제왕절개 후 오피오이드 사용, EBL 및 합병증에 대한 정맥 케토로락의 예상 효과

배경:

오피오이드 진통제는 제왕절개 후 통증 관리에 사용되는 가장 일반적인 약물 중 하나입니다. 그러나 메스꺼움, 구토, 요폐, 진정제와 같은 오피오이드 부작용은 문제가 있으며 수술 후 회복에 부정적인 영향을 미칠 수 있습니다. 비스테로이드성 항염증제는 진통제 및 항염증 특성을 가지고 있어 오피오이드 진통제의 이상적인 대안이 됩니다. 경구 및 비경구 경로로 투여할 수 있는 Ketorolac은 부인과 및 산과를 포함한 다양한 절차에서 수술 후 진통제로 자주 사용되며 앞서 언급한 부작용 없이 오피오이드와 유사한 진통 특성을 가지고 있습니다.(1)

또한 두 연구에서 환자 제어 정맥 진통제 또는 환자 제어 경막외 진통제를 받는 환자의 제왕절개 후 통증 치료에서 케토로락 투여를 구체적으로 평가했습니다.(2, 3) 그러나 알려진 프로스타글란딘 합성 억제로 인해 여러 후향적 및 관찰 연구에서 케토롤락 및 기타 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs)가 추정 실혈(EBL) 및 자궁 무력증 증가와 관련이 있을 수 있음을 시사했습니다. .(4,5) 이 연구는 혈소판 기능의 생체 내 결함을 보여주었지만, 다양한 수술 절차에 대한 최근의 메타 분석은 위약과 비교하여 케토로락 투여로 인한 EBL의 임상적으로 유의미한 차이가 없음을 시사합니다.(6)

그럼에도 불구하고 EBL 증가에 대한 우려로 인해 수술 중 및 수술 후 케토로락 사용에 대한 상당한 저항이 여전히 존재합니다. 이것은 절차의 특성으로 인해 다른 많은 수술에서 발견되는 것보다 더 높은 EBL과 연관되어 이환율 증가로 이어질 가능성이 있는 제왕절개와 관련하여 특히 그렇습니다. 우리가 아는 한 제왕절개와 함께 케토로락의 사용을 구체적으로 조사한 이전 연구는 3건뿐이었습니다.

El-Tahan 등은 수술 전 케토로락을 투여하고 전신 마취 하에서 제왕절개를 시행하는 건강한 환자의 삽관에 대한 교감신경 반응의 둔화에 초점을 맞췄습니다. 이 연구는 단일 저용량과 수술 중 주입만을 평가했습니다. 그들은 수술 중 EBL을 살펴보았지만 추가 수술 후 용량을 제공하거나 수술 후 출혈을 평가하지 않았습니다.(7) Lowder 등 및 Pavy 등은 통증 조절 및 EBL에 대한 케토로락의 수술 후 사용을 살펴보았지만 케토로락의 수술 중 투여량은 제공되지 않았습니다.(2,3)

우리가 아는 한, 경막외 진통제와 모르핀의 경막외 투여를 통한 제왕절개 중 EBL과 수술 후 오피오이드 진통제 사용에 대한 수술 중 케토로락을 평가한 연구는 없습니다.

심사/자격 방문:

예약 또는 비예약, 비긴급 제왕절개 분만을 위해 MacDonald Women's Hospital에 입원한 환자는 잠재적 적격성에 대해 선별 검사를 받게 됩니다. 그런 다음 잠재적 참가자에게 접근하여 포함 및 제외 요구 사항을 충족하는지 확인합니다. 그런 다음 환자는 등록 전에 IRB 승인 정보에 입각한 동의를 받게 됩니다.

무작위화 및 눈가림:

환자는 케토로락 30mg 1ml(n=35) 또는 생리 식염수 1ml(n=35)를 받도록 무작위 배정됩니다. 무작위화는 조사 약국에서 4개 디자인의 블록으로 수행합니다. 환자 관리, 등록 또는 데이터 수집과 관련된 사람은 연구가 완료될 때까지 눈가림 해제 키에 액세스할 수 없습니다. 무작위화 키는 Investigational Research Pharmacy에 보관되며 그에 따라 약물을 준비합니다. 수술실에 도착하면 마취과 의사가 환자의 연구 식별 번호에 해당하는 키트 번호가 들어 있는 봉투를 개봉합니다. 마취 전문의 또는 마취 전문의가 Omnicell에서 할당된 키트를 제거합니다. 환자, 임상의 및 연구 직원은 환자에게 할당된 연구 그룹을 알지 못합니다. 모든 환자가 연구를 완료하면 무작위 키는 요청 시 연구 직원에게 제공됩니다.

간략한 연구 방법:

사전 서면 동의를 얻은 후, Investigation Research Pharmacy는 환자의 연구 식별 번호에 해당하는 키트 번호가 들어 있는 봉투를 받습니다. 기본 인구 통계 정보는 환자로부터 수집됩니다. 각 환자는 척수강내로 0.75% 부피바카인 1.5 ml 및 경막외로 펜타닐 100mcg의 표준 제왕절개 유도 투여량과 함께 척추-경막외 마취를 받게 됩니다. 환자는 왼쪽 측면 자궁 변위와 함께 누운 자세로 이동됩니다. T6 감각 수준에 도달하면 제왕 절개는 우리 기관에서 확립된 표준 절차를 사용하여 진행됩니다. 신생아가 분만되고 탯줄이 고정되면 케토로락/위약의 첫 번째 용량이 마취 전문의 또는 마취 전문의에 의해 투여됩니다. 나머지 수술 동안 진정 또는 통증 조절에 필요한 추가 약물(히드로모르폰 및 아세트아미노펜)은 환자의 편안함을 위해 적절하게 제공됩니다. 절차가 완료되기 전에 환자는 표준 프로토콜에 따라 경막 외 모르핀 3mg을 투여받습니다. 수술 후 환자는 6시간마다 케토로락/위약의 해당 3회 추가 예정 용량을 투여받습니다. 추가 진통제는 통증 조절을 위해 필요에 따라 제공된 아세트아미노펜 및 정맥내 히드로모르폰을 사용하여 진통 및 분만에 대한 표준 수술 후 통증 관리 프로토콜에 따라 투여될 것입니다.

노출 및 측정:

노출: 케토로락 30mg IV 또는 생리 식염수 1ml(위약) IV

측정: 결과 및 해당 측정 보기

결과 및 측정:

1차 결과: 예상 혈액 손실(EBL)이 그룹 간에 비교됩니다. 2차 결과: 산후 출혈 비율, POD1에서 수정된 Hct 변화, 자궁수축 용량, 수혈된 포장된 Reb 혈액 세포 단위, 히드로모르폰 사용, 총 히드로모르폰 용량, 항구토 용량, 소양증 용량, 수축기 혈압의 백분위수 변화 6, 12, 24시간, 6, 12, 24시간에 이완기 혈압의 백분위수 변화, 제왕절개 후 0, 15분 및 1, 6, 12, 24시간에 통증 점수.

혼란 요인 및 측정:

많은 혼란 요인은 선택된 환자 집단과 수술 전 및 수술 중 제외 기준에서 RCT의 특성에 의해 제한되어야 합니다. 수술 중 체액량 투여 및 연구 약물에 대한 환자 순응도를 포함한 추가적인 잠재적 교란 요인이 기록될 것입니다. 사후 분석을 수행하여 그룹 간의 차이가 유의한지 확인합니다.

분석 계획:

데이터는 히스토그램, QQ 플롯 및 Shapiro-Wilk 테스트를 사용하여 정규성에 대해 평가됩니다. 인구통계학적, 산과적, 수술 전후 데이터는 평균(표준편차), 중앙값[사분위수 범위] 또는 개수(백분위수)로 적절하게 표시됩니다. 그룹 간 비교는 적절하게 t-테스트 및 Wilcoxon 부호 순위 테스트를 사용하여 평가됩니다. 이분된 결과의 경우 그룹 간의 비율을 평가하기 위해 카이 제곱 검정을 수행합니다.

샘플 크기 타당성:

샘플 크기를 결정하기 위해 선험적 전력 분석을 수행했습니다. 우리의 이전 후향적 연구에 기초하여, 합병증이 없는 제왕절개 분만의 평균 예상 혈액 손실은 814ml이고 표준 편차는 242ml라는 것을 알았습니다. 그룹 간의 차이를 186ml로 설정했습니다. 이것은 ketorolac 그룹에서 >1,000 ml의 EBL을 감지할 수 있으며, 이는 ketorolac 그룹을 산후 출혈로 분류하고 잠재적으로 치료를 확대하고 추가적인 산모 이환율로 이어질 수 있을 만큼 큰 값입니다. 0.05의 알파 오차와 80%의 검정력으로 그룹당 28명의 환자 또는 등록된 총 환자 56명의 표본 크기가 필요할 것으로 추정했습니다. 우리는 시력, 오후 4시 이후 사례 및 수술 중 EBL 및 산과 거부를 포함한 제외 기준으로 인한 등록 후 손실에 대한 우려가 있었습니다. 등록 환자의 20% 손실을 계획하고 총 연구 등록 수를 70명으로 늘렸습니다.