personen, die maßgeblich zur Planung und Durchführung der Studie gemäß der Vancouver-Konvention 1988 beigetragen haben, können in die Liste aufgenommen werden

Ethische und behördliche Anforderungen: Die Studie wird in Übereinstimmung mit ethischen Grundsätzen durchgeführt, die ihren Ursprung in der Deklaration von Helsinki haben und im Einklang mit der guten klinischen Praxis und den geltenden behördlichen Anforderungen stehen. Die Registrierung der Teilnehmerdaten erfolgt gemäß den nationalen Datenschutzgesetzen. Das Protokoll, einschließlich der zu verwendenden Patienteninformationen und Einwilligungserklärung, wurde von der Ethikkommission in Norwegen genehmigt: 2013/1862/REK sør-øst. Der Hauptprüfarzt ist dafür verantwortlich, die Ethikkommission gemäß den nationalen Anforderungen über schwerwiegende und unerwartete unerwünschte Ereignisse und/oder größere Änderungen des Protokolls zu informieren.

Das Protokoll muss vor Beginn der Studie von der Leitung der Geburtskliniken genehmigt werden. Das Protokoll wird auch unter www.clinicaltrials.gov registriert vor Anmeldung der Teilnehmer.