帝王切開後のオピオイド使用、EBL、および合併症に対するケトロラックの静脈内投与の予測効果

バックグラウンド：

オピオイド鎮痛薬は、帝王切開後の痛みの管理に使用される最も一般的な薬の 1 つです。 しかし、吐き気、嘔吐、尿閉、鎮静などのオピオイドの副作用は問題があり、術後の回復に悪影響を及ぼす可能性があります。 非ステロイド性抗炎症薬には、鎮痛作用と抗炎症作用があり、オピオイド鎮痛薬の理想的な代替品となっています。 ケトロラクは、経口または非経口のいずれかの経路で投与でき、婦人科および産科を含むさまざまな処置で術後鎮痛薬として頻繁に使用され、前述の副作用なしにオピオイドに匹敵する鎮痛特性を持っています. (1)

さらに、2 つの研究では、患者制御の静脈内鎮痛または患者制御の硬膜外鎮痛のいずれかを受けている患者の帝王切開後の痛みの治療におけるケトロラクの投与を具体的に評価しています。 3) しかし、プロスタグランジン合成の阻害が知られているため、ケトロラックやその他の非ステロイド性抗炎症薬 (NSAID) が推定失血量 (EBL) の増加と子宮アトニーに関連している可能性があることが、いくつかのレトロスペクティブおよび観察研究で示唆されています。 .(4,5) この研究では、血小板機能の in vivo 欠陥が示されましたが、さまざまな異なる外科的処置における最近のメタアナリシスは、プラセボと比較してケトロラクの投与に起因する EBL に臨床的に有意な差がないことを示唆しています.(6)

それにもかかわらず、EBLの増加の懸念により、術中および術後のケトロラクの使用には依然として大きな抵抗が存在します. これは、帝王切開に関して特に当てはまります。帝王切開は、手順の性質上、他の多くの手術で見られるよりも高い EBL と関連しており、罹患率の増加につながる可能性があります。 私たちの知る限り、帝王切開でのケトロラクの使用を具体的に調べた以前の研究は3つしかありません.

El-Tahan らは、術前にケトロラクを投与し、全身麻酔下で帝王切開を受ける健康な患者の挿管に対する交感神経反応の鈍化に焦点を当てました。 この研究では、単一の低用量とそれに続く術中注入のみを評価しました。 彼らは術中の EBL を調べましたが、追加の術後線量を与えたり、術後出血を評価したりしませんでした.(7) Lowder et al と Pavy et al は、疼痛管理と EBL に対するケトロラクの術後使用を検討しましたが、ケトロラクの術中投与は行われませんでした.(2,3)

私たちの知る限り、硬膜外鎮痛およびモルヒネの硬膜外投与による帝王切開時の術後オピオイド鎮痛薬の使用および EBL に対する術中ケトロラックを評価した研究はありません。

スクリーニング/適格性のための訪問:

マクドナルド女性病院に予定された、または予定外の、緊急ではない帝王切開分娩のために入院した患者は、潜在的な適格性についてスクリーニングされます。 潜在的な参加者は、包含および除外要件を満たしていることを確認するためにアプローチされます。 その後、患者は、登録前にIRBが承認したインフォームドコンセントに同意します。

無作為化と盲検化:

患者は無作為に割り付けられ、1 ml 中のケトロラック 30 mg (n=35) または生理食塩水 1 ml (n=35) のいずれかを受け取ります。 無作為化は、治験薬学によって 4 つのデザインのブロックで実行されます。 研究が完了するまで、患者のケア、登録、またはデータ収集に関与する人は、非盲検解除キーにアクセスできません。 無作為化キーは調査研究薬局に保管され、それに応じて薬が準備されます。 手術室に到着すると、麻酔科医は患者の研究識別番号に対応するキット番号が入った封筒を開きます。 麻酔科医または麻酔科医は、割り当てられたキットを Omnicell から取り出します。 患者、臨床医、研究スタッフは、患者に割り当てられた研究グループを知りません。 すべての患者による研究の完了時に、要求に応じて無作為化キーが研究スタッフに提供されます。

簡単な研究方法:

書面によるインフォームド コンセントを得た後、調査研究薬局は、患者の研究識別番号に対応するキット番号を含む封筒を受け取ります。 基本的な人口統計情報が患者から収集されます。 各患者は、髄腔内に高圧 0.75% ブピバカイン 1.5 ml および硬膜外にフェンタニル 100mcg の標準的な帝王切開導入用量を使用して、脊髄硬膜外麻酔を併用します。 患者は仰臥位に移動し、子宮が左側に移動します。 T6 感覚レベルから針刺しが達成されると、当院で確立された標準的な手順を使用して帝王切開分娩が進められます。 新生児が出産され、臍帯がクランプされると、ケトロラック/プラセボの最初の投与量が麻酔科医または麻酔科医によって投与されます. 残りの手術中に鎮静または疼痛管理に必要な追加の薬物療法 (ヒドロモルフォンおよびアセトアミノフェン) は、患者の快適さのために適切に与えられます。 手順が完了する前に、患者は標準プロトコルに従って硬膜外モルヒネ 3 mg を受け取ります。 術後、患者はケトロラック/プラセボの対応する 3 つの追加の予定用量を 6 時間ごとに受け取ります。 追加の鎮痛は、必要に応じて提供されるアセトアミノフェンおよび静脈内ヒドロモルフォンを用いた陣痛および分娩に関する標準的な術後疼痛管理プロトコルに従って投与されます 疼痛管理。

エクスポージャーとその測定:

暴露: ケトロラック 30 mg IV または生理食塩水 1 ml (プラセボ) IV

測定: 結果とその測定値を確認する

結果とその測定:

主な結果：推定失血量（EBL）がグループ間で比較されます。 副次的アウトカム：分娩後出血率、POD1 の Hct の補正された変化、子宮収縮量、輸血された充填赤血球の単位数、ヒドロモルフォンの使用、ヒドロモルフォンの総投与量、制吐剤の投与量、掻痒の投与量、収縮期血圧のパーセンタイル変化帝王切開後 6、12、および 24 時間、6、12、および 24 時間での拡張期血圧のパーセンタイル変化、および帝王切開後 0 および 15 分、1、6、12、および 24 時間での疼痛スコア。

交絡因子とその測定:

多くの交絡因子は、選択された患者集団におけるRCTの性質と、術前および術中の除外基準によって制限されるべきです。 術中の液体量の投与や研究薬への患者の順守など、追加の潜在的な交絡因子が記録されます。 グループ間の差異が有意であったかどうかを判断するために、事後分析が行われます。

分析計画:

ヒストグラム、QQ プロット、Shapiro-Wilk 検定を使用して、データの正規性を評価します。 人口統計学、産科、および周術期のデータは、必要に応じて、平均 (標準偏差)、中央値 [四分位範囲] またはカウント (パーセンテージ) として表示されます。 グループ間比較は、必要に応じて t 検定および Wilcoxon 符号順位検定を使用して評価されます。 二分された結果については、グループ間の比率を評価するためにカイ二乗検定が実行されます。

サンプルサイズの正当化:

サンプルサイズを決定するために、アプリオリ検出力分析を行った。 以前のレトロスペクティブ研究に基づいて、合併症のない帝王切開分娩の平均推定失血量は 814 ml で、標準偏差は 242 ml であることがわかりました。 グループ間の差を 186 ml に設定しました。 これにより、ケトロラク群で 1,000 ml を超える EBL が検出されます。この値は、ケトロラク群を分娩後出血として分類するのに十分な大きさであり、ケアをエスカレートさせ、母体の罹患率をさらに高める可能性があります。 0.05 のアルファ エラーと 80% の累乗で、グループごとに 28 人の患者のサンプル サイズが必要であるか、または合計 56 人の患者が登録されると推定しました。 視力、午後4時以降の症例、術中EBLおよび産科拒否を含む除外基準による登録後の損失について懸念がありました。 登録患者の 20% を失うことを計画し、試験登録総数を 70 に増やしました。