Inizio della ventilazione non invasiva a lungo termine nella BPCO (RECONSIDER)

La BPCO è una malattia cronica con elevata mortalità e morbilità in tutto il mondo. I pazienti con BPCO allo stadio terminale sviluppano frequentemente CHRF associata alla fine della vita. In quella fase della malattia, le opzioni di trattamento sono limitate.

La NIV notturna a lungo termine è stata applicata per decenni nei pazienti con ipoventilazione alveolare cronica. Sebbene non ci siano dubbi sul fatto che l'applicazione della NIV notturna cronica migliori i risultati nei pazienti con malattie restrittive e neuromuscolari, l'evidenza nei pazienti con BPCO è stata a lungo controversa. Al centro HMV di Groningen, la maggior parte dei pazienti trattati con NIV riguarda quindi ancora pazienti con malattie neuromuscolari.

Gli studi iniziali che hanno valutato la NIV cronica nella BPCO non hanno mostrato benefici rilevanti, né in termini di miglioramento dello scambio gassoso né di miglioramento degli esiti centrati sul paziente come HRQoL. Tuttavia, la maggior parte di questi studi ha utilizzato basse pressioni inspiratorie in modo che il miglioramento dell'ipoventilazione alveolare non raggiunto solo in parte. Di conseguenza, ci si potrebbe aspettare un piccolo miglioramento degli esiti clinici.

Più di 10 anni fa è stato introdotto il concetto di NIV ad alta intensità nella BPCO. Applicando pressioni inspiratorie e frequenze respiratorie più elevate mirate a una forma più controllata di ventilazione e al miglioramento dello scambio gassoso, sono stati osservati miglioramenti clinicamente rilevanti della HRQoL e della funzione polmonare, senza indebita perdita di comfort del paziente. Recentemente, un gruppo tedesco ha dimostrato in modo conclusivo che la NIV ad alta intensità migliora la sopravvivenza nei pazienti con BPCO grave con CHRF. Questi risultati positivi con la NIV ad alta intensità hanno cambiato la nostra visione verso l'uso della NIV cronica nella BPCO stabile. Al giorno d'oggi, i ricercatori ritengono che l'evidenza per la NIV notturna a lungo termine sia convincente e giustifichi l'applicazione di questa terapia in pazienti con BPCO stabile grave e pazienti con CHRF. Tuttavia, per un'implementazione più ampia di questo trattamento in un gruppo potenzialmente ampio di pazienti con BPCO grave, devono essere risolte questioni importanti.

In primo luogo, l'attuale processo di avvio della NIV ospedaliera deve essere riconsiderato, che nonostante la stretta titolazione basata sui gas del sangue arterioso, non sempre porta a una buona compliance del paziente, è scomodo per i pazienti ed è costoso. Mentre si potrebbe pensare che la NIV ad alta intensità richieda la titolazione del ricovero per ottenere un'adeguata inversione dell'ipoventilazione, diverse sono le impostazioni ospedaliere dell'inizio della NIV (in un reparto generale, in un'unità di terapia media o in un'unità di terapia intensiva), con diverse modalità di titolazione (guidati dall'anidride carbonica transcutanea (PtCO2) o dai gas del sangue arterioso (PaCO2)), non hanno portato a risultati diversi o a una compliance diversa a lungo termine. Inoltre, queste opzioni di ricovero sono costose in quanto l'inizio della NIV nella BPCO richiede abitualmente 5-14 giorni. Recentemente, il nostro gruppo del centro HMV Groningen ha dimostrato che, nei pazienti con malattie toraciche neuromuscolari e restrittive, l'inizio della NIV può essere tranquillamente eseguito a casa. L'inizio della NIV a casa è stato preferito dai pazienti, è stato ugualmente efficace e ha consentito di risparmiare sui costi rispetto all'inizio del ricovero. È importante sottolineare che i pazienti con BPCO sono stati esclusi da questo studio randomizzato controllato (RCT), poiché all'inizio di tale studio la NIV cronica nella BPCO non era considerata un'opzione terapeutica standard regolare nei Paesi Bassi. Inoltre, si pensava che l'inizio della NIV nei pazienti con BPCO in quel momento fosse probabilmente troppo difficile da eseguire a casa, perché in questo gruppo di pazienti è necessaria una NIV ad alta intensità per migliorare i risultati.

Tuttavia, le sfide con l'inizio della NIV ad alta intensità richiedono attenzione, ma non devono necessariamente essere risolte in ospedale. Da un lato, i pazienti con BPCO necessitano di pressioni inspiratorie più elevate e frequenze respiratorie di riserva più elevate poiché è più difficile correggere l'ipoventilazione alveolare nelle malattie del parenchima polmonare rispetto alle malattie in cui i polmoni non sono principalmente colpiti, come nella malattia neuromuscolare. D'altra parte, i ricercatori ritengono che un attento avvio e titolazione della NIV ad alta intensità non dovrebbe concentrarsi solo sul massimo miglioramento della PaCO2, ma anche sul comfort del paziente. La conseguenza dell'alta intensità potrebbe essere che i pazienti con BPCO hanno bisogno di ancora più tempo e attenzione da parte degli operatori sanitari per abituarsi alle alte pressioni e alle alte frequenze di backup prima che il nostro obiettivo possa essere raggiunto, vale a dire il miglioramento dello scambio di gas e lo scarico dei muscoli respiratori, prima che le condizioni anche per una buona conformità a lungo termine può essere soddisfatta.

Trovare l'impostazione individuale ad alta intensità che porta a un miglioramento sufficiente dei parametri fisiologici oggettivi è difficile in questo gruppo di pazienti. Questo processo richiede quindi probabilmente un monitoraggio più frequente e più intenso. A casa, gli investigatori ottimizzeranno il monitoraggio dei pazienti con l'uso di frequenti monitoraggi non invasivi dello scambio di gas con misurazioni transcutanee (SenTec DM®, Software V-STATS 4.0; SenTec AG; Therwil, Svizzera). In secondo luogo, l'analisi dei dati letti dal software del ventilatore (Respironics Trilogy 202®, Philips, Paesi Bassi) verrà utilizzata per fornire informazioni sulla compliance e sull'effettiva ventilazione fornita. Infine, i ricercatori aiuteranno le misurazioni dell'attività dei muscoli respiratori mediante l'elettromiografia di superficie (EMG) come uno strumento relativamente nuovo che può aiutare a ottimizzare l'inizio della NIV. Surface EMG è un nuovo strumento che potrebbe aiutare a ottimizzare l'avvio della NIV. È stato dimostrato che soprattutto la NIV ad alta intensità è in grado di scaricare i muscoli respiratori (Duiverman, lavori in corso). Ciò potrebbe contribuire in modo significativo al raggiungimento di benefici clinici rilevanti. Fino ad ora, nessuno studio ha utilizzato misurazioni non invasive dello scarico dei muscoli respiratori per ottimizzare l'inizio della NIV. Nell'ultimo decennio, ho sviluppato e convalidato una tecnica EMG di superficie da utilizzare nei pazienti con BPCO, misurando l'attività dei muscoli respiratori come surrogato del drive neurale respiratorio e quindi del carico muscolare. Poiché questo metodo non è invasivo, può essere facilmente applicato a casa. Inoltre, l'EMG di superficie può essere utilizzato per valutare l'asincronia paziente-ventilatore (PVA). Soprattutto con pressioni inspiratorie più elevate e/o frequenze respiratorie elevate, può insorgere PVA. La PVA è importante in quanto comporta un aumento del lavoro respiratorio, un minore comfort del paziente e una ventilazione meno efficace. Durante il tradizionale avvio della NIV in ospedale, si potrebbe suggerire che un'indicazione del carico (s) dei muscoli respiratori e della sincronia paziente-ventilatore venga ricevuta attraverso l'osservazione del paziente. Tuttavia, l'osservazione da parte degli infermieri respiratori è per lo più di tempo limitato e rileva solo eventi che portano a un enorme eccesso di carico dei muscoli respiratori, come durante una grave PVA. Durante l'iniziazione domestica, l'osservazione diretta è molto meno facile e meno frequente. In accordo con un recente studio che mostra che l'EMG parasternale può essere utilizzato per valutare la PVA in un gruppo misto di pazienti avviati alla NIV domiciliare, i ricercatori hanno dimostrato in un recente progetto pilota che anche il nostro EMG di superficie è fattibile per misurare lo scarico dei muscoli respiratori e rilevare PVA, da notare, durante diverse impostazioni, anche NIV ad alta intensità (lavoro presentato). Poiché l'uso dell'EMG di superficie per ottimizzare l'avvio della NIV è relativamente nuovo, i ricercatori estenderanno il monitoraggio dei pazienti in entrambi i gruppi includendo l'EMG di superficie come marker surrogato dello scarico dei muscoli respiratori e per rilevare la PVA durante la NIV.

Per la seconda questione, la necessità di tempo di acclimatamento e attenzione da parte dell'assistente, sono disponibili soluzioni molto eleganti per fornirlo anche a casa. Un periodo di iniziazione più lungo può essere affrontato meglio a casa, in un ambiente fidato per il paziente, risparmiando gli svantaggi ei costi di una degenza ospedaliera prolungata. Con le moderne tecnologie, la necessaria attenzione del caregiver può essere fornita anche a casa. I dati di monitoraggio possono essere inviati agli operatori sanitari su base giornaliera tramite telemonitoraggio. Questa tecnologia collaudata consente agli operatori sanitari di prendere quotidianamente, a distanza, decisioni riguardanti il ​​processo di avvio della NIV, che saranno discusse con il paziente tramite frequenti telefonate. Questa cosiddetta telemedicina ha già dimostrato di essere uno strumento prezioso e promettente per monitorare e regolare il trattamento dei pazienti già stabiliti sulla NIV cronica a casa. Nel nostro progetto pilota di iniziazione NIV domiciliare nei pazienti neuromuscolari, i ricercatori sono stati i primi a dimostrare in un RCT che questa tecnologia era molto fattibile da utilizzare per l'iniziazione NIV a casa.

La seconda importante questione da risolvere riguarda una migliore selezione dei pazienti. Raccogliendo i dati di riferimento e di follow-up dei pazienti con BPCO avviati alla NIV, i ricercatori mirano a trovare predittori di una risposta favorevole alla NIV. È noto, dalla pratica clinica e dagli studi, che non tutti i pazienti rispondono favorevolmente. Fino ad ora, i dati hanno dimostrato che i pazienti con CHRF ne traggono beneficio. Inoltre, i benefici, almeno in termini di miglioramento degli scambi gassosi, sembrano essere più evidenti nei pazienti con grave ipercapnia stabile. Al contrario, il nostro gruppo ha dimostrato che i pazienti che rimangono ipercapnici dopo una riacutizzazione non beneficiano uniformemente. Non è stato identificato un fenotipo individuale di BPCO che benefici maggiormente di questa terapia impegnativa.

Lo scopo del presente studio è indagare se l'inizio domiciliare della NIV cronica in pazienti con BPCO stabile con CHRF non sia inferiore all'inizio del ricovero in termini di miglioramento della PaCO2 dopo 6 mesi.

Gli esiti secondari sono il cambiamento della funzione polmonare (volume espiratorio forzato in 1 secondo (FEV1), volumi polmonari (capacità polmonare totale (TLC), volume residuo (RV) e RV%TLC) e capacità di diffusione (DLCO (% predetto)), cambiamento di HRQoL e costi, comprese le analisi costo-efficacia.

L'obiettivo secondario dello studio è raccogliere i dati demografici del paziente (età, peso, altezza, stato sociale, HRQoL, punteggi di ansia e depressione, dati sulle comorbidità e sull'uso di farmaci), la funzione respiratoria (funzione polmonare e misure dell'attività dei muscoli respiratori, gas ematici arteriosi) e marcatori ematici infiammatori, al fine di analizzare come le differenze nei parametri basali siano correlate ai cambiamenti nella HRQoL.