Initiation de la ventilation non invasive à long terme dans la MPOC (RECONSIDER)

La BPCO est une maladie chronique avec une mortalité et une morbidité élevées dans le monde. Les patients atteints de BPCO en phase terminale développent fréquemment une CHRF associée à la fin de vie. À ce stade de la maladie, les options de traitement sont limitées.

La VNI nocturne à long terme est appliquée chez les patients souffrant d'hypoventilation alvéolaire chronique depuis des décennies. S'il ne fait aucun doute que l'application d'une VNI nocturne chronique améliore les résultats chez les patients atteints de maladies restrictives et neuromusculaires, les preuves chez les patients atteints de MPOC ont longtemps été controversées. Au centre HMV Groningen, la majorité des patients traités par VNI concerne donc toujours des patients atteints de maladies neuromusculaires.

Les premiers essais portant sur la VNI chronique dans la BPCO n'ont montré aucun bénéfice pertinent, ni en termes d'amélioration des échanges gazeux ni d'amélioration des résultats centrés sur le patient comme HRQoL. que partiellement atteint. Par conséquent, peu d'amélioration des résultats cliniques pouvait être attendue.

Il y a plus de 10 ans, le concept de VNI à haute intensité dans la BPCO a été introduit. En appliquant des pressions inspiratoires et des fréquences respiratoires plus élevées visant à une forme de ventilation plus contrôlée et à l'amélioration des échanges gazeux, des améliorations cliniquement pertinentes de la QVLS et de la fonction pulmonaire ont été observées, sans perte excessive de confort du patient. Récemment, un groupe allemand a montré de manière concluante que la VNI à haute intensité améliore la survie des patients atteints de BPCO sévère atteints de CHRF. Ces résultats positifs avec la VNI à haute intensité ont changé notre point de vue sur l'utilisation de la VNI chronique dans la BPCO stable. De nos jours, les chercheurs pensent que les preuves de la VNI nocturne à long terme sont convaincantes et justifient l'application de cette thérapie chez les patients atteints de BPCO stable sévère avec CHRF. Néanmoins, pour une mise en œuvre plus large de ce traitement dans un groupe potentiellement important de patients atteints de BPCO sévère, des problèmes importants doivent être résolus.

Tout d'abord, le processus actuel d'initiation de la VNI en milieu hospitalier doit être reconsidéré, qui malgré un titrage serré basé sur les gaz du sang artériel, ne conduit pas toujours à une bonne observance du patient, est peu pratique pour les patients et coûte cher. Bien que l'on puisse penser que la VNI à haute intensité nécessite une titration en hospitalisation pour obtenir une inversion adéquate de l'hypoventilation, différentes configurations hospitalières d'initiation de la VNI (dans un service général, une unité de soins moyens ou une unité de soins intensifs), avec différentes manières de titrage (guidées par le dioxyde de carbone transcutané (PtCO2) ou les gaz du sang artériel (PaCO2)), n'ont pas abouti à des résultats différents ou à une observance différente à long terme. De plus, ces options d'hospitalisation sont coûteuses car l'initiation de la VNI dans la BPCO nécessite généralement 5 à 14 jours. Récemment, notre groupe du centre HMV Groningen a montré que, chez les patients atteints de maladies neuromusculaires et thoraciques restrictives, l'initiation de la VNI peut être réalisée en toute sécurité à domicile. L'initiation de la VNI à domicile a été préférée par les patients, a été tout aussi efficace et a réduit les coûts par rapport à l'initiation en milieu hospitalier. Il est important de noter que les patients atteints de MPOC ont été exclus de cet essai contrôlé randomisé (ECR), car au début de cette étude, la VNI chronique dans la MPOC n'était pas considérée comme une option de traitement standard régulière aux Pays-Bas. En outre, l'initiation de la VNI chez les patients atteints de MPOC à cette époque était considérée comme probablement trop difficile pour être réalisée à domicile, car une VNI de haute intensité est nécessaire dans ce groupe de patients pour améliorer les résultats.

Cependant, les défis liés à l'initiation de la VNI à haute intensité nécessitent une attention particulière, mais ne doivent pas nécessairement être résolus à l'hôpital. D'une part, les patients atteints de BPCO ont besoin de pressions inspiratoires plus élevées et de fréquences respiratoires de secours plus élevées car il est plus difficile de corriger l'hypoventilation alvéolaire dans les maladies du parenchyme pulmonaire par rapport aux maladies dans lesquelles les poumons ne sont pas principalement affectés, comme dans les maladies neuromusculaires. D'autre part, les chercheurs pensent que l'initiation et la titration prudentes de la VNI à haute intensité ne devraient pas seulement se concentrer sur l'amélioration maximale de la PaCO2, mais également sur le confort du patient. La conséquence d'une intensité élevée pourrait être que les patients atteints de MPOC ont besoin d'encore plus de temps et d'attention de la part des soignants pour s'habituer aux pressions élevées et aux fréquences de secours élevées avant que notre objectif puisse être atteint, c'est-à-dire l'amélioration des échanges gazeux et de la décharge des muscles respiratoires, avant que les conditions aussi pour une bonne conformité à long terme peut être satisfait.

Trouver le réglage individuel de haute intensité conduisant à une amélioration suffisante des paramètres physiologiques objectifs est difficile dans ce groupe de patients. Ce processus nécessite donc probablement une surveillance plus fréquente et plus intensive. À domicile, les enquêteurs optimiseront le suivi des patients grâce à l'utilisation d'une surveillance non invasive fréquente des échanges gazeux avec des mesures transcutanées (SenTec DM®, logiciel V-STATS 4.0 ; SenTec AG ; Therwil, Suisse). Deuxièmement, l'analyse des données lues à partir du logiciel du ventilateur (Respironics Trilogy 202®, Philips, Pays-Bas) sera utilisée pour fournir des informations sur la conformité et la ventilation réellement fournie. Enfin, les chercheurs faciliteront les mesures de l'activité des muscles respiratoires au moyen de l'électromyographie de surface (EMG) en tant qu'outil relativement nouveau qui peut aider à optimiser l'initiation de la VNI. L'EMG de surface est un nouvel outil qui pourrait aider à optimiser l'initiation de la VNI. Il a été démontré que la VNI particulièrement à haute intensité est capable de décharger les muscles respiratoires (Duiverman, travail en cours). Cela pourrait contribuer de manière importante à l'obtention d'avantages cliniques pertinents. Jusqu'à présent, aucune étude n'a utilisé des mesures non invasives de la décharge des muscles respiratoires pour optimiser l'initiation de la VNI. Au cours de la dernière décennie, j'ai développé et validé une technique d'EMG de surface à utiliser chez les patients atteints de MPOC, mesurant l'activité des muscles respiratoires en tant que substitut de la commande neuronale respiratoire et donc de la charge musculaire. Comme cette méthode est non invasive, elle peut facilement être appliquée à la maison. De plus, l'EMG de surface peut être utilisée pour évaluer l'asynchronie patient-ventilateur (PVA). Particulièrement avec des pressions inspiratoires plus élevées et/ou des fréquences respiratoires élevées, le PVA peut survenir. Le PVA est important car il entraîne un travail respiratoire accru, une diminution du confort du patient et une ventilation moins efficace. Au cours de l'initiation de la VNI traditionnelle à l'hôpital, on pourrait suggérer qu'une indication de (dé)charge des muscles respiratoires et de synchronie patient-ventilateur est reçue par l'observation du patient. Cependant, l'observation par les infirmières respiratoires est la plupart du temps limitée et ne détecte que les événements entraînant un énorme excès de charge des muscles respiratoires, comme lors d'APV sévères. Lors de l'initiation à domicile, l'observation directe est beaucoup moins facile et moins fréquente. En concordance avec une étude récente montrant que l'EMG parasternal peut être utilisé pour évaluer l'APV dans un groupe mixte de patients initiés à la VNI à domicile, les chercheurs ont montré dans un projet pilote récent que notre EMG de surface est également faisable pour mesurer le déchargement des muscles respiratoires et détecter PVA, à noter, lors de différents réglages, également VNI à haute intensité (travail soumis). L'utilisation de l'EMG de surface pour optimiser l'initiation de la VNI étant relativement nouvelle, les chercheurs étendront le suivi des patients des deux groupes en incluant l'EMG de surface comme marqueur de substitution du déchargement des muscles respiratoires et pour détecter l'APV pendant la VNI.

Pour le deuxième problème, la nécessité d'un temps d'acclimatation et de l'attention du soignant, des solutions très élégantes sont disponibles pour assurer cela aussi à la maison. Une période d'initiation plus longue peut être mieux respectée à domicile, dans un environnement de confiance pour le patient, évitant ainsi les inconvénients et les coûts d'un séjour prolongé à l'hôpital. Grâce aux technologies modernes, l'attention nécessaire des soignants peut également être assurée à domicile. Les données de suivi peuvent être envoyées quotidiennement aux soignants par télésurveillance. Cette technologie éprouvée permet aux soignants de prendre quotidiennement, à distance, des décisions concernant le processus d'initiation de la VNI, qui seront discutées avec le patient par des appels téléphoniques fréquents. Cette soi-disant télémédecine s'est déjà révélée être un outil précieux et prometteur pour surveiller et ajuster le traitement des patients déjà établis sous VNI chronique à domicile. Dans notre projet pilote d'initiation de la VNI à domicile chez des patients neuromusculaires, les chercheurs ont été les premiers à montrer dans un ECR que cette technologie était tout à fait réalisable pour l'initiation de la VNI à domicile.

Le deuxième problème important à résoudre concerne une meilleure sélection des patients. En recueillant les données de base et de suivi des patients BPCO initiés à la VNI, les chercheurs visent à trouver des prédicteurs d'une réponse favorable à la VNI. Il est connu, de la pratique clinique et des études, que tous les patients ne répondent pas favorablement. Jusqu'à présent, les données ont montré que les patients atteints de CHRF en bénéficiaient. De plus, les avantages, au moins en termes d'amélioration des échanges gazeux, semblent être plus importants chez les patients présentant une hypercapnie stable sévère. En revanche, notre groupe a montré que les patients qui restent hypercapniques après une exacerbation n'en bénéficient pas uniformément. Un phénotype individuel de MPOC bénéficiant le plus de cette thérapie exigeante n'a pas été identifié.

L'objectif de la présente étude est d'étudier si l'initiation à domicile de la VNI chronique chez les patients atteints de BPCO stable avec CHRF est non inférieure à l'initiation en milieu hospitalier en termes d'amélioration de la PaCO2 après 6 mois.

Les critères de jugement secondaires sont le changement de la fonction pulmonaire (volume expiratoire maximal en 1 seconde (FEV1), les volumes pulmonaires (capacité pulmonaire totale (TLC), volume résiduel (RV) et RV %TLC) et la capacité de diffusion (DLCO (% prévu)), modification de la qualité de vie et des coûts, y compris les analyses coût-efficacité.

L'objectif secondaire de l'étude est de recueillir des données démographiques sur les patients (âge, poids, taille, statut social, HRQoL, scores d'anxiété et de dépression, données sur les comorbidités et l'utilisation de médicaments), la fonction respiratoire (fonction pulmonaire ainsi que des mesures de l'activité des muscles respiratoires, gaz du sang artériel) et des marqueurs sanguins inflammatoires, afin d'analyser comment les différences dans les paramètres de base sont liées aux changements de HRQoL.