Início da Ventilação Não Invasiva de Longo Prazo na DPOC (RECONSIDER)

A DPOC é uma doença crônica com alta mortalidade e morbidade em todo o mundo. Pacientes com DPOC em estágio terminal freqüentemente desenvolvem CHRF associada ao fim da vida. Nesse estágio da doença, as opções de tratamento são limitadas.

A VNI noturna de longa duração tem sido aplicada em pacientes com hipoventilação alveolar crônica há décadas. Embora não haja dúvida de que a aplicação de VNI noturna crônica melhora os resultados em pacientes com doenças restritivas e neuromusculares, as evidências em pacientes com DPOC há muito são controversas. No centro HMV Groningen, a maioria dos pacientes tratados com VNI ainda preocupa pacientes com doenças neuromusculares.

Os ensaios iniciais que investigam a VNI crônica na DPOC não mostraram benefícios relevantes, nem em termos de melhora nas trocas gasosas nem em melhorias nos resultados centrados no paciente, como HRQoL. alcançado apenas parcialmente. Consequentemente, pouca melhora nos resultados clínicos poderia ser esperada.

Há mais de 10 anos, foi introduzido o conceito de VNI de alta intensidade na DPOC. Ao aplicar pressões inspiratórias e frequências respiratórias mais elevadas visando uma forma mais controlada de ventilação e melhora nas trocas gasosas, foram observadas melhorias clinicamente relevantes na QVRS e na função pulmonar, sem perda indevida do conforto do paciente. Recentemente, um grupo alemão mostrou conclusivamente que a VNI de alta intensidade melhora a sobrevida em pacientes com DPOC grave com ICC. Esses resultados positivos com VNI de alta intensidade mudaram nossa visão sobre o uso de VNI crônica na DPOC estável. Atualmente, os investigadores acreditam que a evidência para VNI noturna de longa duração é convincente e justifica a aplicação desta terapia em pacientes com DPOC grave estável com ICC. No entanto, para uma implementação mais ampla desse tratamento em um grupo potencialmente grande de pacientes com DPOC grave, questões importantes precisam ser resolvidas.

Em primeiro lugar, o atual processo de iniciação da VNI em pacientes internados deve ser reconsiderado, o qual, apesar da titulação apertada com base na gasometria arterial, nem sempre leva a uma boa adesão do paciente, é inconveniente para os pacientes e é caro. Embora se possa pensar que a VNI de alta intensidade necessite de titulação do paciente internado para obter reversão adequada da hipoventilação, diferentes em configurações hospitalares de iniciação da VNI (em uma enfermaria geral, unidade de cuidados médios ou em uma unidade de terapia intensiva), com diferentes formas de titulação (guiada por dióxido de carbono transcutâneo (PtCO2) ou gasometria arterial (PaCO2)), não resultaram em resultados diferentes ou em uma adesão diferente a longo prazo. Além disso, essas opções de internação são caras, pois o início da VNI na DPOC requer rotineiramente de 5 a 14 dias. Recentemente, nosso grupo do centro HMV Groningen demonstrou que, em pacientes com doenças neuromusculares e torácicas restritivas, o início da VNI pode ser realizado com segurança em casa. O início da VNI em casa foi preferido pelos pacientes, foi igualmente eficaz e economizou custos em comparação com o início no hospital. É importante ressaltar que os pacientes com DPOC foram excluídos neste estudo controlado randomizado (RCT), pois no início desse estudo a VNI crônica na DPOC não era considerada uma opção de tratamento padrão regular na Holanda. Além disso, o início da VNI em pacientes com DPOC naquela época provavelmente era muito difícil de ser realizado em casa, porque a VNI de alta intensidade é necessária nesse grupo de pacientes para melhorar os resultados.

No entanto, os desafios com o início da VNI de alta intensidade requerem atenção, mas não necessariamente precisam ser resolvidos no hospital. Por um lado, os pacientes com DPOC precisam de pressões inspiratórias mais altas e frequências respiratórias de apoio mais altas, pois é mais difícil corrigir a hipoventilação alveolar nas doenças do parênquima pulmonar em comparação com doenças nas quais os pulmões não são afetados principalmente, como nas doenças neuromusculares. Por outro lado, os pesquisadores acreditam que o início e a titulação cuidadosos da VNI de alta intensidade não devem se concentrar apenas na melhora máxima da PaCO2, mas também no conforto do paciente. A consequência da alta intensidade pode ser que os pacientes com DPOC precisem de ainda mais tempo e atenção dos cuidadores para se acostumar com as altas pressões e altas frequências de backup antes que nosso objetivo seja alcançado, ou seja, melhora nas trocas gasosas e descarga muscular respiratória, antes das condições também para uma boa conformidade a longo prazo pode ser satisfeita.

Encontrar a configuração individual de alta intensidade que leva a uma melhora suficiente nos parâmetros fisiológicos objetivos é um desafio nesse grupo de pacientes. Este processo, portanto, provavelmente requer um monitoramento mais frequente e intensivo. Em casa, os investigadores otimizarão o monitoramento dos pacientes com o uso de monitoramento não invasivo frequente das trocas gasosas com medições transcutâneas (SenTec DM®, Software V-STATS 4.0; SenTec AG; Therwil, Suíça). Em segundo lugar, a análise dos dados lidos do software do ventilador (Respironics Trilogy 202®, Philips, Holanda) será usada para fornecer informações sobre a adesão e a ventilação real fornecida. Finalmente, os pesquisadores ajudarão nas medições da atividade dos músculos respiratórios por meio da eletromiografia de superfície (EMG) como uma ferramenta relativamente nova que pode auxiliar na otimização do início da VNI. O Surface EMG é uma nova ferramenta que pode ajudar a otimizar o início da VNI. Foi demonstrado que a VNI especialmente de alta intensidade é capaz de descarregar os músculos respiratórios (Duiverman, trabalho em andamento). Isso pode contribuir de forma importante para a obtenção de benefícios clínicos relevantes. Até agora, nenhum estudo utilizou medições não invasivas da descarga muscular respiratória para otimizar o início da VNI. Na última década, desenvolvi e validei uma técnica de EMG de superfície para uso em pacientes com DPOC, medindo a atividade muscular respiratória como substituto do impulso neural respiratório e, portanto, da carga muscular. Como este método não é invasivo, pode ser facilmente aplicado em casa. Além disso, a EMG de superfície pode ser usada para avaliar a assincronia paciente-ventilador (PVA). Especialmente com pressões inspiratórias mais altas e/ou altas frequências respiratórias, o PVA pode surgir. O PVA é importante porque leva ao aumento do trabalho respiratório, diminuição do conforto do paciente e ventilação menos eficaz. Durante o tradicional início da VNI no hospital, pode-se sugerir que uma indicação de (des)carga dos músculos respiratórios e sincronia paciente-ventilador seja recebida por meio da observação do paciente. No entanto, a observação dos enfermeiros respiratórios é principalmente de tempo limitado e detecta apenas eventos que levam a um grande excesso de carga muscular respiratória, como durante o AVP grave. Durante a iniciação domiciliar, a observação direta é muito menos fácil e menos frequente. Em concordância com um estudo recente mostrando que a EMG paraesternal pode ser usada para avaliar o PVA em um grupo misto de pacientes iniciados em VNI domiciliar, os pesquisadores mostraram em um projeto piloto recente que também nossa EMG de superfície é viável para medir a descarga muscular respiratória e detectar PVA, de nota, durante diferentes configurações, também VNI de alta intensidade (trabalho submetido). Como o uso de EMG de superfície para otimizar o início da VNI é relativamente novo, os pesquisadores irão estender o monitoramento dos pacientes em ambos os grupos, incluindo EMG de superfície como um marcador substituto da descarga muscular respiratória e para detectar PVA durante a VNI.

Para a segunda questão, a necessidade de tempo de aclimatação e atenção do cuidador, soluções muito elegantes estão disponíveis para fornecer isso também em casa. Um período de iniciação mais longo pode ser melhor atendido em casa, em um ambiente confiável para o paciente, economizando as desvantagens e os custos de uma internação hospitalar prolongada. Com tecnologias modernas, a atenção necessária do cuidador também pode ser fornecida em casa. Os dados de monitoramento podem ser enviados aos cuidadores diariamente por telemonitoramento. Essa tecnologia comprovada permite que os cuidadores tomem diariamente, à distância, decisões sobre o processo de iniciação da VNI, que serão discutidas com o paciente por telefonemas frequentes. Essa chamada telemedicina já se mostrou uma ferramenta valiosa e promissora para monitorar e ajustar o tratamento de pacientes já estabelecidos em VNI crônica em casa. Em nosso projeto piloto de iniciação de VNI domiciliar em pacientes neuromusculares, os investigadores foram os primeiros a mostrar em um RCT que essa tecnologia era muito viável para uso na iniciação de VNI em casa.

A segunda questão importante a ser resolvida diz respeito à melhor seleção de pacientes. Ao coletar os dados iniciais e de acompanhamento dos pacientes com DPOC iniciados em VNI, os investigadores pretendem encontrar preditores de uma resposta favorável à VNI. Sabe-se, pela prática clínica e por estudos, que nem todos os pacientes respondem favoravelmente. Até agora, os dados mostraram que os pacientes com CHRF se beneficiam. Além disso, os benefícios, pelo menos em termos de melhora nas trocas gasosas, parecem ser mais proeminentes em pacientes com hipercapnia estável grave. Em contraste, nosso grupo mostrou que os pacientes que permanecem hipercápnicos após uma exacerbação não se beneficiam uniformemente. Não foi identificado um fenótipo de DPOC individual que se beneficie mais com essa terapia exigente.

O objetivo do presente estudo é investigar se o início domiciliar da VNI crônica em pacientes com DPOC estável com ICC não é inferior ao início do internamento em termos de melhora da PaCO2 após 6 meses.

Os desfechos secundários são alteração na função pulmonar (volume expiratório forçado em 1 segundo (FEV1), volumes pulmonares (capacidade pulmonar total (TLC), volume residual (VR) e RV%TLC) e capacidade de difusão (DLCO (%previsto)), mudança na HRQoL e custos, incluindo análises de custo-efetividade.

O objetivo secundário do estudo é coletar dados demográficos do paciente (idade, peso, altura, status social, QVRS, escores de ansiedade e depressão, dados sobre comorbidades e uso de medicamentos), função respiratória (função pulmonar, bem como medidas de atividade muscular respiratória, gasometria arterial) e marcadores sanguíneos inflamatórios, a fim de analisar como as diferenças nos parâmetros basais estão relacionadas a mudanças na QVRS.