COPDにおける長期非侵襲的換気の開始 (RECONSIDER)

COPDは、世界中で死亡率と罹患率が高い慢性疾患です。 末期 COPD 患者は、終末期に伴う CHRF を発症することがよくあります。 病気のその段階では、治療の選択肢は限られています。

長期夜間NIVは、数十年にわたって慢性肺胞性低換気患者に適用されてきた。 慢性的な夜間NIVの適用が拘束性疾患および神経筋疾患の患者の転帰を改善することに疑いの余地はありませんが、COPD患者における証拠は長い間議論の余地がありました。 したがって、フローニンゲンの HMV センターでは、NIV で治療されている患者の大多数は依然として神経筋疾患患者に関係しています。

COPD における慢性 NIV を調査した最初の試験では、ガス交換の改善に関しても、HRQoL としての患者中心のアウトカムの改善に関しても、関連する利点は示されませんでした。しかし、これらの試験のほとんどは低い吸気圧を使用していたので、肺胞低換気の改善は期待できませんでした。部分的にしか達成されていない。 したがって、臨床転帰の改善はほとんど期待できません。

10 年以上前、COPD における高強度 NIV の概念が導入されました。 より制御された換気形式とガス交換の改善を目的として、より高い吸気圧と呼吸頻度を適用することにより、患者の快適性を過度に損なうことなく、臨床的に意味のある HRQoL と肺機能の改善が観察されました。 最近、ドイツのグループは、高強度NIVがCHRFを伴う重度のCOPD患者の生存を改善することを最終的に示した。 高強度NIVによるこれらの肯定的な結果は、安定したCOPDにおける慢性NIVの使用に対する我々の見方を変えた。 現在、研究者らは、長期夜間NIVの証拠は説得力があり、CHRFを伴う重度の安定したCOPD患者へのこの治療法の適用を正当化すると信じている。 それにもかかわらず、潜在的に大規模な重症COPD患者グループに対してこの治療をより広範に実施するには、重要な問題を解決する必要がある。

第一に、現在の入院患者における NIV 開始プロセスを再考する必要があります。このプロセスは、動脈血ガスに基づいて厳格に滴定されているにもかかわらず、常に良好な患者のコンプライアンスにつながるわけではなく、患者にとって不便であり、費用もかかります。 高強度の NIV では、低換気を適切に回復させるために入院患者の漸増が必要であると考えられているかもしれませんが、NIV を開始する病院の設備 (一般病棟、中等病棟、または集中治療室) では、漸増方法も異なります。 （経皮的二酸化炭素（PtCO2）または動脈血ガス（PaCO2）によって誘導される）は、長期的には異なる結果や異なるコンプライアンスをもたらしていません。 また、COPD における NIV の開始には通常 5 ～ 14 日かかるため、これらの入院オプションは高価です。 最近、HMV センター フローニンゲンの私たちのグループは、神経筋疾患および拘束性胸部疾患の患者において、NIV の開始が自宅で安全に行えることを示しました。 自宅での NIV の開始は患者に好まれ、入院での開始と比較して同様に効果があり、費用も節約できました。 重要なのは、このランダム化対照試験（RCT）ではCOPD患者が除外されているということである。その研究の開始時点では、オランダではCOPDにおける慢性NIVは通常の標準治療選択肢とはみなされていなかったからだ。 さらに、当時の COPD 患者に対する NIV の開始は、この患者群では転帰を改善するために高強度の NIV が必要であるため、おそらく自宅で行うには難しすぎると考えられていました。

ただし、高強度NIVの開始に伴う課題には注意が必要ですが、必ずしも院内で解決する必要はありません。 一方で、神経筋疾患など、肺が主に影響を受けない疾患と比較して、肺実質疾患における肺胞低換気の矯正はより困難であるため、COPD患者はより高い吸気圧とより高い予備呼吸頻度を必要とします。 一方、研究者らは、慎重な高強度NIVの開始と滴定はPaCO2の最大改善だけでなく、患者の快適さにも焦点を当てるべきであると考えている。 高強度の結果として、COPD患者は、目標に達する前に、つまり、ガス交換や呼吸筋の負荷軽減の改善などの条件に達する前に、高圧と高いバックアップ頻度に慣れるために、さらに多くの時間と介護者の注意が必要になる可能性があります。長期にわたる良好なコンプライアンスも満足できます。

このグループの患者にとって、客観的な生理学的パラメータの十分な改善につながる個別の高強度設定を見つけることは困難です。 したがって、このプロセスにはおそらく、より頻繁かつ集中的な監視が必要です。 研究者らは自宅で、経皮測定によるガス交換の非侵襲性モニタリングを頻繁に行うことで患者のモニタリングを最適化する（SenTec DM®、ソフトウェア V-STATS 4.0、SenTec AG、スイス、サーウィル）。 次に、人工呼吸器ソフトウェア (Respironics Trilogy 202®、フィリップス、オランダ) から読み取られたデータの分析を使用して、コンプライアンスと実際に提供された換気に関する情報が提供されます。 最後に、研究者らは、NIV の開始を最適化するのに役立つ比較的新しいツールとして、表面筋電図 (EMG) を使用して呼吸筋活動の測定を支援する予定です。 Surface EMG は、NIV の開始の最適化に役立つ可能性がある新しいツールです。 特に高強度の NIV は呼吸筋への負荷を軽減できることが示されています (Duiverman、研究中)。これは臨床関連の利点の達成に重要な追加となる可能性があります。 これまで、NIV の開始を最適化するために呼吸筋負荷の非侵襲的測定を使用した研究はありませんでした。 過去 10 年間、私は COPD 患者に使用する表面 EMG 技術を開発し、検証してきました。これは、呼吸神経駆動の代用として呼吸筋活動を測定し、筋肉負荷を測定してきました。 この方法は非侵襲的であるため、自宅で簡単に適用できます。 さらに、表面筋電図を使用して、患者と人工呼吸器の非同期性 (PVA) を評価することもできます。 特に、より高い吸気圧および/または高い呼吸頻度では、PVA が発生する可能性があります。PVA は、呼吸仕事量の増加、患者の快適性の低下、および効果的な換気の低下につながるため重要です。 従来の病院内での NIV の開始中に、患者の観察を通じて呼吸筋の負荷 (アンロード) と患者と人工呼吸器の同期の兆候が得られると示唆する人もいるかもしれません。 しかし、呼吸器系看護師による観察はほとんどの場合時間が限られており、重度のPVA中など、呼吸筋負荷の大幅な過剰につながる事象のみを検出します。 自宅での開始時には、直接観察することははるかに簡単ではなく、頻度も低くなります。 在宅NIVを開始した患者の混合グループのPVAを評価するために胸骨傍筋電図を使用できることを示した最近の研究と一致して、研究者らは最近のパイロットプロジェクトで、表面筋電図も呼吸筋の負荷を測定し、検出することが可能であることを示しました。 PVA、注目すべき異なる設定中、高強度NIV（提出された作品）も。 NIV 開始を最適化するための表面 EMG の使用は比較的新しいため、研究者らは、呼吸筋負荷軽減の代替マーカーとしての表面 EMG を含め、NIV 中の PVA を検出するために、両方のグループの患者のモニタリングを拡張する予定です。

2 番目の問題、順応時間と介護者の注意の必要性については、家庭でもこれを提供できる非常に洗練されたソリューションが利用可能です。 開始期間が長ければ、患者にとって信頼できる環境である自宅で適切に対応でき、長期の入院による不利益や費用を節約できます。 最新のテクノロジーを使えば、介護者の必要なケアを自宅でも提供できます。 監視データは、遠隔監視により介護者に毎日送信できます。 この実証済みのテクノロジーにより、介護者は遠隔地から日常的に NIV 開始プロセスに関する決定を下すことができ、頻繁に電話で患者と話し合うことになります。 このいわゆる遠隔医療は、自宅で慢性NIV治療がすでに確立されている患者の治療を監視し、調整するための貴重で有望なツールであることがすでに示されています。 神経筋患者を対象とした在宅NIV開始パイロットプロジェクトでは、研究者らはこの技術が自宅でのNIV開始に非常に実現可能であることをRCTで初めて示した。

解決すべき 2 番目の重要な問題は、より適切な患者の選択に関するものです。 研究者らは、NIV を開始した COPD 患者のベースラインおよび追跡データを収集することにより、NIV に対する好ましい反応の予測因子を見つけることを目指しています。 臨床実践や研究から、すべての患者が良好な反応を示すわけではないことが知られています。 これまでのデータは、CHRF 患者に利益があることが示されています。 さらに、少なくともガス交換の改善という点での利点は、重度の安定した高炭酸ガス血症の患者でより顕著であるようです。 対照的に、私たちのグループは、増悪後に高炭酸ガス血症が続いている患者には一律に利益が得られないことを示しました。 この厳しい治療法から最も恩恵を受ける個々の COPD 表現型は特定されていません。

本研究の目的は、CHRF を有する安定 COPD 患者における慢性 NIV の在宅開始が、6 か月後の PaCO2 改善の観点から入院での開始に比べて非劣性であるかどうかを調査することである。

副次的アウトカムは肺機能の変化（1秒努力呼気量（FEV1）、肺容積（総肺活量（TLC）、残気量（RV）、RV%TLC）、拡散能（DLCO（予測%）））です。 HRQoLの変化、および費用対効果の分析を含むコスト。

研究の第二の目的は、患者の人口統計（年齢、体重、身長、社会的地位、HRQoL、不安とうつ病のスコア、併存疾患と薬物使用に関するデータ）、呼吸機能（肺機能および呼吸筋活動の測定値）を収集することです。ベースラインパラメータの違いがHRQoLの変化にどのように関連しているかを分析するために、動脈血ガス）および炎症性血液マーカーを分析します。