Efeito prospectivo do cetorolaco intravenoso no uso de opioides, EBL e complicações após parto por cesariana

Fundo:

Analgésicos opioides estão entre os medicamentos mais comumente empregados para o controle da dor pós-parto cesariana. No entanto, os efeitos colaterais dos opioides, como náuseas, vômitos, retenção urinária e sedação, são problemáticos e podem afetar adversamente a recuperação pós-operatória. Os medicamentos anti-inflamatórios não esteróides têm propriedades analgésicas e anti-inflamatórias, tornando-os uma alternativa ideal aos analgésicos opióides. O cetorolaco, que pode ser administrado por via oral e parenteral, é freqüentemente empregado como analgésico pós-cirúrgico em uma variedade de procedimentos, incluindo ginecológicos e obstétricos, e tem propriedades analgésicas comparáveis ​​aos opioides sem os efeitos colaterais mencionados anteriormente.(1)

Além disso, dois estudos avaliaram especificamente a administração de cetorolaco no tratamento da dor pós-cesariana em pacientes que receberam analgesia intravenosa controlada pelo paciente ou analgesia epidural controlada pelo paciente.(2, 3) No entanto, devido à conhecida inibição da síntese de prostaglandinas, vários estudos retrospectivos e observacionais sugeriram que o cetorolaco e outros anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) podem estar associados a um aumento na perda sanguínea estimada (EBL) e atonia uterina .(4,5) Esta pesquisa mostrou defeitos in vivo na função plaquetária, no entanto, uma meta-análise recente em uma variedade de diferentes procedimentos cirúrgicos sugere que não há diferença clinicamente significativa na EBL atribuída à administração de cetorolaco em comparação com o placebo.(6)

Apesar disso, ainda existe resistência significativa ao uso intra e pós-operatório de cetorolaco devido a preocupações de aumentar o EBL. Isto é particularmente verdadeiro em relação às cesáreas, que, devido à natureza do procedimento, estão associadas a um EBL maior do que o encontrado em muitas outras cirurgias e possivelmente levando a um aumento da morbidade. Até onde sabemos, houve apenas três estudos anteriores que examinaram especificamente o uso de cetorolaco com cesariana.

El-Tahan et al administraram cetorolaco no pré-operatório e focaram no embotamento da resposta simpática à intubação de pacientes saudáveis ​​submetidos à cesariana sob anestesia geral. Este estudo avaliou apenas uma única dose baixa seguida de infusão intraoperatória. Embora tenham observado o EBL intraoperatório, eles não administraram doses pós-operatórias adicionais ou avaliaram o sangramento pós-operatório.(7) Lowder et al e Pavy et al analisaram o uso pós-operatório de cetorolaco no controle da dor e EBL, mas nenhuma dose intraoperatória de cetorolaco foi administrada.(2,3)

Até onde sabemos, não há estudos que avaliaram o cetorolaco intraoperatório no uso de analgésicos opioides no pós-operatório e EBL durante cesariana com analgesia peridural e administração intraperidural de morfina.

Visita de Triagem/Elegibilidade:

Pacientes internadas no MacDonald Women's Hospital para cesariana agendada ou não agendada e não urgente serão avaliadas quanto à possível elegibilidade. Os participantes em potencial serão então abordados para confirmar se atendem aos requisitos de inclusão e exclusão. Os pacientes serão então consentidos com um consentimento informado aprovado pelo IRB antes da inscrição.

Randomização e cegamento:

Os pacientes serão randomizados para receber cetorolaco 30 mg em 1 ml (n=35) ou solução salina normal 1 ml (n=35). A randomização será realizada pela Farmácia Investigacional em um desenho de bloco de quatro. Ninguém envolvido com atendimento ao paciente, inscrição ou coleta de dados terá acesso à chave de revelação até a conclusão do estudo. A chave de randomização será mantida na Farmácia de Pesquisa Investigacional, e eles prepararão os medicamentos de acordo. Ao chegar na sala de cirurgia, o anestesiologista abrirá um envelope que conterá o número do kit correspondente ao número de identificação do estudo do paciente. O anestesiologista ou anestesista removerá o kit atribuído do Omnicell. Pacientes, médicos e equipe do estudo não terão conhecimento do grupo de estudo atribuído ao paciente. Após a conclusão do estudo por todos os pacientes, a chave de randomização será fornecida à equipe do estudo mediante solicitação.

Métodos de Estudo Breve:

Após obter o consentimento informado por escrito, a Farmácia de Investigação e Pesquisa receberá um envelope que conterá o número do kit correspondente ao número de identificação do paciente no estudo. Informações demográficas básicas são coletadas do paciente. Cada paciente será submetida à anestesia combinada raquiperidural com nossa dose padrão de indução de cesariana de bupivacaína hiperbárica a 0,75% 1,5 ml por via intratecal e fentanil 100mcg por via peridural. A paciente será movida para a posição supina com deslocamento uterino lateral esquerdo. Quando um nível sensorial T6 para picada de alfinete é alcançado, a cesariana prosseguirá usando os procedimentos padrão estabelecidos em nossa instituição. Assim que o recém-nascido nascer e o cordão for clampeado, a primeira dose de cetorolaco/placebo será administrada pelo anestesiologista ou anestesista. Quaisquer medicamentos adicionais necessários para sedação ou controle da dor durante o restante da cirurgia (hidromorfona e acetaminofeno) serão administrados, conforme apropriado para o conforto do paciente. Antes da conclusão do procedimento, o paciente receberá 3 mg de morfina epidural de acordo com os protocolos padrão. No pós-operatório, o paciente receberá as três doses programadas adicionais correspondentes de cetorolaco/placebo a cada 6 horas. A analgesia suplementar será administrada de acordo com um protocolo padrão de controle da dor pós-operatória no trabalho de parto e parto com acetaminofeno e hidromorfona intravenosa fornecida, conforme necessário para o controle da dor.

Exposições e sua medição:

Exposição: Cetorolaco 30 mg IV ou solução salina normal 1 ml (Placebo) IV

Medições: Veja os resultados e suas medições

Resultados e sua medição:

Desfecho primário: Perda Sanguínea Estimada (EBL) será comparada entre os grupos. Desfechos secundários: taxa de hemorragia pós-parto, alteração corrigida no Hct no POD1, doses uterotônicas, unidades de transfusão de células sanguíneas compactadas Reb, uso de hidromorfona, dose total de hidromorfona, doses antieméticas, doses de prurido, alteração percentual na pressão arterial sistólica em 6, 12 e 24 horas, alteração percentual na pressão arterial diastólica em 6, 12 e 24 horas e pontuação de dor em 0 e 15 minutos e 1, 6, 12 e 24 horas após o parto por cesariana.

Confundidores e sua medição:

Muitos fatores de confusão devem ser limitados pela natureza de um ECR em uma população selecionada de pacientes e pelos critérios de exclusão pré e intraoperatórios. Fatores de confusão potenciais adicionais, incluindo administração de volume de fluido intraoperatório e adesão do paciente à medicação do estudo, serão registrados. A análise post hoc será realizada para determinar se alguma diferença entre os grupos foi significativa.

Plano de análise:

Os dados serão avaliados quanto à normalidade usando histogramas, gráficos QQ e teste de Shapiro-Wilk. Dados demográficos, obstétricos e perioperatórios serão apresentados como média (desvio padrão), mediana [intervalo interquartil] ou contagem (percentual), conforme apropriado. As comparações entre os grupos serão avaliadas usando o teste t e o teste de postos sinalizados de Wilcoxon, conforme apropriado. Para desfechos dicotomizados, será realizado o teste Qui-quadrado para avaliar as proporções entre os grupos.

Justificativa do tamanho da amostra:

Uma análise de poder a priori foi realizada para determinar o tamanho da amostra. Com base em nosso estudo retrospectivo anterior, sabíamos que a perda média de sangue estimada para partos cesáreos não complicados era de 814 ml com um desvio padrão de 242 ml. Definimos nossa diferença entre os grupos para 186 ml. Isso detectaria um EBL de > 1.000 ml no grupo cetorolaco, um valor grande o suficiente para classificar o grupo cetorolaco como hemorragia pós-parto e potencialmente intensificar os cuidados e levar a morbidade materna adicional. Com um erro alfa de 0,05 e um poder de 80%, estimamos que seria necessário um tamanho de amostra de 28 pacientes por grupo ou 56 pacientes no total. Tínhamos preocupação com a perda após a inscrição devido à acuidade, casos após as 16h e critérios de exclusão incluindo EBL intraoperatório e recusa obstétrica. Planejamos a perda de 20% dos pacientes inscritos e aumentamos o número total de inscrições no estudo para 70.