Начало длительной неинвазивной вентиляции при ХОБЛ (RECONSIDER)

ХОБЛ является хроническим заболеванием с высокой смертностью и заболеваемостью во всем мире. У пациентов с терминальной стадией ХОБЛ часто развивается хроническая почечная недостаточность, связанная с концом жизни. На этой стадии заболевания возможности лечения ограничены.

Длительная ночная НИВЛ применялась у пациентов с хронической альвеолярной гиповентиляцией на протяжении десятилетий. Хотя нет никаких сомнений в том, что применение хронической ночной НИВЛ улучшает исходы у пациентов с рестриктивными и нервно-мышечными заболеваниями, данные о пациентах с ХОБЛ уже давно противоречивы. Таким образом, в центре HMV в Гронингене большинство пациентов, получающих НИВЛ, по-прежнему относятся к пациентам с нервно-мышечными заболеваниями.

Первоначальные испытания, изучающие хроническую НИВЛ при ХОБЛ, не показали значимых преимуществ ни с точки зрения улучшения газообмена, ни с точки зрения улучшения показателей качества жизни, ориентированных на пациента. достигается лишь частично. Следовательно, можно ожидать незначительного улучшения клинических исходов.

Более 10 лет назад была введена концепция высокоинтенсивной НИВЛ при ХОБЛ. При применении более высоких значений давления вдоха и частоты дыхания, направленных на более контролируемую форму вентиляции и улучшение газообмена, наблюдались клинически значимые улучшения HRQoL и функции легких без чрезмерной потери комфорта пациента. Недавно немецкая группа убедительно показала, что высокоинтенсивная НИВЛ улучшает выживаемость у пациентов с тяжелой ХОБЛ с ХПН. Эти положительные результаты высокоинтенсивной НИВЛ изменили наш взгляд на использование хронической НИВЛ при стабильной ХОБЛ. В настоящее время исследователи считают, что показания к длительной ночной НИВЛ убедительны и обосновывают применение этой терапии у больных тяжелой стабильной ХОБЛ с ХПН. Тем не менее, для более широкого внедрения этого лечения у потенциально большой группы тяжелых больных ХОБЛ необходимо решить важные вопросы.

Во-первых, необходимо пересмотреть нынешний стационарный процесс инициации НИВЛ, который, несмотря на жесткое титрование, основанное на газах артериальной крови, не всегда приводит к хорошему соблюдению пациентом режима лечения, неудобен для пациентов и является дорогостоящим. Хотя можно подумать, что высокоинтенсивная НИВЛ требует титрования в стационаре для достижения адекватного купирования гиповентиляции, различные условия начала НИВЛ в больницах (в общей палате, отделении средней тяжести или в отделении интенсивной терапии) с различными способами титрования (под контролем чрескожного диоксида углерода (PtCO2) или газов артериальной крови (PaCO2)), не приводили к различным исходам или различной комплаентности в долгосрочной перспективе. Кроме того, эти стационарные варианты являются дорогостоящими, поскольку для начала НИВЛ при ХОБЛ обычно требуется 5–14 дней. Недавно наша группа из центра HMV в Гронингене показала, что у пациентов с нервно-мышечными и рестриктивными торакальными заболеваниями начало НИВЛ можно безопасно проводить в домашних условиях. Пациенты предпочли начало НИВЛ в домашних условиях, оно было столь же эффективным и позволило сэкономить средства по сравнению с началом в стационаре. Важно отметить, что пациенты с ХОБЛ были исключены из этого рандомизированного контролируемого исследования (РКИ), поскольку в начале этого исследования хроническая НИВЛ при ХОБЛ не считалась стандартным вариантом лечения в Нидерландах. Кроме того, начало НИВЛ у пациентов с ХОБЛ в то время считалось, вероятно, слишком сложным для проведения в домашних условиях, поскольку в этой группе пациентов для улучшения исходов необходима высокоинтенсивная НИВЛ.

Тем не менее, проблемы с началом высокоинтенсивной НИВЛ требуют внимания, но не обязательно должны решаться в стационаре. С одной стороны, пациенты с ХОБЛ нуждаются в более высоком инспираторном давлении и более высокой частоте резервного дыхания, так как при заболеваниях паренхимы легких корректировать альвеолярную гиповентиляцию сложнее, чем при заболеваниях, при которых легкие преимущественно не поражаются, например, при нервно-мышечных заболеваниях. С другой стороны, исследователи считают, что осторожное начало и титрование высокоинтенсивной НИВЛ должно быть направлено не только на максимальное улучшение PaCO2, но и на комфорт пациента. Последствием высокой интенсивности может быть то, что пациентам с ХОБЛ требуется еще больше времени и внимания со стороны лиц, осуществляющих уход, чтобы привыкнуть к высокому давлению и высокой резервной частоте, прежде чем наша цель может быть достигнута, то есть улучшение газообмена и разгрузка дыхательных мышц, прежде чем условия также для хорошего долгосрочного соответствия могут быть удовлетворены.

У этой группы пациентов сложно подобрать индивидуальную настройку высокой интенсивности, приводящую к значительному улучшению объективных физиологических параметров. Поэтому этот процесс, вероятно, требует более частого и более интенсивного мониторинга. В домашних условиях исследователи оптимизируют мониторинг пациентов с использованием частого неинвазивного мониторинга газообмена с чрескожными измерениями (SenTec DM®, программное обеспечение V-STATS 4.0; SenTec AG; Therwil, Швейцария). Во-вторых, анализ данных, считанных с программного обеспечения аппарата ИВЛ (Respironics Trilogy 202®, Philips, Нидерланды), будет использоваться для предоставления информации о соблюдении режима и фактической проводимой вентиляции. Наконец, исследователи помогут измерить активность дыхательных мышц с помощью поверхностной электромиографии (ЭМГ) как относительно нового инструмента, который может помочь в оптимизации начала неинвазивной вентиляции легких. Поверхностная ЭМГ — это новый инструмент, который может помочь оптимизировать инициацию неинвазивной вентиляции легких. Было показано, что особенно высокоинтенсивная НИВ способна разгрузить дыхательные мышцы (Дуиверман, работа в процессе). Это может иметь важное значение для достижения клинически значимых преимуществ. До сих пор ни в одном исследовании не использовались неинвазивные измерения разгрузки дыхательных мышц для оптимизации начала НИВЛ. В последнее десятилетие я разработал и утвердил метод поверхностной ЭМГ для использования у пациентов с ХОБЛ, измеряя активность дыхательных мышц как суррогат дыхательного нервного возбуждения и, следовательно, мышечную нагрузку. Поскольку этот метод является неинвазивным, его можно легко применять в домашних условиях. Кроме того, поверхностная ЭМГ может быть использована для оценки асинхронности пациента и вентилятора (PVA). В частности, при более высоком инспираторном давлении и/или высокой частоте дыхания может возникнуть ПВА. ПВА имеет важное значение, поскольку приводит к увеличению работы дыхания, снижению комфорта пациента и менее эффективной вентиляции. Во время традиционной НИВЛ в условиях стационара можно предположить, что признаки (раз)нагрузки дыхательной мускулатуры и синхронности «пациент-вентилятор» получают путем наблюдения за пациентом. Однако наблюдение медицинских сестер-реаниматологов в основном ограничено по времени и выявляет только явления, приводящие к значительной избыточной нагрузке на дыхательные мышцы, например, во время тяжелой ПВА. Во время домашней инициации прямое наблюдение гораздо труднее и реже. В соответствии с недавним исследованием, показывающим, что парастернальная ЭМГ может использоваться для оценки ПВА в смешанной группе пациентов, начавших домашнюю НИВЛ, исследователи показали в недавнем пилотном проекте, что наша поверхностная ЭМГ также применима для измерения разгрузки дыхательных мышц и обнаружения Примечательно, что ПВА при различных настройках, а также высокоинтенсивная НИВЛ (представленная работа). Поскольку использование поверхностной ЭМГ для оптимизации начала НИВЛ является относительно новым, исследователи будут расширять мониторинг пациентов в обеих группах, включая поверхностную ЭМГ в качестве суррогатного маркера разгрузки дыхательных мышц и для выявления ПВА во время НИВЛ.

Для второй проблемы, требующей времени на акклиматизацию и внимания со стороны опекунов, доступны очень элегантные решения, позволяющие обеспечить это и в домашних условиях. Более длительный начальный период лучше проводить дома, в доверительной для пациента среде, избавляя от неудобств и затрат, связанных с длительным пребыванием в больнице. С современными технологиями необходимое внимание опекуна может быть обеспечено и дома. Данные мониторинга могут ежедневно отправляться лицам, осуществляющим уход, с помощью телемониторинга. Эта проверенная технология позволяет лицам, осуществляющим уход, ежедневно на расстоянии принимать решения, касающиеся процесса начала НИВЛ, которые будут обсуждаться с пациентом посредством частых телефонных звонков. Эта так называемая телемедицина уже показала себя как ценный и многообещающий инструмент для мониторинга и корректировки лечения пациентов, уже получающих хроническую НИВЛ в домашних условиях. В нашем пилотном проекте по инициации неинвазивной вентиляции в домашних условиях у пациентов с нервно-мышечными заболеваниями исследователи первыми показали в РКИ, что эту технологию вполне реально использовать для инициации неинвазивной инъекционной вентиляции в домашних условиях.

Второй важный вопрос, который необходимо решить, касается лучшего отбора пациентов. Собирая исходные и последующие данные о пациентах с ХОБЛ, начавших НИВЛ, исследователи стремятся найти предикторы благоприятного ответа на НИВЛ. Из клинической практики и исследований известно, что не все пациенты реагируют положительно. До сих пор данные показывали, что пациенты с CHRF получают пользу. Кроме того, преимущества, по крайней мере, в плане улучшения газообмена, по-видимому, более заметны у пациентов с тяжелой стабильной гиперкапнией. Напротив, наша группа показала, что пациенты, которые остаются гиперкапническими после обострения, не всегда получают пользу. Индивидуальный фенотип ХОБЛ, на который больше всего влияет эта требовательная терапия, не был идентифицирован.

Целью настоящего исследования является изучение того, не уступает ли начало хронической НИВЛ в домашних условиях у пациентов со стабильной ХОБЛ с ХПН по сравнению с началом в стационаре с точки зрения улучшения PaCO2 через 6 месяцев.

Вторичными исходами являются изменение функции легких (объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), объемы легких (общая емкость легких (ОЕЛ), остаточный объем (ОО) и ОО% ООЛ) и диффузионная способность (DLCO (% от прогноза)), изменение HRQoL и затраты, включая анализ экономической эффективности.

Вторичной целью исследования является сбор демографических данных пациентов (возраст, вес, рост, социальный статус, HRQoL, показатели тревоги и депрессии, данные о сопутствующих заболеваниях и приеме лекарств), функции дыхания (функция легких, а также показатели активности дыхательных мышц, газы артериальной крови) и воспалительные маркеры крови, чтобы проанализировать, как различия в исходных параметрах связаны с изменениями в HRQoL.