Initiering av langvarig ikke-invasiv ventilasjon ved KOLS (RECONSIDER)

KOLS er en kronisk sykdom med høy dødelighet og sykelighet over hele verden. Pasienter med KOLS i sluttstadiet utvikler ofte CHRF assosiert med livets slutt. I det stadiet av sykdommen er behandlingsalternativene begrenset.

Langsiktig nattlig NIV har blitt brukt hos pasienter med kronisk alveolær hypoventilasjon i flere tiår. Selv om det ikke er tvil om at bruk av kronisk nattlig NIV forbedrer resultatene hos pasienter med restriktive og nevromuskulære sykdommer, har bevisene hos KOLS-pasienter lenge vært kontroversielle. Ved HMV-senteret Groningen gjelder derfor fortsatt flertallet av pasienter som behandles med NIV pasienter med nevromuskulære sykdommer.

Innledende studier som undersøkte kronisk NIV ved KOLS viste ingen relevante fordeler, verken når det gjelder forbedring av gassutveksling eller forbedringer i pasientsentrerte utfall som HRQoL. Imidlertid brukte de fleste av disse studiene lave inspirasjonstrykk slik at forbedring av alveolær hypoventilasjon ikke var eller bare delvis oppnådd. Følgelig kan liten forbedring i kliniske resultater forventes.

For mer enn 10 år siden ble begrepet høyintensiv NIV ved KOLS introdusert. Ved å bruke høyere inspirasjonstrykk og pustefrekvenser rettet mot en mer kontrollert form for ventilasjon og forbedring av gassutveksling, ble klinisk relevante forbedringer i HRQoL og lungefunksjon observert, uten unødig tap av pasientkomfort. Nylig viste en tysk gruppe definitivt at NIV med høy intensitet forbedrer overlevelsen hos alvorlige KOLS-pasienter med CHRF. Disse positive resultatene med NIV med høy intensitet har endret vårt syn på bruk av kronisk NIV ved stabil KOLS. I dag mener etterforskerne at bevisene for langvarig nattlig NIV er overbevisende og rettferdiggjør bruken av denne terapien hos pasienter med alvorlig stabil KOLS-pasienter med CHRF. Likevel, for en bredere implementering av denne behandlingen i en potensielt stor gruppe alvorlige KOLS-pasienter, må viktige problemer løses.

For det første må den nåværende NIV-initieringsprosessen revurderes, som til tross for tett titrering basert på arterielle blodgasser, ikke alltid fører til god pasientcompliance, er upraktisk for pasientene og er dyr. Selv om det kan tenkes at NIV med høy intensitet nødvendiggjør titrering på innleggelse for å få tilstrekkelig reversering av hypoventilering, er det forskjellig i sykehusoppsett av NIV-initiering (på en generell avdeling, middels behandlingsavdeling eller på en intensivavdeling), med forskjellige måter for titrering (styrt av transkutan karbondioksid (PtCO2) eller arterielle blodgasser (PaCO2)), har ikke resultert i forskjellige utfall eller en annen etterlevelse på lang sikt. I tillegg er disse døgnbehandlingsalternativene dyre, da initiering av NIV ved KOLS rutinemessig krever 5-14 dager. Nylig har vår gruppe ved HMV-senteret Groningen vist at hos pasienter med nevromuskulære og restriktive thoraxsykdommer kan initiering av NIV trygt utføres hjemme. Oppstart av NIV i hjemmet ble foretrukket av pasientene, var like effektivt og sparte kostnader sammenlignet med innleggelse i døgninstitusjon. Viktigere er at KOLS-pasienter har blitt ekskludert i denne randomiserte kontrollerte studien (RCT), siden ved starten av den studien ble kronisk NIV i KOLS ikke ansett som et vanlig standardbehandlingsalternativ i Nederland. Videre ble initiering av NIV hos KOLS-pasienter på den tiden antatt å være sannsynligvis for vanskelig til å utføres hjemme, fordi NIV med høy intensitet er nødvendig i denne pasientgruppen for å forbedre resultatene.

Utfordringer med igangsetting av høyintensiv NIV krever imidlertid oppmerksomhet, men må ikke nødvendigvis løses på sykehus. På den ene siden trenger pasienter med KOLS høyere inspirasjonstrykk og høyere reservepustefrekvenser da det er vanskeligere å korrigere alveolær hypoventilasjon ved lungeparenkymsykdommer sammenlignet med sykdommer der lungene ikke primært påvirkes, for eksempel ved nevromuskulær sykdom. På den annen side mener etterforskerne at forsiktig NIV-initiering og titrering med høy intensitet ikke bare bør fokusere på maksimal forbedring av PaCO2, men også på pasientkomfort. Konsekvensen av høy intensitet kan være at KOLS-pasienter trenger enda mer tid og oppmerksomhet fra omsorgspersoner for å venne seg til det høye trykket og de høye backup-frekvensene før målet vårt kan nås, dvs. forbedring av gassutveksling og avlastning av respirasjonsmuskel, før forholdene. også for en god langsiktig etterlevelse kan være fornøyd.

Å finne den individuelle høyintensive innstillingen som fører til tilstrekkelig forbedring av objektive fysiologiske parametere er utfordrende i denne gruppen pasienter. Denne prosessen krever derfor trolig hyppigere og mer intensiv overvåking. Hjemme vil etterforskerne optimalisere overvåking av pasientene ved bruk av hyppig ikke-invasiv overvåking av gassutveksling med transkutane målinger (SenTec DM®, Software V-STATS 4.0; SenTec AG; Therwil, Sveits). For det andre vil analyse av data som er lest fra respiratorprogramvaren (Respironics Trilogy 202®, Philips, Nederland) brukes til å gi informasjon om samsvar og faktisk gitt ventilasjon. Til slutt vil etterforskerne hjelpe til med målinger av respiratorisk muskelaktivitet ved hjelp av overflateelektromyografi (EMG) som et relativt nytt verktøy som kan hjelpe til med å optimalisere NIV-initiering. Surface EMG er et nytt verktøy som kan bidra til å optimalisere NIV-initiering. Det har vist seg at spesielt høyintensiv NIV er i stand til å tømme åndedrettsmuskulaturen (Duiverman, work in progress). Dette kan være viktig for å oppnå klinisk relevante fordeler. Til nå har ingen studier brukt ikke-invasive målinger av respirasjonsmuskelavlastning for å optimalisere initiering av NIV. I det siste tiåret har jeg utviklet og validert en overflate-EMG-teknikk for bruk hos KOLS-pasienter, som måler respiratorisk muskelaktivitet som et surrogat av respiratorisk nevrale drift og dermed muskelbelastning. Siden denne metoden er ikke-invasiv, kan den enkelt brukes hjemme. Videre kan overflate-EMG brukes til å vurdere pasient-ventilatorasynkroni (PVA). Spesielt ved høyere inspirasjonstrykk og/eller høye pustefrekvenser kan PVA oppstå. PVA er viktig da det fører til økt pustearbeid, redusert pasientkomfort og mindre effektiv ventilasjon. Under den tradisjonelle NIV-initieringen på sykehus kan man foreslå at en indikasjon på respirasjonsmuskel(av)belastning og pasient-ventilator-synkronisering mottas gjennom observasjon av pasienten. Observasjon fra respirasjonssykepleierne er imidlertid for det meste av begrenset tid og oppdager bare hendelser som fører til en enorm overbelastning av respirasjonsmuskelbelastning, for eksempel under alvorlig PVA. Under hjemmeinitiering er direkte observasjon langt mindre lett og sjeldnere. I samsvar med en nylig studie som viser at parasternal EMG kan brukes til å vurdere PVA i en blandet gruppe pasienter som er initiert på hjemme-NIV, har etterforskerne vist i et nylig pilotprosjekt at også vår overflate-EMG er mulig å måle avlastning av respirasjonsmuskel og oppdage PVA, å merke seg, under forskjellige innstillinger, også høyintensiv NIV (innlevert arbeid). Siden bruken av overflate-EMG for å optimalisere NIV-initiering er relativt ny, vil etterforskerne utvide overvåkingen av pasienter i begge grupper, inkludert overflate-EMG som en surrogatmarkør for avlastning av respiratorisk muskel og for å oppdage PVA under NIV.

For det andre problemet, nødvendigheten av akklimatiseringstid og omsorg fra omsorgspersonen, er det svært elegante løsninger tilgjengelige for å gi dette hjemme også. En lengre oppstartsperiode kan bedre møtes hjemme, i et pålitelig miljø for pasienten, og sparer ulempene og kostnadene ved et lengre sykehusopphold. Med moderne teknologi kan den nødvendige omsorgen også gis hjemme. Overvåkingsdata kan sendes til omsorgspersoner på daglig basis ved teleovervåking. Denne utprøvde teknologien gjør det mulig for omsorgspersoner å ta beslutninger på daglig basis, på avstand, angående NIV-initieringsprosessen, som vil bli diskutert med pasienten ved hyppige telefonsamtaler. Denne såkalte telemedisinen har allerede vist seg å være et verdifullt og lovende verktøy for å overvåke og justere behandling av pasienter som allerede er etablert på kronisk NIV hjemme. I vårt hjemme-NIV-initieringspilotprosjekt hos nevromuskulære pasienter, var etterforskerne de første som viste i en RCT at denne teknologien var svært gjennomførbar å bruke for NIV-initiering hjemme.

Det andre viktige problemet som skal løses, gjelder bedre pasientutvelgelse. Ved å samle inn baseline- og oppfølgingsdata fra KOLS-pasientene som ble startet på NIV, tar etterforskerne sikte på å finne prediktorer for en gunstig respons på NIV. Det er kjent fra klinisk praksis og fra studier at ikke alle pasienter responderer positivt. Til nå har data vist at pasienter med CHRF har nytte av dette. Videre synes fordeler i det minste når det gjelder forbedring av gassutveksling å være mer fremtredende hos pasienter med alvorlig stabil hyperkapni. Derimot har vår gruppe vist at pasienter som forblir hyperkapniske etter en eksacerbasjon ikke har jevn fordel. En individuell KOLS-fenotype som drar mest nytte av denne krevende behandlingen er ikke identifisert.

Målet med denne studien er å undersøke om hjemmeinitiering av kronisk NIV hos stabile KOLS-pasienter med CHRF er non-inferior til døgnoppstart når det gjelder forbedring av PaCO2 etter 6 måneder.

Sekundære utfall er endring i lungefunksjon (tvungen ekspirasjonsvolum på 1 sekund (FEV1), lungevolum (total lungekapasitet (TLC), restvolum (RV) og RV%TLC) og diffusjonskapasitet (DLCO (% predikert)), endring i HRQoL, og kostnader inkludert kostnadseffektivitetsanalyser.

Det sekundære målet med studien er å samle pasientdemografi (alder, vekt, høyde, sosial status, HRQoL, angst- og depresjonsscore, data om komorbiditeter og medikamentbruk), respirasjonsfunksjon (lungefunksjon samt mål på respiratorisk muskelaktivitet, arterielle blodgasser), og inflammatoriske blodmarkører, for å analysere hvordan forskjeller i baseline-parametere er relatert til endringer i HRQoL.