Rozpoczęcie długotrwałej wentylacji nieinwazyjnej w POChP (RECONSIDER)

POChP jest chorobą przewlekłą o wysokiej śmiertelności i zachorowalności na całym świecie. U pacjentów ze schyłkową POChP często rozwija się CHRF związana z końcem życia. W tym stadium choroby możliwości leczenia są ograniczone.

Długotrwała nocna NIV jest stosowana u pacjentów z przewlekłą hipowentylacją pęcherzykową od dziesięcioleci. Chociaż nie ma wątpliwości, że stosowanie przewlekłej nocnej NIV poprawia wyniki u pacjentów z chorobami restrykcyjnymi i nerwowo-mięśniowymi, dowody dotyczące pacjentów z POChP od dawna budzą kontrowersje. Dlatego w ośrodku HMV Groningen większość pacjentów leczonych metodą NIV nadal dotyczy pacjentów z chorobami nerwowo-mięśniowymi.

Wstępne badania oceniające przewlekłą NIV w POChP nie wykazały istotnych korzyści, ani w zakresie poprawy wymiany gazowej, ani poprawy wyników skoncentrowanych na pacjencie jako HRQoL. Jednak w większości z tych badań stosowano niskie ciśnienia wdechowe, więc poprawa hipowentylacji pęcherzykowej nie była lub nie była tylko częściowo osiągnięty. W związku z tym można oczekiwać niewielkiej poprawy wyników klinicznych.

Ponad 10 lat temu wprowadzono koncepcję intensywnej NIV w POChP. Poprzez zastosowanie wyższych ciśnień wdechowych i częstotliwości oddychania, mających na celu bardziej kontrolowaną formę wentylacji i poprawę wymiany gazowej, zaobserwowano klinicznie istotną poprawę HRQoL i funkcji płuc, bez nadmiernej utraty komfortu pacjenta. Niedawno niemiecka grupa ostatecznie wykazała, że ​​NIV o wysokiej intensywności poprawia przeżycie u pacjentów z ciężką POChP i CHRF. Te pozytywne wyniki intensywnej NIV zmieniły nasz pogląd na stosowanie przewlekłej NIV w stabilnej POChP. Obecnie badacze uważają, że dowody przemawiające za długotrwałą nocną NIV są przekonujące i uzasadniają zastosowanie tej terapii u chorych na ciężką stabilną POChP z CHRF. Jednak dla szerszego wdrożenia tego leczenia w potencjalnie dużej grupie chorych na POChP o ciężkim przebiegu konieczne jest rozwiązanie ważnych problemów.

Po pierwsze, należy ponownie rozważyć obecny proces inicjacji NIV w warunkach szpitalnych, który pomimo ścisłego miareczkowania opartego na gazometrii krwi tętniczej nie zawsze prowadzi do dobrego przestrzegania zaleceń przez pacjenta, jest niewygodny dla pacjentów i kosztowny. Chociaż można by sądzić, że NIV o wysokiej intensywności wymaga miareczkowania pacjenta w szpitalu, aby uzyskać odpowiednie odwrócenie hipowentylacji, inaczej w warunkach szpitalnych rozpoczynających NIV (na oddziale ogólnym, na oddziale średniej opieki lub na oddziale intensywnej terapii), z różnymi sposobami miareczkowania (kierowane przezskórnym dwutlenkiem węgla (PtCO2) lub gazometrią krwi tętniczej (PaCO2)), nie przyniosły odmiennych rezultatów ani innej długoterminowej zgodności. Ponadto te opcje leczenia szpitalnego są drogie, ponieważ rozpoczęcie NIV w POChP rutynowo wymaga 5-14 dni. Niedawno nasza grupa z ośrodka HMV Groningen wykazała, że ​​u pacjentów z chorobami nerwowo-mięśniowymi i restrykcyjnymi chorobami klatki piersiowej rozpoczęcie NIV można bezpiecznie przeprowadzić w domu. Rozpoczęcie NIV w domu było preferowane przez pacjentów, było równie skuteczne i oszczędne w porównaniu z inicjacją w warunkach szpitalnych. Co ważne, pacjenci z POChP zostali wykluczeni z tego randomizowanego, kontrolowanego badania (RCT), ponieważ na początku tego badania przewlekła NIV w POChP nie była uważana za standardową opcję leczenia w Holandii. Ponadto uważano wówczas, że rozpoczęcie NIV u pacjentów z POChP jest prawdopodobnie zbyt trudne do wykonania w domu, ponieważ w tej grupie pacjentów potrzebna jest intensywna NIV, aby poprawić wyniki.

Jednak wyzwania związane z rozpoczęciem NIV o wysokiej intensywności wymagają uwagi, ale niekoniecznie muszą być rozwiązywane w szpitalu. Z jednej strony pacjenci z POChP wymagają wyższych ciśnień wdechowych i wyższych częstotliwości oddychania zapasowego, ponieważ trudniej jest skorygować hipowentylację pęcherzyków płucnych w chorobach miąższu płuc niż w chorobach, w których płuca nie są pierwotnie dotknięte, takich jak choroby nerwowo-mięśniowe. Z drugiej strony badacze uważają, że ostrożne inicjowanie i dostosowywanie NIV o wysokiej intensywności powinno skupiać się nie tylko na maksymalnej poprawie PaCO2, ale także na komforcie pacjenta. Konsekwencją wysokiej intensywności może być to, że chorzy na POChP potrzebują jeszcze więcej czasu i uwagi ze strony opiekunów, aby przyzwyczaić się do wysokich ciśnień i wysokich częstotliwości rezerwowych, zanim zostanie osiągnięty nasz cel, tj. poprawa wymiany gazowej i odciążenie mięśni oddechowych, zanim warunki również dla dobrej długoterminowej zgodności może być spełniony.

Znalezienie indywidualnego ustawienia wysokiej intensywności prowadzącego do wystarczającej poprawy obiektywnych parametrów fizjologicznych jest trudne w tej grupie pacjentów. Proces ten wymaga zatem prawdopodobnie częstszego i intensywniejszego monitorowania. W domu badacze zoptymalizują monitorowanie pacjentów poprzez częste nieinwazyjne monitorowanie wymiany gazowej za pomocą pomiarów przezskórnych (SenTec DM®, Software V-STATS 4.0; SenTec AG; Therwil, Szwajcaria). Po drugie, analiza danych odczytanych z oprogramowania respiratora (Respironics Trilogy 202®, Philips, Holandia) posłuży do uzyskania informacji na temat zgodności i faktycznie przeprowadzonej wentylacji. Na koniec badacze pomogą w pomiarach aktywności mięśni oddechowych za pomocą elektromiografii powierzchniowej (EMG) jako stosunkowo nowego narzędzia, które może pomóc w optymalizacji inicjacji NIV. Surface EMG to nowe narzędzie, które może pomóc zoptymalizować inicjację NIV. Wykazano, że szczególnie intensywna NIV jest w stanie odciążyć mięśnie oddechowe (Duiverman, praca w toku). Może to istotnie przyczynić się do osiągnięcia istotnych klinicznie korzyści. Do tej pory żadne badania nie wykorzystywały nieinwazyjnych pomiarów odciążenia mięśni oddechowych w celu optymalizacji inicjacji NIV. W ostatniej dekadzie opracowałem i zwalidowałem technikę powierzchniowego EMG do stosowania u pacjentów z POChP, mierząc aktywność mięśni oddechowych jako surogat oddechowego napędu nerwowego, a tym samym obciążenia mięśni. Ponieważ metoda ta jest nieinwazyjna, można ją z łatwością zastosować w domu. Ponadto powierzchniowe EMG można wykorzystać do oceny asynchronii pacjenta z respiratorem (PVA). Szczególnie przy wyższych ciśnieniach wdechowych i/lub przy wysokich częstotliwościach oddychania może wystąpić PVA. PVA jest ważny, ponieważ prowadzi do zwiększonej pracy oddechowej, zmniejszenia komfortu pacjenta i mniej skutecznej wentylacji. Podczas tradycyjnej wewnątrzszpitalnej inicjacji NIV można by zasugerować, że poprzez obserwację pacjenta uzyskuje się wskazanie na (od)obciążenie mięśni oddechowych i synchronizację pacjenta z respiratorem. Jednak obserwacja pielęgniarek zajmujących się oddychaniem jest przeważnie ograniczona czasowo i wykrywa tylko zdarzenia prowadzące do ogromnego nadmiernego obciążenia mięśni oddechowych, takie jak podczas ciężkiego PVA. Podczas inicjacji domowej bezpośrednia obserwacja jest znacznie trudniejsza i rzadsza. Zgodnie z niedawnym badaniem wykazującym, że przymostkowy EMG może być stosowany do oceny PVA w mieszanej grupie pacjentów, u których rozpoczęto domową NIV, badacze wykazali w niedawnym projekcie pilotażowym, że również nasz powierzchniowy EMG jest wykonalny do pomiaru rozładowania mięśni oddechowych i wykrywania Warto zauważyć, że PVA, w różnych ustawieniach, również NIV o wysokiej intensywności (przedstawiona praca). Ponieważ wykorzystanie powierzchniowego EMG do optymalizacji inicjacji NIV jest stosunkowo nowe, badacze rozszerzą monitorowanie pacjentów w obu grupach, włączając powierzchniowe EMG jako zastępczy wskaźnik rozładowania mięśni oddechowych i wykrywanie PVA podczas NIV.

Jeśli chodzi o drugą kwestię, konieczność czasu na aklimatyzację i uwagę opiekuna, dostępne są bardzo eleganckie rozwiązania, które zapewniają to również w domu. Dłuższy okres inicjacji można lepiej przeprowadzić w domu, w zaufanym środowisku dla pacjenta, oszczędzając wady i koszty przedłużonego pobytu w szpitalu. Dzięki nowoczesnym technologiom niezbędną uwagę opiekuna można zapewnić również w domu. Dane z monitoringu mogą być codziennie przesyłane do opiekunów za pomocą telemonitoringu. Ta sprawdzona technologia umożliwia opiekunom podejmowanie codziennych, zdalnych decyzji dotyczących procesu inicjacji NIV, które będą omawiane z pacjentem podczas częstych rozmów telefonicznych. Ta tak zwana telemedycyna okazała się już cennym i obiecującym narzędziem do monitorowania i dostosowywania leczenia pacjentów, którzy już zostali poddani przewlekłej NIV w domu. W naszym projekcie pilotażowym domowej inicjacji NIV u pacjentów nerwowo-mięśniowych badacze jako pierwsi wykazali w RCT, że ta technologia jest bardzo wykonalna do zastosowania w inicjacji NIV w domu.

Druga ważna kwestia do rozwiązania dotyczy lepszej selekcji pacjentów. Zbierając dane wyjściowe i kontrolne pacjentów z POChP, u których rozpoczęto NIV, badacze dążą do znalezienia predyktorów korzystnej odpowiedzi na NIV. Z praktyki klinicznej iz badań wiadomo, że nie wszyscy pacjenci reagują pozytywnie. Do tej pory dane wskazywały, że pacjenci z CHRF odnoszą korzyści. Ponadto korzyści, przynajmniej w zakresie poprawy wymiany gazowej, wydają się być bardziej widoczne u pacjentów z ciężką stabilną hiperkapnią. W przeciwieństwie do tego, nasza grupa wykazała, że ​​pacjenci, którzy pozostają hiperkapniczni po zaostrzeniu, nie odnoszą jednolitych korzyści. Nie zidentyfikowano indywidualnego fenotypu POChP, który najbardziej skorzystałby z tej wymagającej terapii.

Celem niniejszego badania jest zbadanie, czy rozpoczęcie domowej NIV u stabilnych chorych na POChP z CHRF nie jest gorsze od rozpoczęcia leczenia szpitalnego pod względem poprawy PaCO2 po 6 miesiącach.

Drugorzędowymi wynikami są zmiana czynności płuc (natężona objętość wydechowa w ciągu 1 sekundy (FEV1), objętości płuc (całkowita pojemność płuc (TLC), objętość zalegająca (RV) i RV%TLC) oraz pojemność dyfuzyjna (DLCO (% przewidywanych)), zmiany HRQoL oraz kosztów z uwzględnieniem analiz efektywności kosztowej.

Drugim celem badania jest zebranie danych demograficznych pacjentów (wiek, waga, wzrost, status społeczny, HRQoL, wyniki lęku i depresji, dane dotyczące chorób współistniejących i stosowanych leków), funkcji układu oddechowego (czynność płuc oraz pomiary aktywności mięśni oddechowych, gazometria krwi tętniczej) oraz markery stanu zapalnego we krwi, w celu przeanalizowania, w jaki sposób różnice w parametrach wyjściowych są związane ze zmianami HRQoL.