COPD에서 장기 비침습적 환기의 시작 (RECONSIDER)

COPD는 전 세계적으로 사망률과 이환율이 높은 만성 질환입니다. 말기 COPD 환자는 삶의 끝과 관련된 CHRF를 자주 개발합니다. 질병의 그 단계에서는 치료 옵션이 제한됩니다.

장기 야간 NIV는 수십 년 동안 만성 폐포 호흡 저하 환자에게 적용되었습니다. 만성 야간 NIV를 적용하면 제한성 및 신경근 질환 환자의 결과가 개선된다는 것은 의심의 여지가 없지만 COPD 환자의 증거는 오랫동안 논란이 되어 왔습니다. 따라서 HMV 센터 흐로닝겐에서 NIV로 치료받는 대부분의 환자는 여전히 신경근 질환 환자와 관련이 있습니다.

COPD에서 만성 NIV를 조사하는 초기 시험은 가스 교환의 개선이나 HRQoL과 같은 환자 중심 결과의 개선 측면에서 관련 이점을 보이지 않았습니다. 부분적으로만 달성. 결과적으로 임상 결과의 개선은 거의 기대할 수 없습니다.

10년 이상 전에 COPD에서 고강도 NIV의 개념이 도입되었습니다. 보다 제어된 형태의 환기와 가스 교환 개선을 목표로 더 높은 흡기 압력과 호흡 빈도를 적용함으로써 환자의 편안함을 과도하게 잃지 않으면서 HRQoL 및 폐 기능의 임상적으로 관련된 개선이 관찰되었습니다. 최근 독일 그룹은 고강도 NIV가 CHRF가 있는 중증 COPD 환자의 생존율을 향상시킨다는 것을 결정적으로 보여주었습니다. 고강도 NIV에 대한 이러한 긍정적인 결과는 안정적인 COPD에서 만성 NIV 사용에 대한 우리의 견해를 바꾸었습니다. 요즘 연구자들은 장기 야간 NIV에 대한 증거가 설득력이 있으며 CHRF가 있는 중증의 안정적인 COPD 환자에게 이 요법을 적용하는 것을 정당화한다고 믿습니다. 그럼에도 불구하고 잠재적으로 많은 중증 COPD 환자 그룹에서 이 치료법을 보다 광범위하게 시행하려면 중요한 문제를 해결해야 합니다.

첫째, 현재의 입원 환자 NIV 개시 과정을 재고해야 합니다. 이는 동맥혈 가스에 기반한 엄격한 적정에도 불구하고 항상 환자 순응도로 이어지지 않고 환자에게 불편하며 비용이 많이 듭니다. 고강도 NIV는 저환기의 적절한 반전을 얻기 위해 입원 환자 적정이 필요하다고 생각할 수 있지만 NIV 개시의 병원 설정(일반 병동, 중환자실 또는 중환자실에서)과 적정 방법이 다릅니다. (경피적 이산화탄소(PtCO2) 또는 동맥혈 가스(PaCO2)에 의해 안내됨)는 장기적으로 다른 결과 또는 다른 순응도를 초래하지 않았습니다. 또한 이러한 입원 환자 옵션은 COPD에서 NIV를 시작하는 데 일상적으로 5-14일이 필요하기 때문에 비용이 많이 듭니다. 최근 HMV 센터 Groningen의 우리 그룹은 신경근 및 제한성 흉부 질환 환자의 NIV 개시가 집에서 안전하게 수행될 수 있음을 보여주었습니다. 집에서 NIV를 시작하는 것이 환자들에 의해 선호되었고, 입원 환자 시작에 비해 똑같이 효과적이었으며 비용도 절감되었습니다. 중요한 것은 COPD 환자가 이 무작위 통제 시험(RCT)에서 제외되었다는 점입니다. 연구 시작 당시 COPD의 만성 NIV는 네덜란드에서 일반적인 표준 치료 옵션으로 간주되지 않았기 때문입니다. 또한 당시 COPD 환자의 NIV 시작은 결과를 개선하기 위해 이 환자 그룹에서 고강도 NIV가 필요하기 때문에 집에서 수행하기에는 아마도 너무 어려울 것으로 생각되었습니다.

그러나 고강도 NIV 시작과 관련된 문제는 주의가 필요하지만 반드시 병원에서 해결할 필요는 없습니다. 한편 COPD 환자는 신경근 질환과 같이 폐가 주로 영향을 받지 않는 질환에 비해 폐 실질 질환에서 폐포 저환기를 교정하기가 더 어렵기 때문에 더 높은 흡기압과 더 높은 백업 호흡 빈도가 필요합니다. 다른 한편, 연구자들은 신중한 고강도 NIV 시작 및 적정이 PaCO2의 최대 개선뿐만 아니라 환자의 편안함에도 초점을 맞춰야 한다고 믿습니다. 고강도의 결과는 COPD 환자가 우리의 목표에 도달하기 전에, 즉 조건 전에 가스 교환 및 호흡 근육 언로드의 개선에 도달하기 전에 고압 및 높은 백업 빈도에 익숙해지기 위해 간병인의 더 많은 시간과 관심이 필요하다는 것입니다. 또한 좋은 장기 준수를 위해 만족할 수 있습니다.

객관적인 생리적 매개변수의 충분한 개선으로 이어지는 개별 고강도 설정을 찾는 것은 이 환자 그룹에서 어려운 일입니다. 따라서 이 프로세스는 아마도 더 자주 그리고 더 집중적인 모니터링이 필요할 것입니다. 집에서 조사관은 경피적 측정(SenTec DM®, 소프트웨어 V-STATS 4.0; SenTec AG; Therwil, 스위스)을 통한 가스 교환의 빈번한 비침습적 모니터링을 사용하여 환자 모니터링을 최적화합니다. 둘째, 인공호흡기 소프트웨어(Respironics Trilogy 202®, 네덜란드 필립스)에서 읽은 데이터 분석을 사용하여 규정 준수 및 실제 제공되는 인공호흡에 대한 정보를 제공합니다. 마지막으로 조사관은 NIV 개시를 최적화하는 데 도움이 될 수 있는 비교적 새로운 도구로서 표면 근전도(EMG)를 통해 호흡근 활동의 측정을 지원할 것입니다. 표면 EMG는 NIV 개시를 최적화하는 데 도움이 될 수 있는 새로운 도구입니다. 특히 고강도 NIV는 호흡 근육의 부담을 덜어줄 수 있는 것으로 나타났습니다(Duiverman, 진행 중인 작업). 이는 임상 관련 이점 달성에 중요하게 추가될 수 있습니다. 지금까지 NIV 개시를 최적화하기 위해 비침습적 호흡 근육 언로딩 측정을 사용한 연구는 없었습니다. 지난 10년 동안 나는 COPD 환자에게 사용하기 위한 표면 EMG 기술을 개발하고 검증했으며, 호흡 신경 드라이브와 근육 부하의 대리로서 호흡 근육 활동을 측정했습니다. 이 방법은 비침습적이므로 집에서 쉽게 적용할 수 있습니다. 또한 표면 EMG를 사용하여 PVA(환자 인공호흡기 비동기)를 평가할 수 있습니다. 특히 더 높은 흡기 압력 및/또는 높은 호흡 빈도에서 PVA가 발생할 수 있습니다. PVA는 호흡 작업 증가, 환자 편안함 감소 및 덜 효과적인 환기로 이어지기 때문에 중요합니다. 기존의 병원 내 NIV 시작 중에 환자 관찰을 통해 호흡근(비)부하 및 환자-인공호흡기 동기화의 징후를 수신한다고 제안할 수 있습니다. 그러나 호흡기 간호사의 관찰은 대부분 제한된 시간에 이루어지며 심각한 PVA 동안과 같이 호흡 근육 부하가 엄청나게 초과되는 사건만 감지합니다. 집에서 입문하는 동안 직접적인 관찰은 훨씬 덜 쉽고 덜 빈번합니다. 가정 NIV를 시작한 혼합 환자 그룹의 PVA를 평가하는 데 parasternal EMG를 사용할 수 있음을 보여주는 최근 연구와 일치하여 조사관은 최근 파일럿 프로젝트에서 우리의 표면 EMG가 호흡 근육 언로드를 측정하고 감지할 수 있음을 보여주었습니다. PVA는 다른 설정 중에도 고강도 NIV(제출된 작업)입니다. NIV 개시를 최적화하기 위한 표면 EMG의 사용은 상대적으로 새로운 것이기 때문에 조사관은 호흡 근육 언로딩의 대리 마커로서 표면 EMG를 포함한 두 그룹의 환자 모니터링을 확장하고 NIV 동안 PVA를 감지할 것입니다.

두 번째 문제인 순응 시간과 간병인의 관심의 필요성에 대해 집에서도 이를 제공할 수 있는 매우 세련된 솔루션이 있습니다. 더 긴 개시 기간은 집에서, 환자에게 신뢰할 수 있는 환경에서 더 잘 충족될 수 있으므로 장기 입원의 단점과 비용을 절약할 수 있습니다. 현대 기술로 간병인에게 필요한 관심을 집에서도 제공할 수 있습니다. 모니터링 데이터는 원격 모니터링을 통해 매일 간병인에게 보낼 수 있습니다. 이 입증된 기술을 통해 간병인은 NIV 시작 프로세스에 관한 결정을 매일 원거리에서 내릴 수 있으며 빈번한 전화 통화를 통해 환자와 논의할 수 있습니다. 소위 원격의료라고 불리는 이 방법은 집에서 이미 만성 NIV로 확립된 환자의 치료를 모니터링하고 조정하는 귀중하고 유망한 도구임이 이미 입증되었습니다. 신경근 환자의 가정 NIV 개시 파일럿 프로젝트에서 조사관은 이 기술이 가정에서 NIV 개시에 매우 적합하다는 것을 RCT에서 처음으로 보여주었습니다.

해결해야 할 두 번째 중요한 문제는 더 나은 환자 선택에 관한 것입니다. NIV에서 시작된 COPD 환자의 기준선 및 후속 데이터를 수집함으로써 조사관은 NIV에 대한 유리한 반응의 예측 변수를 찾는 것을 목표로 합니다. 임상 실습과 연구를 통해 모든 환자가 호의적으로 반응하는 것은 아니라는 사실이 알려져 있습니다. 지금까지 데이터는 CHRF 환자가 혜택을 받는 것으로 나타났습니다. 또한, 적어도 가스 교환의 개선 측면에서 이점은 중증의 안정적인 고칼슘혈증 환자에서 더 두드러지는 것으로 보입니다. 대조적으로, 우리 그룹은 악화 후 고탄산혈증 상태를 유지하는 환자가 균일하게 혜택을 받지 못한다는 것을 보여주었습니다. 이 까다로운 치료로부터 가장 많은 혜택을 받는 개별 COPD 표현형은 확인되지 않았습니다.

현재 연구의 목적은 CHRF가 있는 안정적인 COPD 환자에서 만성 NIV의 가정 개시가 6개월 후 PaCO2의 개선 측면에서 입원 환자 개시보다 비열등한지 여부를 조사하는 것입니다.

2차 결과는 폐 기능(1초간 강제 호기량(FEV1), 폐용적(총 폐활량(TLC), 잔기량(RV) 및 RV%TLC) 및 확산 능력(DLCO(%예측됨))의 변화입니다. HRQoL의 변화 및 비용 효율성 분석을 포함한 비용.

이 연구의 두 번째 목적은 환자의 인구 통계(연령, 체중, 키, 사회적 지위, HRQoL, 불안 및 우울증 점수, 동반 질환 및 약물 사용에 대한 데이터), 호흡 기능(폐 기능 및 호흡근 활동 측정, 동맥혈 가스) 및 염증성 혈액 마커를 사용하여 기본 매개변수의 차이가 HRQoL의 변화와 어떤 관련이 있는지 분석합니다.