Pitkäaikaisen ei-invasiivisen ventilaation aloittaminen COPD:ssä (RECONSIDER)

COPD on krooninen sairaus, jolla on korkea kuolleisuus ja sairastuvuus maailmanlaajuisesti. Potilaille, joilla on loppuvaiheen keuhkoahtaumatauti, kehittyy usein CHRF, joka liittyy elämän loppuun. Tässä taudin vaiheessa hoitovaihtoehdot ovat rajalliset.

Pitkäaikaista yöllistä NIV:tä on käytetty potilailla, joilla on krooninen alveolaarinen hypoventilaatio vuosikymmeniä. Vaikka ei ole epäilystäkään siitä, että kroonisen yöllisen NIV:n käyttö parantaa tuloksia potilailla, joilla on rajoittavia ja hermo-lihassairauksia, todisteet keuhkoahtaumatautipotilaista ovat olleet pitkään kiistanalaisia. Groningenin HMV-keskuksessa suurin osa NIV:llä hoidetuista potilaista koskee siis edelleen neuromuskulaarisia sairauksia sairastavia potilaita.

Alkuperäisissä tutkimuksissa, joissa tutkittiin kroonista keuhkoahtaumatautia sairastuneessa keuhkoahtaumatautiin, ei havaittu merkittäviä etuja, ei kaasunvaihdon paranemisena eikä potilaskeskeisten tulosten paranemisena HRQoL:n suhteen. Useimmissa näistä tutkimuksista käytettiin kuitenkin alhaisia ​​sisäänhengityspaineita, joten keuhkorakkuloiden hypoventilaatio ei parantunut. saavutettu vain osittain. Näin ollen kliinisissä tuloksissa voidaan odottaa vain vähän paranemista.

Yli 10 vuotta sitten otettiin käyttöön käsite korkean intensiteetin NIV: stä COPD:ssä. Käyttämällä korkeampia sisäänhengityspaineita ja hengitystaajuuksia, joilla pyrittiin hallitsemaan ventilaatiota ja parantamaan kaasunvaihtoa, havaittiin kliinisesti merkittäviä parannuksia HRQoL:ssa ja keuhkojen toiminnassa ilman, että potilaan mukavuus kärsisi tarpeettomasti. Äskettäin saksalainen ryhmä osoitti lopullisesti, että korkean intensiteetin NIV parantaa eloonjäämistä vakavilla COPD-potilailla, joilla on CHRF. Nämä korkean intensiteetin NIV:n positiiviset tulokset ovat muuttaneet näkemystämme kroonisen NIV:n käyttöön stabiilissa COPD:ssä. Nykyään tutkijat uskovat, että todisteet pitkäaikaisesta yöllisesta NIV:stä ovat vakuuttavia ja oikeuttavat tämän hoidon soveltamisen potilailla, joilla on vaikea stabiili keuhkoahtaumatauti, jolla on CHRF. Tärkeitä kysymyksiä on kuitenkin ratkaistava, jotta tätä hoitoa voitaisiin soveltaa laajemmin mahdollisesti suureen joukkoon vakavia COPD-potilaita.

Ensinnäkin on harkittava uudelleen nykyistä laitospotilaiden NIV-aloitusprosessia, joka titraasta valtimoverikaasuihin perustuvasta titrauksesta huolimatta ei aina johda potilaiden hyvään hoitomyöntyvyyteen, on potilaille hankalaa ja kallis. Vaikka voidaan ajatella, että korkean intensiteetin NIV vaatii potilastilojen titrausta riittävän hypoventilaation kumoamisen saavuttamiseksi, erilainen NIV-aloitusjärjestelyissä sairaalassa (yleisosastolla, keskitason hoidon osastolla tai tehohoidon osastolla) eri titraustavoilla. (transkutaanisen hiilidioksidin (PtCO2) tai valtimoveren kaasujen (PaCO2) ohjaamana), eivät ole johtaneet erilaisiin tuloksiin tai erilaiseen noudattamiseen pitkällä aikavälillä. Nämä sairaalahoidot ovat myös kalliita, koska keuhkoahtaumataudin NIV-hoidon aloittaminen vaatii rutiininomaisesti 5–14 päivää. Hiljattain ryhmämme Groningenin HMV-keskuksessa on osoittanut, että neuromuskulaarisia ja rajoittavia rintakehän sairauksia sairastavilla potilailla NIV voidaan aloittaa turvallisesti kotona. Potilaat suosivat NIV-hoidon aloittamista kotona, se oli yhtä tehokasta ja säästi kustannuksia verrattuna sairaalahoitoon. Tärkeää on, että keuhkoahtaumatautipotilaat on jätetty pois tästä satunnaistetusta kontrolloidusta tutkimuksesta (RCT), koska tutkimuksen alussa keuhkoahtaumatautia ei pidetty tavanomaisena hoitovaihtoehtona Alankomaissa. Lisäksi keuhkoahtaumatautipotilaiden NIV:n aloittamista tuolloin pidettiin luultavasti liian vaikeana suorittaa kotona, koska tässä potilasryhmässä tarvitaan korkean intensiteetin NIV-hoitoa tulosten parantamiseksi.

Korkean intensiteetin NIV:n aloittamiseen liittyvät haasteet vaativat kuitenkin huomiota, mutta niitä ei välttämättä tarvitse ratkaista sairaalassa. Toisaalta keuhkoahtaumatautipotilaat tarvitsevat korkeampia sisäänhengityspaineita ja korkeampia varahengitystaajuuksia, koska keuhkojen parenkymasairauksien keuhkorakkuloiden hypoventilaatiota on vaikeampi korjata verrattuna sairauksiin, joissa keuhkot eivät pääasiallisesti vaikuta, kuten hermo-lihassairauksissa. Toisaalta tutkijat uskovat, että huolellisen korkean intensiteetin NIV:n aloituksen ja titrauksen ei tulisi keskittyä ainoastaan ​​PaCO2:n maksimaaliseen paranemiseen, vaan myös potilaan mukavuuteen. Korkean intensiteetin seuraus saattaa olla se, että keuhkoahtaumapotilaat tarvitsevat vielä enemmän aikaa ja huomiota hoitajilta tottuakseen korkeisiin paineisiin ja korkeisiin varataajuuksiin, ennen kuin tavoitteemme, eli kaasunvaihdon ja hengityslihasten purkauksen paraneminen, voidaan saavuttaa ennen olosuhteita. myös hyvästä pitkäaikaisesta noudattamisesta voi olla tyytyväinen.

Tässä potilasryhmässä on haastavaa löytää yksilöllinen korkean intensiteetin asetus, joka johtaa riittävään parantumiseen objektiivisissa fysiologisissa parametreissa. Tämä prosessi vaatii siksi todennäköisesti tiheämpää ja intensiivisempaa seurantaa. Kotona tutkijat optimoivat potilaiden seurannan käyttämällä toistuvaa ei-invasiivista kaasunvaihdon seurantaa transkutaanisilla mittauksilla (SenTec DM®, Software V-STATS 4.0; SenTec AG; Therwil, Sveitsi). Toiseksi hengityslaitteen ohjelmistosta (Respironics Trilogy 202®, Philips, Alankomaat) luettujen tietojen analysointia käytetään antamaan tietoja vaatimustenmukaisuudesta ja todellisesta ventilaatiosta. Lopuksi tutkijat auttavat hengityslihasten aktiivisuuden mittaamisessa pintaelektromyografian (EMG) avulla suhteellisen uutena työkaluna, joka voi auttaa optimoimaan NIV-aloitusta. Surface EMG on uusi työkalu, joka voi auttaa optimoimaan NIV-aloitusta. On osoitettu, että erityisesti korkean intensiteetin NIV pystyy purkamaan hengityslihaksia (Duiverman, työ kesken). Tämä saattaa merkittävästi lisätä kliinisesti merkityksellisten etujen saavuttamista. Tähän mennessä missään tutkimuksissa ei ole käytetty ei-invasiivisia hengityslihasten purkautumismittauksia NIV:n aloituksen optimoimiseksi. Viimeisen vuosikymmenen aikana olen kehittänyt ja validoinut pinta-EMG-tekniikan käytettäväksi COPD-potilailla, joka mittaa hengityslihasten aktiivisuutta hengityshermoston ja siten lihaskuormituksen korvikkeena. Koska tämä menetelmä on ei-invasiivinen, sitä voidaan helposti soveltaa kotona. Lisäksi pinta-EMG:tä voidaan käyttää potilaan ja hengityslaitteen asynkronian (PVA) arvioimiseen. Erityisesti korkeammilla sisäänhengityspaineilla ja/tai korkeilla hengitystaajuuksilla PVA:ta voi syntyä. PVA on tärkeä, koska se lisää hengitystyötä, heikentää potilaan mukavuutta ja heikentää ventilaatiota. Perinteisen sairaalan sisäisen NIV-initioinnin aikana voitaisiin ehdottaa, että hengityslihasten (purku)kuormitus ja potilas-hengityslaitteen synkronointi saadaan potilaan tarkkailun kautta. Hengityssairaanhoitajien havainnointi on kuitenkin enimmäkseen rajallista ja havaitsee vain tapahtumat, jotka johtavat valtavaan ylimääräiseen hengityslihasten kuormitukseen, kuten vakavan PVA:n aikana. Kotona aloitettaessa suora havainnointi on paljon vähemmän helppoa ja harvempaa. Yhdessä äskettäisen tutkimuksen kanssa, joka osoitti, että parasternaalista EMG:tä voidaan käyttää PVA:n arvioimiseen sekapotilaiden ryhmässä, joka aloitettiin kotona NIV-hoidolla, tutkijat ovat osoittaneet äskettäisessä pilottiprojektissa, että myös pinta-EMG:llämme voidaan mitata hengityslihasten purkautumista ja havaita. PVA huomioimatta, eri asetusten aikana myös korkean intensiteetin NIV (lähetetty työ). Koska pinta-EMG:n käyttö NIV-aloituksen optimointiin on suhteellisen uutta, tutkijat laajentavat molempien ryhmien potilaiden seurantaa sisältäen pinta-EMG:n hengityslihasten purkautumisen korvikemarkkerina ja PVA:n havaitsemisen NIV:n aikana.

Toiseen kysymykseen, sopeutumisajan ja hoitajan huomion välttämättömyyteen, on saatavilla erittäin tyylikkäitä ratkaisuja tämän toteuttamiseen myös kotona. Pidempi aloitusaika voidaan hoitaa paremmin kotona, potilaalle luotetussa ympäristössä, mikä säästää pitkittyneen sairaalahoidon haittoja ja kustannuksia. Nykytekniikalla tarvittava hoitajan huomio voidaan tarjota myös kotona. Valvontatietoja voidaan lähettää hoitajille päivittäin etävalvonnan avulla. Tämän hyväksi todetun tekniikan avulla hoitajat voivat tehdä päivittäin, etäältä, NIV-aloitusprosessia koskevia päätöksiä, joista keskustellaan potilaan kanssa toistuvien puheluiden avulla. Tämä ns. telelääketiede on jo osoittautunut arvokkaaksi ja lupaavaksi välineeksi seurata ja mukauttaa potilaiden hoitoa, joilla on jo krooninen NIV-potilas kotona. Kodin neuromuskulaaristen potilaiden NIV-aloituspilottiprojektissamme tutkijat osoittivat ensimmäisinä RCT-tutkimuksessa, että tämä tekniikka oli erittäin käyttökelpoinen NIV-aloitus kotona.

Toinen tärkeä ratkaistava asia on parempi potilasvalinta. Keräämällä NIV:llä aloitettujen keuhkoahtaumatautipotilaiden perus- ja seurantatietoja tutkijat pyrkivät löytämään ennusteita suotuisasta vasteesta NIV:lle. Kliinisen käytännön ja tutkimusten perusteella tiedetään, että kaikki potilaat eivät reagoi myönteisesti. Tähän asti tiedot ovat osoittaneet, että CHRF-potilaat hyötyvät. Lisäksi hyödyt ainakin kaasunvaihdon paranemisen suhteen näyttävät olevan selvempiä potilailla, joilla on vaikea stabiili hyperkapnia. Sitä vastoin ryhmämme on osoittanut, että potilaat, jotka pysyvät hyperkapniikkaina pahenemisen jälkeen, eivät hyödy tasaisesti. Yksittäistä COPD-fenotyyppiä, joka hyötyisi eniten tästä vaativasta hoidosta, ei ole tunnistettu.

Tämän tutkimuksen tavoitteena on tutkia, onko kroonisen NIV:n kotihoito stabiililla keuhkoahtaumatautipotilailla, joilla on CHRF, yhtä huonompi kuin laitoshoidon aloitus PaCO2:n paranemisen suhteen 6 kuukauden jälkeen.

Toissijaisia ​​tuloksia ovat muutos keuhkojen toiminnassa (pakotettu uloshengitystilavuus sekunnissa (FEV1), keuhkojen tilavuus (kokonaiskeuhkojen kapasiteetti (TLC), jäännöstilavuus (RV) ja RV%TLC) ja diffuusiokapasiteetti (DLCO (ennustettu %)), HRQoL:n muutos ja kustannukset, mukaan lukien kustannustehokkuusanalyysit.

Tutkimuksen toissijaisena tavoitteena on kerätä potilaiden demografisia tietoja (ikä, paino, pituus, sosiaalinen asema, HRQoL, ahdistuneisuus- ja masennuspisteet, tiedot liitännäissairauksista ja lääkkeiden käytöstä), hengitystoimintoja (keuhkojen toiminta sekä hengityslihasten aktiivisuuden mittareita, valtimoveren kaasut) ja tulehdukselliset veren merkkiaineet, jotta voidaan analysoida, kuinka lähtötason parametrien erot liittyvät HRQoL:n muutoksiin.