Inicio de la ventilación no invasiva a largo plazo en la EPOC (RECONSIDER)

La EPOC es una enfermedad crónica con alta mortalidad y morbilidad a nivel mundial. Los pacientes con EPOC en etapa terminal frecuentemente desarrollan CHRF asociado con el final de la vida. En esa etapa de la enfermedad, las opciones de tratamiento son limitadas.

La VNI nocturna a largo plazo se ha aplicado en pacientes con hipoventilación alveolar crónica durante décadas. Si bien no hay duda de que la aplicación de VNI nocturna crónica mejora los resultados en pacientes con enfermedades restrictivas y neuromusculares, la evidencia en pacientes con EPOC ha sido controvertida durante mucho tiempo. En el centro HMV de Groningen, la mayoría de los pacientes tratados con VNI siguen siendo pacientes con enfermedades neuromusculares.

Los ensayos iniciales que investigaron la VNI crónica en la EPOC no mostraron beneficios relevantes, ni en términos de mejora en el intercambio de gases ni en mejoras en los resultados centrados en el paciente como la CVRS. Sin embargo, la mayoría de estos ensayos utilizaron presiones inspiratorias bajas, por lo que la mejora de la hipoventilación alveolar no fue o sólo parcialmente logrado. En consecuencia, se podría esperar poca mejoría en los resultados clínicos.

Hace más de 10 años se introdujo el concepto de VNI de alta intensidad en la EPOC. Al aplicar presiones inspiratorias y frecuencias respiratorias más altas destinadas a una forma de ventilación más controlada y una mejora en el intercambio de gases, se observaron mejoras clínicamente relevantes en la CVRS y la función pulmonar, sin pérdida indebida de la comodidad del paciente. Recientemente, un grupo alemán demostró de manera concluyente que la VNI de alta intensidad mejora la supervivencia en pacientes con EPOC grave y CHRF. Estos resultados positivos con la VNI de alta intensidad han cambiado nuestra visión sobre el uso de la VNI crónica en la EPOC estable. Hoy en día, los investigadores creen que la evidencia de la VNI nocturna a largo plazo es convincente y justifica la aplicación de esta terapia en pacientes con EPOC grave estable con IRC. Sin embargo, para una implementación más amplia de este tratamiento en un grupo potencialmente grande de pacientes con EPOC grave, se deben resolver cuestiones importantes.

En primer lugar, debe reconsiderarse el actual proceso de iniciación de la VNI para pacientes hospitalizados, que, a pesar de la titulación estricta basada en los gases en sangre arterial, no siempre conduce a un buen cumplimiento por parte del paciente, es inconveniente para los pacientes y costoso. Si bien podría pensarse que la VNI de alta intensidad requiere una titulación del paciente hospitalizado para obtener una reversión adecuada de la hipoventilación, el inicio de la VNI es diferente en los entornos hospitalarios (en una sala general, unidad de cuidados intermedios o en una unidad de cuidados intensivos), con diferentes formas de titulación (guiados por el dióxido de carbono transcutáneo (PtCO2) o los gases en sangre arterial (PaCO2)), no han resultado en resultados diferentes o en un cumplimiento diferente a largo plazo. Además, estas opciones para pacientes hospitalizados son caras, ya que el inicio de la VNI en la EPOC suele requerir de 5 a 14 días. Recientemente, nuestro grupo del centro HMV de Groningen ha demostrado que, en pacientes con enfermedades neuromusculares y torácicas restrictivas, el inicio de la VNI se puede realizar de forma segura en casa. Los pacientes prefirieron el inicio de la VNI en casa, fue igualmente eficaz y ahorró costos en comparación con el inicio en el hospital. Es importante destacar que los pacientes con EPOC han sido excluidos de este ensayo controlado aleatorio (RCT), ya que al comienzo de ese estudio, la VNI crónica en la EPOC no se consideraba una opción de tratamiento estándar regular en los Países Bajos. Además, se pensó que el inicio de la VNI en pacientes con EPOC en ese momento era probablemente demasiado difícil para realizarlo en casa, porque se necesita una VNI de alta intensidad en este grupo de pacientes para mejorar los resultados.

Sin embargo, los desafíos con el inicio de la VNI de alta intensidad requieren atención, pero no necesariamente tienen que resolverse en el hospital. Por un lado, los pacientes con EPOC necesitan presiones inspiratorias más altas y frecuencias respiratorias de respaldo más altas, ya que es más difícil corregir la hipoventilación alveolar en enfermedades del parénquima pulmonar en comparación con enfermedades en las que los pulmones no están afectados principalmente, como en la enfermedad neuromuscular. Por otro lado, los investigadores creen que el inicio y la titulación cuidadosos de la VNI de alta intensidad no solo deben centrarse en la mejora máxima de la PaCO2, sino también en la comodidad del paciente. La consecuencia de la alta intensidad podría ser que los pacientes con EPOC necesiten aún más tiempo y atención por parte de los cuidadores para acostumbrarse a las altas presiones y altas frecuencias de respaldo antes de que se pueda alcanzar nuestro objetivo, es decir, una mejora en el intercambio de gases y la descarga de los músculos respiratorios, antes de que las condiciones también para un buen cumplimiento a largo plazo puede estar satisfecho.

Encontrar la configuración individual de alta intensidad que conduzca a una mejora suficiente en los parámetros fisiológicos objetivos es un desafío en este grupo de pacientes. Por lo tanto, este proceso probablemente requiera un seguimiento más frecuente e intensivo. En casa, los investigadores optimizarán la monitorización de los pacientes con el uso de monitorización frecuente no invasiva del intercambio gaseoso con mediciones transcutáneas (SenTec DM®, Software V-STATS 4.0; SenTec AG; Therwil, Suiza). En segundo lugar, se utilizará el análisis de los datos leídos del software del ventilador (Respironics Trilogy 202®, Philips, Países Bajos) para proporcionar información sobre el cumplimiento y la ventilación real proporcionada. Finalmente, los investigadores ayudarán a medir la actividad de los músculos respiratorios mediante electromiografía de superficie (EMG) como una herramienta relativamente nueva que puede ayudar a optimizar el inicio de la VNI. Surface EMG es una nueva herramienta que podría ayudar a optimizar el inicio de NIV. Se ha demostrado que la NIV especialmente de alta intensidad es capaz de descargar los músculos respiratorios (Diverman, trabajo en progreso). Esto podría contribuir de manera importante al logro de beneficios clínicos relevantes. Hasta ahora, ningún estudio ha utilizado mediciones no invasivas de la descarga de los músculos respiratorios para optimizar el inicio de la VNI. En la última década, he desarrollado y validado una técnica de EMG de superficie para su uso en pacientes con EPOC, midiendo la actividad de los músculos respiratorios como sustituto del impulso neural respiratorio y, por lo tanto, de la carga muscular. Como este método no es invasivo, se puede aplicar fácilmente en casa. Además, la EMG de superficie se puede utilizar para evaluar la asincronía paciente-ventilador (PVA). Especialmente con presiones inspiratorias más altas y/o frecuencias respiratorias altas, puede surgir PVA. PVA es importante ya que conduce a un mayor trabajo respiratorio, menor comodidad para el paciente y una ventilación menos efectiva. Durante el inicio tradicional de la VNI en el hospital, se podría sugerir que se recibe una indicación de (des)carga de los músculos respiratorios y sincronía paciente-ventilador a través de la observación del paciente. Sin embargo, la observación por parte de las enfermeras respiratorias es en su mayoría de tiempo limitado y detecta solo eventos que conducen a un gran exceso de carga de los músculos respiratorios, como durante la APV grave. Durante la iniciación en el hogar, la observación directa es mucho menos fácil y menos frecuente. De acuerdo con un estudio reciente que muestra que la EMG paraesternal se puede utilizar para evaluar la APV en un grupo mixto de pacientes que iniciaron VNI domiciliaria, los investigadores demostraron en un proyecto piloto reciente que también nuestra EMG de superficie es factible para medir la descarga de los músculos respiratorios y detectar APV, a destacar, en diferentes escenarios, también VNI de alta intensidad (trabajo presentado). Dado que el uso de la EMG de superficie para optimizar el inicio de la VNI es relativamente nuevo, los investigadores ampliarán la monitorización de los pacientes de ambos grupos, incluida la EMG de superficie como marcador sustituto de la descarga de los músculos respiratorios y para detectar la APV durante la VNI.

Para el segundo problema, la necesidad de tiempo de aclimatación y atención del cuidador, existen soluciones muy elegantes para proporcionar esto también en el hogar. Un período de inicio más largo se puede cumplir mejor en casa, en un entorno de confianza para el paciente, ahorrando las desventajas y los costos de una estadía prolongada en el hospital. Con las tecnologías modernas, la atención necesaria del cuidador también se puede brindar en el hogar. Los datos de monitoreo se pueden enviar a los cuidadores diariamente mediante telemonitoreo. Esta tecnología comprobada permite a los cuidadores tomar decisiones diarias, a distancia, sobre el proceso de inicio de la VNI, que se discutirán con el paciente mediante frecuentes llamadas telefónicas. Esta llamada telemedicina ya ha demostrado ser una herramienta valiosa y prometedora para monitorear y ajustar el tratamiento de pacientes ya establecidos en VNI crónica en el hogar. En nuestro proyecto piloto de inicio de la VNI en el hogar en pacientes neuromusculares, los investigadores fueron los primeros en demostrar en un ECA que esta tecnología era muy factible de usar para el inicio de la VNI en el hogar.

La segunda cuestión importante a resolver se refiere a una mejor selección de pacientes. Al recopilar los datos de referencia y de seguimiento de los pacientes con EPOC que iniciaron la VNI, los investigadores tienen como objetivo encontrar predictores de una respuesta favorable a la VNI. Se sabe, por la práctica clínica y por los estudios, que no todos los pacientes responden favorablemente. Hasta ahora, los datos han demostrado que los pacientes con CHRF se benefician. Además, los beneficios, al menos en términos de mejora en el intercambio de gases, parecen ser más destacados en pacientes con hipercapnia grave estable. Por el contrario, nuestro grupo ha demostrado que los pacientes que permanecen hipercápnicos tras una agudización no se benefician de forma uniforme. No se ha identificado un fenotipo individual de EPOC que se beneficie más de esta exigente terapia.

El objetivo del presente estudio es investigar si el inicio domiciliario de la VNI crónica en pacientes con EPOC estable y CHRF no es inferior al inicio hospitalario en términos de mejora de la PaCO2 después de 6 meses.

Los resultados secundarios son cambios en la función pulmonar (volumen espiratorio forzado en 1 segundo [FEV1]), volúmenes pulmonares (capacidad pulmonar total [TLC], volumen residual [RV] y RV%TLC) y capacidad de difusión [DLCO (% previsto)], cambio en la CVRS y costos, incluidos los análisis de costo-efectividad.

El objetivo secundario del estudio es recopilar datos demográficos de los pacientes (edad, peso, altura, estatus social, CVRS, puntajes de ansiedad y depresión, datos sobre comorbilidades y uso de medicamentos), función respiratoria (función pulmonar y medidas de actividad de los músculos respiratorios, gases arteriales) y marcadores sanguíneos inflamatorios, con el fin de analizar cómo las diferencias en los parámetros basales se relacionan con los cambios en la CVRS.