Påbegyndelse af langvarig ikke-invasiv ventilation ved KOL (RECONSIDER)

KOL er en kronisk sygdom med høj dødelighed og sygelighed på verdensplan. Patienter med KOL i slutstadiet udvikler hyppigt CHRF forbundet med end-of-life. I det sygdomsstadium er behandlingsmulighederne begrænsede.

Langsigtet natlig NIV er blevet anvendt til patienter med kronisk alveolær hypoventilation i årtier. Selvom der ikke er nogen tvivl om, at anvendelse af kronisk natlig NIV forbedrer resultaterne hos patienter med restriktive og neuromuskulære sygdomme, har beviserne hos KOL-patienter længe været kontroversielle. På HMV-centret Groningen vedrører størstedelen af ​​de patienter, der behandles med NIV, derfor stadig patienter med neuromuskulære sygdomme.

Indledende forsøg, der undersøgte kronisk NIV i KOL, viste ingen relevante fordele, hverken med hensyn til forbedring af gasudveksling eller forbedring af patientcentrerede resultater som HRQoL. De fleste af disse forsøg brugte imidlertid lave inspiratoriske tryk, således at forbedring af alveolær hypoventilation ikke var eller kun delvist opnået. Der kunne derfor forventes ringe forbedringer i kliniske resultater.

For mere end 10 år siden blev begrebet højintensiv NIV ved KOL introduceret. Ved at anvende højere inspiratoriske tryk og vejrtrækningsfrekvenser rettet mod en mere kontrolleret form for ventilation og forbedring af gasudveksling, blev klinisk relevante forbedringer i HRQoL og lungefunktion observeret uden unødigt tab af patientkomfort. For nylig viste en tysk gruppe endegyldigt, at NIV med høj intensitet forbedrer overlevelsen hos svære KOL-patienter med CHRF. Disse positive resultater med høj-intensitet NIV har ændret vores syn på brugen af ​​kronisk NIV ved stabil KOL. I dag mener efterforskerne, at beviserne for langvarig natlig NIV er overbevisende og retfærdiggør anvendelsen af ​​denne terapi hos patienter med svær stabil KOL-patienter med CHRF. Ikke desto mindre skal vigtige problemer løses for en bredere implementering af denne behandling i en potentielt stor gruppe af svære KOL-patienter.

For det første skal den nuværende indlæggelsesproces for NIV-initiering genovervejes, som trods stram titrering baseret på arterielle blodgasser ikke altid fører til god patientcompliance, er ubelejligt for patienterne og er dyrt. Selvom det kan tænkes, at højintensiv NIV nødvendiggør indlæggelsestitrering for at opnå tilstrækkelig reversering af hypoventilation, er der forskellige i hospitalsopsætninger for NIV-initiering (på en generel afdeling, mellemafdeling eller på en intensivafdeling), med forskellige måder at titrere på (styret af transkutan kuldioxid (PtCO2) eller arterielle blodgasser (PaCO2)), har ikke resulteret i forskellige resultater eller en anden compliance på lang sigt. Disse indlæggelsesmuligheder er også dyre, da initiering af NIV ved KOL rutinemæssigt kræver 5-14 dage. For nylig har vores gruppe af HMV-centret Groningen vist, at hos patienter med neuromuskulære og restriktive thoraxsygdomme kan initiering af NIV sikkert udføres i hjemmet. Påbegyndelse af NIV i hjemmet blev foretrukket af patienterne, var lige så effektiv og sparede omkostninger sammenlignet med indlæggelse. Det er vigtigt, at KOL-patienter er blevet udelukket i dette randomiserede kontrollerede forsøg (RCT), da kronisk NIV i KOL ved starten af ​​denne undersøgelse ikke blev betragtet som en almindelig standardbehandlingsmulighed i Holland. Ydermere mente man på daværende tidspunkt initiering af NIV hos KOL-patienter sandsynligvis være for vanskelig til at udføre derhjemme, fordi højintensiv NIV er nødvendig i denne patientgruppe for at forbedre resultaterne.

Udfordringer med igangsættelse af højintensiv NIV kræver dog opmærksomhed, men skal ikke nødvendigvis løses på hospitalet. På den ene side har patienter med KOL brug for højere inspiratoriske tryk og højere backup vejrtrækningsfrekvenser, da det er sværere at korrigere alveolær hypoventilation ved lungeparenkymsygdomme sammenlignet med sygdomme, hvor lungerne ikke primært er påvirket, såsom ved neuromuskulær sygdom. På den anden side mener efterforskerne, at omhyggelig NIV-initiering og titrering af høj intensitet ikke kun bør fokusere på maksimal forbedring af PaCO2, men også på patientkomfort. Konsekvensen af ​​høj intensitet kan være, at KOL-patienter har brug for endnu mere tid og opmærksomhed fra pårørende til at vænne sig til de høje tryk og høje backup-frekvenser, før vores mål kan nås, dvs. også for en god langsigtet compliance kan være opfyldt.

At finde den individuelle højintensive indstilling, der fører til tilstrækkelig forbedring af objektive fysiologiske parametre, er udfordrende i denne gruppe af patienter. Denne proces kræver derfor sandsynligvis hyppigere og mere intensiv overvågning. Derhjemme vil efterforskerne optimere overvågningen af ​​patienterne ved brug af hyppig non-invasiv overvågning af gasudveksling med transkutane målinger (SenTec DM®, Software V-STATS 4.0; SenTec AG; Therwil, Schweiz). For det andet vil analyse af data læst fra ventilatorsoftwaren (Respironics Trilogy 202®, Philips, Holland) blive brugt til at give oplysninger om overholdelse og den faktisk leverede ventilation. Endelig vil efterforskerne hjælpe med målinger af respiratorisk muskelaktivitet ved hjælp af overfladeelektromyografi (EMG) som et relativt nyt værktøj, der kan hjælpe med at optimere NIV-initiering. Surface EMG er et nyt værktøj, der kan hjælpe med at optimere NIV-initiering. Det har vist sig, at særligt højintensiv NIV er i stand til at aflaste åndedrætsmusklerne (Duiverman, work in progress). Dette kan væsentligt bidrage til opnåelsen af ​​klinisk relevante fordele. Indtil nu har ingen undersøgelser brugt non-invasive målinger af respiratorisk muskelaflastning for at optimere initiering af NIV. I det sidste årti har jeg udviklet og valideret en overflade-EMG-teknik til brug hos KOL-patienter, måling af respiratorisk muskelaktivitet som et surrogat af respiratorisk neural drift og dermed muskelbelastning. Da denne metode er ikke-invasiv, kan den nemt anvendes derhjemme. Ydermere kan overflade-EMG bruges til at vurdere patient-ventilator asynkroni (PVA). Især ved højere inspiratoriske tryk og/eller høje vejrtrækningsfrekvenser kan PVA opstå. PVA er vigtig, da det fører til øget vejrtrækningsarbejde, nedsat patientkomfort og mindre effektiv ventilation. Under den traditionelle NIV-indledning på hospitalet kan man foreslå, at en indikation af respiratorisk muskel (af)belastning og patient-ventilator synkronisering modtages gennem observation af patienten. Respirationssygeplejerskernes observation er dog for det meste af begrænset tid og detekterer kun hændelser, der fører til en enorm overbelastning af respiratorisk muskelbelastning, såsom under svær PVA. Under hjemmeinitiering er direkte observation langt mindre let og sjældnere. I overensstemmelse med en nylig undersøgelse, der viser, at parasternal EMG kan bruges til at vurdere PVA i en blandet gruppe af patienter, der er påbegyndt på hjemme-NIV, har efterforskerne vist i et nyligt pilotprojekt, at også vores overflade-EMG er mulig til at måle respiratorisk muskelaflastning og detektere Bemærk, at PVA under forskellige indstillinger også høj-intensitet NIV (indsendt arbejde). Da brugen af ​​overflade-EMG til optimering af NIV-initiering er relativt ny, vil efterforskerne udvide overvågningen af ​​patienter i begge grupper, herunder overflade-EMG som en surrogatmarkør for aflastning af respiratorisk muskel og for at påvise PVA under NIV.

For det andet spørgsmål, nødvendigheden af ​​akklimatiseringstid og omsorgspersonens opmærksomhed, er meget elegante løsninger tilgængelige til at give dette også derhjemme. En længere indledningsperiode kan bedre opfyldes i hjemmet, i et betroet miljø for patienten, hvilket sparer ulemper og omkostninger ved et længere hospitalsophold. Med moderne teknologier kan den nødvendige omsorg fra omsorgspersonen også ydes derhjemme. Overvågningsdata kan sendes til pårørende på daglig basis ved telemonitorering. Denne gennemprøvede teknologi gør det muligt for plejepersonalet at træffe beslutninger på daglig basis, på afstand, vedrørende NIV-initieringsprocessen, som vil blive drøftet med patienten ved hyppige telefonopkald. Denne såkaldte telemedicin har allerede vist sig at være et værdifuldt og lovende værktøj til at overvåge og justere behandlingen af ​​patienter, der allerede er etableret på kronisk NIV i hjemmet. I vores hjemme-NIV-initieringspilotprojekt i neuromuskulære patienter var efterforskerne de første til at vise i en RCT, at denne teknologi var meget gennemførlig at bruge til NIV-initiering i hjemmet.

Det andet vigtige spørgsmål, der skal løses, vedrører bedre patientudvælgelse. Ved at indsamle baseline- og opfølgningsdata for de KOL-patienter, der er påbegyndt på NIV, sigter efterforskerne på at finde forudsigere for en gunstig respons på NIV. Det er kendt fra klinisk praksis og fra undersøgelser, at ikke alle patienter reagerer positivt. Indtil nu har data vist, at patienter med CHRF gavner. Ydermere synes fordele, i det mindste med hensyn til forbedring af gasudveksling, at være mere fremtrædende hos patienter med svær stabil hyperkapni. I modsætning hertil har vores gruppe vist, at patienter, der forbliver hyperkapniske efter en eksacerbation, ikke har en ensartet fordel. En individuel KOL-fænotype, der har størst gavn af denne krævende behandling, er ikke blevet identificeret.

Formålet med nærværende undersøgelse er at undersøge, om hjemmeinitiering af kronisk NIV hos stabile KOL-patienter med CHRF er non-inferior til indlæggelsesinitiering med hensyn til forbedring af PaCO2 efter 6 måneder.

Sekundære udfald er ændring i lungefunktion (tvungen ekspiratorisk volumen på 1 sekund (FEV1), lungevolumener (total lungekapacitet (TLC), restvolumen (RV) og RV%TLC) og diffusionskapacitet (DLCO (%forudsagt)), ændring i HRQoL og omkostninger inklusive omkostningseffektivitetsanalyser.

Det sekundære formål med undersøgelsen er at indsamle patientdemografi (alder, vægt, højde, social status, HRQoL, angst- og depressionsscore, data om komorbiditeter og medicinbrug), respiratorisk funktion (lungefunktion samt mål for respiratorisk muskelaktivitet, arterielle blodgasser) og inflammatoriske blodmarkører for at analysere, hvordan forskelle i baseline-parametre er relateret til ændringer i HRQoL.