Initiering av långvarig icke-invasiv ventilation vid KOL (RECONSIDER)

KOL är en kronisk sjukdom med hög mortalitet och sjuklighet över hela världen. Patienter med KOL i slutstadiet utvecklar ofta CHRF i samband med livets slutskede. I det sjukdomsstadiet är behandlingsalternativen begränsade.

Långvarig nattlig NIV har använts hos patienter med kronisk alveolär hypoventilation i decennier. Även om det inte råder någon tvekan om att användning av kronisk nattlig NIV förbättrar resultaten hos patienter med restriktiva och neuromuskulära sjukdomar, har bevisen hos KOL-patienter länge varit kontroversiella. På HMV-centret Groningen rör majoriteten av patienterna som behandlas med NIV därför fortfarande patienter med neuromuskulära sjukdomar.

Inledande prövningar som undersökte kronisk NIV vid KOL visade inga relevanta fördelar, varken i termer av förbättring av gasutbyte eller förbättring av patientcentrerade resultat som HRQoL. De flesta av dessa prövningar använde dock låga inandningstryck så att förbättring av alveolär hypoventilation inte var eller endast delvis uppnåtts. Följaktligen kunde liten förbättring av kliniska resultat förväntas.

För mer än 10 år sedan introducerades begreppet högintensiv NIV vid KOL. Genom att applicera högre inandningstryck och andningsfrekvenser som syftar till en mer kontrollerad form av ventilation och förbättring av gasutbytet, observerades kliniskt relevanta förbättringar av HRQoL och lungfunktion, utan onödig förlust av patientkomfort. Nyligen visade en tysk grupp definitivt att högintensiv NIV förbättrar överlevnaden hos patienter med svår KOL med CHRF. Dessa positiva resultat med högintensiv NIV har förändrat vår syn på användningen av kronisk NIV vid stabil KOL. Nuförtiden anser forskarna att bevisen för långvarig nattlig NIV är övertygande och motiverar tillämpningen av denna terapi hos patienter med svår stabil KOL-patienter med CHRF. Ändå, för en bredare implementering av denna behandling i en potentiellt stor grupp av svår KOL-patienter, måste viktiga frågor lösas.

Först måste den nuvarande initieringsprocessen för slutenvård NIV omprövas, som trots snäv titrering baserad på arteriella blodgaser inte alltid leder till god patientföljsamhet, är obekväm för patienterna och är dyr. Även om man kan tro att högintensiv NIV kräver titrering på slutenvård för att få adekvat reversering av hypoventilation, olika sätt för NIV-initiering på sjukhus (på en allmän avdelning, medelhögvårdsavdelning eller på en intensivvårdsavdelning), med olika sätt att titrera (styrd av transkutan koldioxid (PtCO2) eller arteriella blodgaser (PaCO2)), har inte resulterat i olika resultat eller annan följsamhet på lång sikt. Dessa slutenvårdsalternativ är också dyra eftersom initiering av NIV vid KOL rutinmässigt kräver 5-14 dagar. Nyligen har vår grupp av HMV-centret Groningen visat att hos patienter med neuromuskulära och restriktiva bröstkorgssjukdomar kan initiering av NIV säkert utföras hemma. Initiering av NIV hemma föredrogs av patienterna, var lika effektivt och sparade kostnader jämfört med slutenvårdsinitiering. Viktigt är att KOL-patienter har exkluderats i denna randomiserade kontrollerade studie (RCT), eftersom kronisk NIV i KOL vid starten av den studien inte ansågs vara ett vanligt standardbehandlingsalternativ i Nederländerna. Vidare ansågs initiering av NIV hos KOL-patienter vid den tiden förmodligen vara för svår för att utföras hemma, eftersom högintensiv NIV behövs i denna patientgrupp för att förbättra resultaten.

Utmaningar med initiering av högintensiv NIV kräver dock uppmärksamhet, men behöver inte nödvändigtvis lösas på sjukhus. Å ena sidan behöver patienter med KOL högre inandningstryck och högre backup-andningsfrekvenser då det är svårare att korrigera alveolär hypoventilation vid lungparenkymsjukdomar jämfört med sjukdomar där lungorna inte primärt påverkas, såsom vid neuromuskulär sjukdom. Å andra sidan anser utredarna att noggrann högintensiv NIV-initiering och titrering inte bara bör fokusera på maximal förbättring av PaCO2 utan också på patientkomfort. Konsekvensen av hög intensitet kan vara att KOL-patienter behöver ännu mer tid och uppmärksamhet från vårdgivare för att vänja sig vid de höga trycken och de höga backupfrekvenserna innan vårt mål kan nås, d.v.s. förbättring av gasutbyte och avlastning av andningsmuskler, innan tillstånden även för en god långsiktig efterlevnad kan vara tillfredsställd.

Att hitta den individuella högintensiva miljön som leder till tillräcklig förbättring av objektiva fysiologiska parametrar är utmanande i denna patientgrupp. Denna process kräver därför troligen tätare och mer intensiv övervakning. Hemma kommer utredarna att optimera övervakningen av patienterna med användning av frekvent icke-invasiv övervakning av gasutbyte med transkutana mätningar (SenTec DM®, Software V-STATS 4.0; SenTec AG; Therwil, Schweiz). För det andra kommer analys av data som läses från ventilatorns programvara (Respironics Trilogy 202®, Philips, Nederländerna) att användas för att ge information om efterlevnad och den faktiska ventilationen. Slutligen kommer utredarna att hjälpa till med mätningar av andningsmuskelaktivitet med hjälp av ytelektromyografi (EMG) som ett relativt nytt verktyg som kan hjälpa till att optimera NIV-initiering. Surface EMG är ett nytt verktyg som kan hjälpa till att optimera NIV-initiering. Det har visat sig att speciellt högintensiv NIV kan avlasta andningsmusklerna (Duiverman, work in progress). Detta kan väsentligt bidra till uppnåendet av kliniskt relevanta fördelar. Hittills har inga studier använt icke-invasiva mätningar av andningsmuskelavlastning för att optimera initiering av NIV. Under det senaste decenniet har jag utvecklat och validerat en yt-EMG-teknik för användning hos KOL-patienter, som mäter respiratorisk muskelaktivitet som ett surrogat av respiratorisk neural drift och därmed muskelbelastning. Eftersom denna metod är icke-invasiv kan den enkelt appliceras hemma. Yt-EMG kan dessutom användas för att bedöma patient-ventilatorasynkroni (PVA). Speciellt vid högre inandningstryck och/eller höga andningsfrekvenser kan PVA uppstå. PVA är viktigt eftersom det leder till ökat andningsarbete, minskad patientkomfort och mindre effektiv ventilation. Under den traditionella NIV-initieringen på sjukhus kan man föreslå att en indikation på (av)belastning av andningsmuskeln och patient-ventilatorsynkronisering erhålls genom observation av patienten. Men observation av andningssjuksköterskor är mestadels av begränsad tid och upptäcker endast händelser som leder till en enorm överbelastning av andningsmuskelbelastning, såsom under svår PVA. Under heminitiering är direkt observation mycket mindre lätt och mindre frekvent. I enlighet med en nyligen genomförd studie som visar att parasternal EMG kan användas för att bedöma PVA i en blandad grupp patienter som påbörjats på hem-NIV, har utredarna visat i ett nyligen genomfört pilotprojekt att även vår yt-EMG är genomförbar för att mäta avlastning av andningsmuskel och detektera PVA, att notera, under olika inställningar, även högintensiv NIV (inlämnat arbete). Eftersom användningen av yt-EMG för att optimera NIV-initiering är relativt ny, kommer utredarna att utöka övervakningen av patienter i båda grupperna inklusive yt-EMG som en surrogatmarkör för avlastning av andningsmuskel och för att detektera PVA under NIV.

För den andra frågan, nödvändigheten av acklimatiseringstid och vårdgivares uppmärksamhet, finns mycket eleganta lösningar tillgängliga för att tillhandahålla detta även hemma. En längre initieringsperiod kan bättre tillgodoses hemma, i en pålitlig miljö för patienten, vilket sparar nackdelar och kostnader för en längre sjukhusvistelse. Med modern teknik kan den nödvändiga vårdgivarens uppmärksamhet även ges i hemmet. Övervakningsdata kan skickas till vårdgivare dagligen genom teleövervakning. Denna beprövade teknik gör det möjligt för vårdgivare att dagligen, på distans, fatta beslut angående NIV-initieringsprocessen, som kommer att diskuteras med patienten genom frekventa telefonsamtal. Denna så kallade telemedicin har redan visat sig vara ett värdefullt och lovande verktyg för att övervaka och anpassa behandlingen av patienter som redan etablerats på kronisk NIV hemma. I vårt pilotprojekt för initiering av NIV i hemmet hos neuromuskulära patienter, var utredarna de första som visade i en RCT att denna teknik var mycket genomförbar att använda för NIV-initiering hemma.

Den andra viktiga frågan som ska lösas gäller bättre patientval. Genom att samla in baslinje- och uppföljningsdata från KOL-patienter som påbörjats på NIV, strävar forskarna efter att hitta prediktorer för ett gynnsamt svar på NIV. Det är känt, från klinisk praxis och från studier, att inte alla patienter svarar positivt. Hittills har data visat att patienter med CHRF gynnas. Vidare verkar fördelarna åtminstone i termer av förbättring av gasutbytet vara mer framträdande hos patienter med svår stabil hyperkapni. Däremot har vår grupp visat att patienter som förblir hyperkapniska efter en exacerbation inte har samma fördel. En individuell KOL-fenotyp som gynnas mest av denna krävande terapi har inte identifierats.

Syftet med den föreliggande studien är att undersöka om heminitiering av kronisk NIV hos stabila KOL-patienter med CHRF är icke sämre än slutenvårdsinitiering när det gäller förbättring av PaCO2 efter 6 månader.

Sekundära utfall är förändring i lungfunktion (forcerad utandningsvolym på 1 sekund (FEV1), lungvolymer (total lungkapacitet (TLC), restvolym (RV) och RV%TLC) och diffusionskapacitet (DLCO (%förutspådd)), förändring i HRQoL och kostnader inklusive kostnadseffektivitetsanalyser.

Det sekundära syftet med studien är att samla in patientdemografi (ålder, vikt, längd, social status, HRQoL, poäng för ångest och depression, data om komorbiditeter och läkemedelsanvändning), andningsfunktion (lungfunktion samt mått på andningsmuskelaktivitet, arteriella blodgaser), och inflammatoriska blodmarkörer, för att analysera hur skillnader i baslinjeparametrar är relaterade till förändringar i HRQoL.