O Estudo de Progressão do Trabalho de Parto, um Estudo Randomizado de Cluster sobre a Progressão do Trabalho de Parto para Mães de Primeira Vez (LAPS)

1. Introdução A taxa crescente de cesáreas de emergência em países desenvolvidos é motivo de grande preocupação, pois está associada a resultados adversos para a mãe e o bebê. A taxa de cesarianas para mães de primeira viagem com feto único em posição de vértice e início espontâneo do trabalho de parto a termo aumentou de 5,7% para 9,2% na Noruega. A indicação mais comum de cesariana de emergência é a distocia de parto, mesmo que não haja consenso sobre os critérios para o diagnóstico.

   A distocia do parto é caracterizada pelo progresso anormalmente lento do trabalho de parto e está entre os desafios mais comuns dos cuidados com o parto, especialmente em mães de primeira viagem. Quando a progressão do trabalho de parto é avaliada como prolongada de acordo com as diretrizes atuais, a distocia do trabalho de parto é tratada por amniotomia seguida por infusão de ocitocina para aumentar as contrações do útero. A ocitocina é uma droga potente e classificada pelo Institute for Safe Medication Practices nos EUA como uma das 12 medicações que "têm maior risco de danos".

   Na Noruega, as diretrizes para a progressão esperada do trabalho de parto são baseadas nas modificações da curva de Friedman da dilatação cervical, uma curva linear de progressão do trabalho de parto desenvolvida em 1953. A pesquisa contemporânea de Zhang mostra que a dilatação do colo do útero pode ser substancialmente mais lenta do que o esperado anteriormente, especialmente no estágio inicial do trabalho de parto.

   Hipótese: Ao aderir à diretriz de progressão do trabalho de parto apresentada por Zhang, a taxa de cesáreas de emergência em mães de primeira viagem diminuirá em comparação com a adesão à diretriz de progressão do trabalho de parto baseada em uma curva de Friedman modificada, sem comprometer os resultados maternos e neonatais.

2. Antecedentes e status do conhecimento Tradicionalmente, o processo de trabalho é dividido em duas etapas; a primeira fase e a segunda fase. A primeira etapa é dividida em duas fases; a fase latente e a fase ativa, a fase latente é definida desde o início do trabalho de parto até que o colo do útero esteja dilatado quatro centímetros com 3-4 contrações dolorosas por dez minutos. A fase ativa é definida a partir de uma dilatação do colo do útero de quatro centímetros até a dilatação completa. A segunda etapa é dividida em duas fases; a fase de desaceleração em que a cabeça do bebê está desacelerando em direção ao assoalho pélvico e a fase de expulsão em que a mãe empurra ativamente o bebê para fora.

   Para visualizar a progressão do trabalho de parto, o estado da dilatação do colo do útero é tradicionalmente medido e registrado durante o trabalho de parto em uma curva gráfica frequentemente chamada de partograma. O partograma é amplamente utilizado internacionalmente e permite que parteiras e médicos possam monitorar a progressão do trabalho de parto e, juntamente com os critérios para distocia do trabalho de parto, consequentemente realizar as intervenções necessárias.

   Em 1954, o Dr. Friedman apresentou a primeira curva de progressão baseada no exame de 100 mães primíparas. A curva de Friedman tem sido amplamente adotada e aplicada na prática internacionalmente há quase 60 anos. Em 2002, o Dr. Zhang apresentou uma nova curva de trabalho com base em dados de trabalho de 1.329 mulheres de baixo risco. As descobertas de Zhang foram confirmadas em uma grande coorte de 26.838 mulheres em 2010.

   A curva do trabalho de parto de Zhang difere marcadamente da curva de Friedman porque o colo do útero dilata substancialmente mais devagar, especialmente antes de atingir seis centímetros de dilatação, nem a deflexão distinta da curva entre nove e dez centímetros na curva de Friedman é encontrada na curva de Zhang. Esses achados podem sugerir que os critérios diagnósticos para distocia de parto são muito rigorosos seguindo a curva de Friedman nos cuidados de parto contemporâneos.

   Uma nova diretriz para a progressão do parto normal é desenvolvida de acordo com a curva de Zhang e descobertas de pesquisas contemporâneas. A nova diretriz difere das existentes por não esperar uma progressão linear e por definir a progressão como normal se a velocidade da dilatação cervical estiver dentro do percentil 95 da duração no material de Zhang. O trabalho de parto ativo é definido quando a dilatação cervical é de 4 centímetros ou mais até o nascimento do bebê. Nesta curva dinâmica do trabalho de parto, a distócia do trabalho de parto é definida se o tempo de 4 a 5 cm exceder seis horas e 30 minutos, se o tempo de 5 a 6 cm exceder três horas e 15 minutos, se o tempo de 6 a 7 cm exceder duas horas e 15 minutos, se o tempo de 7 a 8 cm exceder uma hora e 30 minutos, se o tempo de 8 a 9 cm exceder uma hora e 30 minutos ou se o tempo de 9 a 10 cm exceder uma hora e 45 minutos.

   Novos conhecimentos e competências sobre a progressão do trabalho de parto podem resultar em uma nova diretriz, permitindo que os trabalhos de parto de baixo risco prossigam sem intervenções desnecessárias, o que beneficiará a população tanto médica quanto economicamente.

3. Projeto e implementação Para avaliar se nossa hipótese é verdadeira, um estudo randomizado de cluster será conduzido. O objetivo é incluir unidades de assistência ao parto, randomizando-as para aderir a qualquer uma das duas diretrizes em trabalho de parto ativo; F (Cuidados padrão de acordo com a diretriz de Friedman) ou Z; (Cuidados experimentais de acordo com a diretriz de Zhang) F = Diretriz com a seguinte progressão esperada do trabalho de parto: se o colo do útero dilatar pelo menos 1 centímetro por hora avaliado após 4 horas. A distócia do trabalho de parto é diagnosticada se a progressão for mais lenta do que esta definição durante a fase ativa do primeiro estágio do trabalho de parto. A distócia do parto no segundo estágio do trabalho de parto é diagnosticada se durar mais de duas horas, três horas para mulheres com epidurais ou se a fase expulsiva durar mais de 60 minutos. Esta diretriz é baseada em uma interpretação da progressão esperada do trabalho de parto de Friedman.

Z = Diretriz que leva em consideração a dilatação do colo do útero na admissão e calcula a progressão esperada durante a fase ativa do primeiro estágio do trabalho de parto com base nesse achado. A distócia do parto no segundo estágio do trabalho de parto é diagnosticada se durar mais de duas horas e 45 minutos, três horas e 30 minutos para mulheres com epidurais ou se a fase expulsiva durar mais de 60 minutos. Esta diretriz é baseada na curva de progressão do trabalho de Zhang.

Quatorze clusters serão incluídos. A escolha da aleatorização por conglomerados deve-se ao risco de contaminação se for aleatorizada a nível individual. Os elementos-chave a serem especificados em relação à alocação do tratamento são: O método de geração da sequência de alocação é gerado por computador, a taxa de alocação é igual a um e o tipo de randomização é restrito e os fatores "tamanho da unidade de assistência ao parto" e "anteriormente taxas de cesarianas para mães de primeira viagem com feto único em posição de vértice, em trabalho de parto espontâneo a termo" serão usadas para estratificação.

O processo de randomização será realizado por meio de um programa assistido por computador central. O estudo será conduzido de acordo com a declaração CONSORT para planejamento e implementação de estudos randomizados em cluster.

Todos os clusters receberão uma edição concisa do protocolo do estudo e assinarão o acordo de cooperação.

Cada cluster também deve fornecer uma pessoa dedicada (coordenador local) responsável pela avaliação durante o período de inclusão. O coordenador local é responsável pelo recrutamento e inclusão dos participantes, acompanhamento das inscrições em um web-Case Report Form (web-CRF), controle de cadastro de cada participante e é responsável pela execução do ensaio.

Para cada cluster incluído, todos os seguintes critérios devem ser atendidos: Unidades de assistência ao parto que estejam dispostas a aderir às diretrizes no período experimental e que considerem ter capacidade de participação tanto logística quanto prática. O tamanho das unidades de assistência ao parto deve ser superior a 500 partos por ano para garantir um período de inclusão razoável.

Métodos estatísticos e análise de dados: A determinação do tamanho da amostra é baseada em um cálculo de poder com o resultado de menor ocorrência; cesariana de emergência, que é de 9,2% na população estudada (p1). Além disso, esperamos que a taxa de cesariana de emergência seja de 6,7% (p2), o que representa uma redução de 25%, ao usar a nova diretriz. Com um nível de significância escolhido de 0,05, um poder de 80 % e p1=9,2 % e p2=6,9 %, teremos que incluir pelo menos 14 clusters e 6582 indivíduos. Como estamos testando uma nova diretriz, não é possível cegar os cuidadores. O estatístico realizará análises cegas quanto à afiliação do participante aos grupos como controle da análise.

Análise: A diferença entre os grupos randomizados será apresentada com uma Razão de Risco (RR) e um intervalo de confiança de 95% (IC 95%). Para variáveis ​​dicotômicas de eficácia, será utilizado um teste de significância levando em consideração a estrutura de cluster dos dados. Para dados contínuos, será usado um teste t de amostra independente. A análise estatística será realizada usando STATA versão 10.1 StataCorp, Texas, //845 USA e SPSS versão 18. As análises serão conduzidas de acordo com o princípio da intenção de tratar.

Implementação Todas as mães de primeira viagem com feto único em posição de vértice, em trabalho de parto espontâneo a termo, aderirão à diretriz de progressão do trabalho de parto para a qual o agrupamento é randomizado.

Todos os participantes elegíveis receberão informações por escrito sobre o estudo quando chamados para controle de ultrassom de rotina, no controle de ultrassom de rotina ou na enfermaria de parto. Eles serão solicitados a assinar um consentimento informado permitindo que seus dados sejam incluídos nas análises e a responder a um questionário on-line sobre sua experiência de parto.

Avaliação de segurança: Todas as mulheres em ambos os braços serão atendidas e monitoradas de acordo com os procedimentos de cada unidade de assistência ao parto. As intervenções necessárias devido às necessidades da mãe ou do feto serão realizadas independentemente da diretriz alocada para a progressão do trabalho de parto.

Formulário de Relato de Caso na Web: Devido a diferentes sistemas de registros médicos eletrônicos e devido a registros manuscritos adicionais, um Formulário de Relato de Caso baseado na Web (web-CRF) está sendo desenvolvido pela Unidade de Pesquisa Clínica Aplicada da Faculdade de Medicina da Universidade Norueguesa Universidade de Ciência e Tecnologia, NTNU. O web-CRF é transferível para as ferramentas analíticas; STATA e SPSS. Os coordenadores locais garantirão que os dados exigidos pelo protocolo sejam inseridos desidentificados no web-CRF. Os coordenadores locais também são responsáveis ​​por garantir que os dados inseridos no web-CRF estejam completos, precisos e que o preenchimento seja feito em tempo hábil. A assinatura dos coordenadores locais atestará a veracidade dos dados constantes de cada web-CRF.

As avaliações consecutivas serão registradas no diário eletrônico durante o trabalho de parto, as avaliações registradas na versão impressa do partograma serão transmitidas para o web-CRF em cada unidade de assistência ao parto. As avaliações a serem registradas durante o trabalho de parto são, por exemplo: estado do colo do útero na admissão (em centímetros), resultados de exploração vaginal regular, uso de ocitocina, alívio da dor e intervenções adicionais.

O gerente do teste deve providenciar a retenção segura da identificação do participante e da lista de códigos. Os arquivos das participantes devem ser mantidos pelo período máximo permitido por cada unidade de assistência ao parto. A documentação do estudo (web-CRF, arquivo do site, etc.) deve ser retida e armazenada durante o estudo e por 10 anos após o encerramento do estudo. Todas as informações relativas ao julgamento serão armazenadas em local seguro e inacessível a pessoas não autorizadas.

Procedimento de Delegação do Investigador: O gerente do estudo é responsável por fazer e atualizar uma "delegação de tarefas" listando todos os colegas de trabalho envolvidos e suas funções no projeto. Os investigadores principais garantirão que o treinamento apropriado relevante para o estudo seja fornecido à equipe e que qualquer nova informação relevante para a realização deste estudo seja encaminhada à equipe envolvida.

Todos os desvios significativos do protocolo serão registrados e relatados no Relatório de Estudo Clínico (CSR).

Se for necessário alterar o protocolo do estudo, a alteração e/ou uma nova versão do protocolo do estudo (Protocolo alterado) deve ser notificada e aprovada pela Autoridade Competente e pelos Comitês de Ética de acordo com os regulamentos da UE e nacionais.

Auditoria e Inspeções: Representantes autorizados de uma Autoridade Competente e Comitê de Ética podem visitar os centros para realizar inspeções, incluindo verificação de dados de origem. O objetivo de uma inspeção é examinar de forma sistemática e independente todas as atividades e documentos relacionados ao estudo para determinar se essas atividades foram realizadas e se os dados foram registrados, analisados ​​e relatados com precisão de acordo com o protocolo, Boas Práticas Clínicas e quaisquer requisitos regulamentares aplicáveis . Os investigadores principais garantirão que os inspetores e auditores tenham acesso aos dados/documentos de origem.

Política de publicação: Todo o pessoal que contribuiu significativamente com o planejamento e realização do estudo de acordo com a convenção de Vancouver de 1988 pode ser incluído na lista

Requisitos éticos e regulamentares: O estudo será conduzido de acordo com os princípios éticos que têm sua origem na Declaração de Helsinque e são consistentes com as Boas Práticas Clínicas e os requisitos regulamentares aplicáveis. O registro dos dados do participante será realizado de acordo com as leis nacionais de dados pessoais. O protocolo, incluindo as informações do paciente e o formulário de consentimento informado a ser usado, foi aprovado pelo comitê de ética da Noruega: 2013/1862/REK sør-øst. O investigador principal é responsável por informar o comitê de ética sobre quaisquer eventos adversos graves e inesperados e/ou alterações importantes no protocolo de acordo com os requisitos nacionais.

O protocolo deve ser aprovado pela gestão nas unidades de assistência ao parto antes do início do ensaio. O protocolo também será registrado em www.clinicaltrials.gov antes da inscrição dos participantes.