Lo studio sulla progressione del travaglio, uno studio randomizzato a grappolo sulla progressione del travaglio per le madri per la prima volta (LAPS)

1. Introduzione L'aumento del tasso di tagli cesarei d'urgenza nei paesi sviluppati è motivo di grande preoccupazione poiché è associato a esiti avversi per la madre e il bambino. Il tasso di tagli cesarei per le prime madri con un feto single in posizione vertiginosa e inizio spontaneo del travaglio a termine è aumentato dal 5,7% al 9,2% in Norvegia. L'indicazione più comune per i tagli cesarei d'urgenza è la distocia del travaglio, anche se non c'è consenso sui criteri per la diagnosi.

   La distocia del travaglio è caratterizzata da un progresso anormalmente lento del travaglio ed è tra le sfide più comuni dell'assistenza al parto, specialmente nelle madri per la prima volta. Quando si valuta che la progressione del travaglio sia prolungata secondo le linee guida attuali, la distocia del travaglio viene trattata con l'amniotomia seguita dall'infusione di ossitocina per aumentare le contrazioni dell'utero. L'ossitocina è un farmaco potente e classificato dall'Institute for Safe Medication Practices negli Stati Uniti come uno dei 12 farmaci che "portano un rischio maggiore di danno".

   In Norvegia le linee guida per la progressione prevista del travaglio si basano sulle modifiche della curva di Friedman della dilatazione cervicale, una curva di progressione lineare del travaglio sviluppata nel 1953. La ricerca contemporanea di Zhang mostra che la dilatazione della cervice può essere sostanzialmente più lenta di quanto previsto in precedenza, specialmente nelle prime fasi del travaglio.

   Ipotesi: aderendo alle linee guida per la progressione del travaglio presentate da Zhang, il tasso di tagli cesarei di emergenza nelle madri per la prima volta diminuirà rispetto all'adesione alle linee guida per la progressione del travaglio basate su una curva di Friedman modificata, senza compromettere gli esiti materni e neonatali.

2. Contesto e stato delle conoscenze Tradizionalmente il processo lavorativo è diviso in due fasi; la prima fase e la seconda fase. La prima fase è divisa in due fasi; la fase latente e la fase attiva, la fase latente è definita dall'inizio del travaglio fino a quando la cervice è dilatata di quattro centimetri con 3-4 contrazioni dolorose ogni dieci minuti. La fase attiva è definita da una dilatazione della cervice di quattro centimetri fino a completa dilatazione. La seconda fase è divisa in due fasi; la fase di decelerazione in cui la testa del bambino decelera verso il pavimento pelvico e la fase di espulsione in cui la madre spinge attivamente fuori il bambino.

   Per visualizzare la progressione del travaglio, lo stato della dilatazione della cervice viene tradizionalmente misurato e registrato durante il travaglio su una curva grafica spesso chiamata partogramma. Il partogramma è ampiamente utilizzato a livello internazionale e facilita alle ostetriche e ai medici il monitoraggio della progressione del travaglio e, insieme ai criteri per la distocia del travaglio, l'esecuzione degli interventi necessari.

   Nel 1954 il Dr. Friedman presentò la prima curva di progressione basata sull'esame di 100 neomamme. La curva di Friedman è stata ampiamente adottata e applicata nella pratica a livello internazionale da quasi 60 anni. Nel 2002 il Dr. Zhang ha presentato una nuova curva del travaglio basata sui dati del travaglio di 1329 donne a basso rischio. I risultati di Zhang sono stati confermati in un'ampia coorte di 26.838 donne nel 2010.

   La curva del travaglio di Zhang differisce notevolmente dalla curva di Friedman in quanto la cervice si dilata sostanzialmente più lentamente, specialmente prima di raggiungere i sei centimetri di dilatazione, né la netta deflessione della curva tra nove e dieci centimetri nella curva di Friedman si trova nella curva di Zhang. Questi risultati possono suggerire che i criteri diagnostici per la distocia del travaglio sono troppo rigorosi seguendo la curva di Friedman nell'assistenza al parto contemporanea.

   Una nuova linea guida per la normale progressione della nascita viene sviluppata in base alla curva di Zhang e ai risultati della ricerca contemporanea. La nuova linea guida differisce da quelle esistenti non prevedendo una progressione lineare e definendo la progressione normale se la velocità della dilatazione cervicale è entro il 95 percentile della durata nel materiale di Zhang. Il travaglio attivo è definito quando la dilatazione cervicale è di 4 centimetri o più fino alla nascita del bambino. In questa curva dinamica del travaglio, la distocia del travaglio è definita se il tempo da 4 a 5 cm supera le sei ore e 30 minuti, se il tempo da 5 a 6 cm supera le tre ore e 15 minuti, se il tempo da 6 a 7 cm supera le due ore e 15 minuti, se il tempo da 7 a 8 cm supera un'ora e 30 minuti, se il tempo da 8 a 9 cm supera un'ora e 30 minuti o se il tempo da 9 a 10 cm supera un'ora e 45 minuti.

   Nuove conoscenze e competenze sulla progressione del travaglio possono tradursi in una nuova linea guida che consenta ai travagli a basso rischio di procedere senza interventi non necessari che andranno a beneficio della popolazione sia dal punto di vista medico che economico.

3. Progettazione e implementazione Per valutare se la nostra ipotesi è vera, verrà condotto uno studio randomizzato a grappolo. L'obiettivo è includere le unità di assistenza al parto randomizzandole per aderire a una delle due linee guida nel travaglio attivo; F (Cure standard secondo le linee guida di Friedman) o Z; (Cure sperimentali secondo le linee guida di Zhang) F = Linee guida con la seguente progressione prevista del travaglio: se la cervice si dilata almeno 1 centimetro all'ora valutata dopo 4 ore. La distocia del travaglio viene diagnosticata se la progressione procede più lentamente di questa definizione durante la fase attiva della prima fase del travaglio. La distocia del travaglio nella seconda fase del travaglio viene diagnosticata se dura più di due ore, tre ore per le donne con epidurale o se la fase di espulsione dura più di 60 minuti. Questa linea guida si basa su un'interpretazione della progressione attesa del travaglio di Friedman.

Z = Linea guida che tiene conto della dilatazione della cervice al momento del ricovero e calcola la progressione prevista durante la fase attiva della prima fase del travaglio sulla base di questo risultato. La distocia del travaglio nella seconda fase del travaglio viene diagnosticata se dura più di due ore e 45 minuti, tre ore e 30 minuti per le donne con epidurale o se la fase di espulsione dura più di 60 minuti. Questa linea guida si basa sulla curva di progressione del travaglio di Zhang.

Saranno inclusi quattordici cluster. La scelta della randomizzazione a grappolo è dovuta al rischio di contaminazione se randomizzata a livello individuale. Gli elementi chiave da specificare in merito all'assegnazione del trattamento sono: il metodo di generazione della sequenza di assegnazione è generato dal computer, il rapporto di assegnazione è uguale a uno, il tipo di randomizzazione è ristretto e i fattori "dimensione dell'unità di assistenza al parto" e "precedente saranno utilizzati per la stratificazione i tassi di tagli cesarei per madri alla prima esperienza con un feto single in posizione di vertice, con inizio spontaneo del travaglio a termine".

Il processo di randomizzazione sarà eseguito attraverso un programma computerizzato centrale. Lo studio sarà condotto secondo la dichiarazione CONSORT per la pianificazione e l'implementazione di studi randomizzati a grappolo.

Tutti i cluster riceveranno un'edizione concisa del protocollo di sperimentazione e firmeranno l'accordo di cooperazione.

Ogni cluster deve inoltre prevedere una persona dedicata (coordinatore locale) responsabile della sperimentazione durante il periodo di inclusione. Il coordinatore locale è responsabile del reclutamento e dell'inclusione dei partecipanti, del monitoraggio delle iscrizioni in un Web-Case Report Form (web-CRF), del controllo della registrazione di ciascun partecipante ed è responsabile dell'attuazione della sperimentazione.

Per ogni cluster incluso, devono essere soddisfatti tutti i seguenti criteri: Unità di assistenza al parto che sono disposte ad aderire alle linee guida nel periodo di prova e che ritengono di avere la capacità di partecipare sia dal punto di vista logistico che pratico. La dimensione delle unità di assistenza al parto dovrebbe essere superiore a 500 parti all'anno per garantire un ragionevole periodo di inclusione.

Metodi statistici e analisi dei dati: la determinazione della dimensione del campione si basa su un calcolo di potenza con l'esito minimo; taglio cesareo d'urgenza, che è il 9,2% nella popolazione dello studio (p1). Inoltre, prevediamo che il tasso di taglio cesareo d'emergenza sarà del 6,7% (p2), con una riduzione del 25%, quando si utilizzano le nuove linee guida. Con un livello di significatività scelto di 0,05, una potenza dell'80% e p1=9,2% e p2=6,9%, dovremo includere almeno 14 cluster e 6582 individui. Poiché stiamo testando una nuova linea guida, non è possibile accecare gli operatori sanitari. Lo statistico eseguirà analisi all'oscuro dell'appartenenza del partecipante ai gruppi come controllo dell'analisi.

Analisi: la differenza tra i gruppi randomizzati sarà presentata con un rapporto di rischio (RR) e un intervallo di confidenza del 95% (95% CI). Per le variabili di efficacia dicotomiche verrà utilizzato un test di significatività che tenga conto della struttura a cluster dei dati. Per i dati continui verrà utilizzato un t-test per campioni indipendenti. L'analisi statistica sarà condotta utilizzando STATA versione 10.1 StataCorp, Texas, //845 USA e SPSS versione 18. Le analisi saranno condotte secondo il principio dell'intenzione di trattare.

Implementazione Tutte le madri per la prima volta con un feto singleton in posizione di vertice, con inizio spontaneo del travaglio a termine aderiranno alla linea guida sulla progressione del travaglio a cui è randomizzato il gruppo.

Tutti i partecipanti idonei riceveranno informazioni scritte sullo studio quando chiamato per il controllo ecografico di routine, al controllo ecografico di routine o al reparto travaglio. Le verrà chiesto di firmare un consenso informato che consenta l'inclusione dei suoi dati nelle analisi e di rispondere a un questionario on-line sulla sua esperienza di parto.

Valutazione della sicurezza: tutte le donne in entrambe le braccia saranno assistite e monitorate secondo le procedure di ciascuna unità di assistenza al parto. Gli interventi necessari a causa delle esigenze della madre o del feto saranno condotti indipendentemente dalle linee guida assegnate per la progressione del travaglio.

Modulo Web-Case Report Form: A causa dei diversi sistemi per le cartelle cliniche elettroniche e a causa di ulteriori record scritti a mano, l'Unità di Ricerca Clinica Applicata presso la Facoltà di Medicina dell'Università Norvegese sta progettando un Case Report Form basato sul Web (web-CRF). Università della Scienza e della Tecnologia, NTNU. La web-CRF è trasferibile agli strumenti analitici; STATA e SPSS. I coordinatori locali assicureranno che i dati richiesti dal protocollo vengano inseriti anonimizzati nella web-CRF. I coordinatori locali sono anche responsabili di assicurare che i dati inseriti nel web-CRF siano completi, accurati e che l'inserimento sia effettuato in modo tempestivo. La firma dei coordinatori locali attesterà l'esattezza dei dati presenti su ogni web-CRF.

Successivamente le valutazioni saranno registrate sul giornale elettronico durante tutto il travaglio, le valutazioni registrate sulla versione stampata del partogramma saranno trasmesse al web-CRF di ogni unità di assistenza al parto. Le valutazioni da registrare durante il travaglio sono ad esempio: stato della cervice al momento del ricovero (in centimetri), risultati dell'esplorazione vaginale regolare, uso di ossitocina, sollievo dal dolore e interventi aggiuntivi.

Il responsabile della sperimentazione deve provvedere alla conservazione sicura dell'identificazione del partecipante e dell'elenco dei codici. I file dei partecipanti devono essere conservati per il periodo di tempo massimo consentito da ciascuna unità di assistenza al parto. La documentazione processuale (web-CRF, Site File ecc.) dovrà essere conservata e conservata durante il dibattimento e per 10 anni dopo la chiusura del dibattimento. Tutte le informazioni relative al processo saranno conservate in un luogo sicuro inaccessibile al personale non autorizzato.

Procedura di delega dell'investigatore: il responsabile della sperimentazione è responsabile della creazione e dell'aggiornamento di una "delega di compiti" che elenca tutti i collaboratori coinvolti e il loro ruolo nel progetto. I ricercatori principali assicureranno che sia fornita al personale un'adeguata formazione relativa allo studio e che qualsiasi nuova informazione rilevante per l'esecuzione di questo studio sia inoltrata al personale coinvolto.

Tutte le deviazioni significative dal protocollo saranno registrate e riportate nel Rapporto sullo studio clinico (CSR).

Qualora sia necessario modificare il protocollo dello studio, l'emendamento e/o una nuova versione del protocollo sperimentale (Protocollo Modificato) deve essere notificato e approvato dall'Autorità Competente e dai Comitati Etici secondo le normative comunitarie e nazionali.

Audit e ispezioni: i rappresentanti autorizzati di un'autorità competente e del comitato etico possono visitare i centri per eseguire ispezioni, inclusa la verifica dei dati di origine. Lo scopo di un'ispezione è esaminare in modo sistematico e indipendente tutte le attività e i documenti relativi allo studio per determinare se tali attività sono state condotte e se i dati sono stati registrati, analizzati e riportati accuratamente secondo il protocollo, la buona pratica clinica e qualsiasi requisito normativo applicabile . Gli investigatori principali assicureranno che agli ispettori e ai revisori sia fornito l'accesso ai dati/documenti di origine.

Politica di pubblicazione: tutto il personale che ha contribuito in modo significativo alla pianificazione e all'esecuzione dello studio secondo la convenzione di Vancouver 1988 può essere incluso nell'elenco

Requisiti etici e normativi: la sperimentazione sarà condotta in conformità con i principi etici che hanno origine nella Dichiarazione di Helsinki e sono coerenti con la buona pratica clinica e i requisiti normativi applicabili. La registrazione dei dati dei partecipanti sarà effettuata in conformità con le leggi nazionali sui dati personali. Il protocollo, comprese le informazioni sul paziente e il modulo di consenso informato da utilizzare, è approvato dal comitato etico in Norvegia: 2013/1862/REK sør-øst. Il ricercatore principale è responsabile di informare il comitato etico di eventuali eventi avversi gravi e inattesi e/o modifiche importanti al protocollo secondo i requisiti nazionali.

Il protocollo deve essere approvato dalla direzione delle unità di assistenza al parto prima dell'inizio della sperimentazione. Il protocollo sarà registrato anche su www.clinicaltrials.gov prima dell'iscrizione dei partecipanti.