喉頭鏡検査および皮膚切開前の一定濃度レミフェンタニルでの破傷風検査の関心

Target Controlled レミフェンタニル プロポフォール麻酔下で一般手術を予定されている患者の 2 つのランダム化グループを比較します。

すべての患者は、気管挿管および皮膚切開の前に、安定したレミフェンタニル レベル 3 ng/ml で 2 つの標準校正検査 (尺骨神経の強縮性刺激: 100 ヘルツ、60 ミリアンペア、30 秒) を受けます。 プロポフォール濃度は、BIS 値を可能な限り 50 に近づけることを目標としています。 患者は、吸気 O2 濃度 50%、一回換気量 8 ～ 10 mL/kg、呼吸数 12 ～ 15/min で機械換気されます。 患者は導入用量の神経筋遮断薬を受けます。

治療群では、強傷性刺激後の外科容積脈波指数 (SPI) 勾配の重要性が、気管挿管および外科的切開をカバーするためのその後のレミフェンタニルの投与の指針となります。 校正試験前の SPI 値と比較して、SPI の増加が 10 単位未満であっても、気管挿管および外科的切開前のレミフェンタニル濃度の変化は生じません。 SPIが10～20単位増加すると、気管挿管のレミフェンタニル効果部位標的濃度は4ng/ml、20～30では5ng/ml、30以上では6ng/mlとなる。 気管に挿管されると、レミフェンタニル濃度は 3 ng /ml に低下します。 外科的切開の前に、同じ基準に従って再度調整されます。 外科的切開後 10 分間、外科的処置が終了するまで、レミフェンタニル濃度は SPI 20 ～ 50 を維持することが目標となります。

対照群では、レミフェンタニル濃度が心拍数と血圧に応じて調整されることを除いて、条件は最初のグループと同じになります。 担当の麻酔科医は、レミフェンタニル濃度 3 ng/ml での 2 つの校正試験後の SPI 勾配の結果を知らされておらず、他の 2 つの侵害受容指数も常に知らされていません。 気管挿管および外科的切開前のレミフェンタニル濃度は 4 ng/ml が目標です。 皮膚切開から手術終了までの 10 分間、レミフェンタニル濃度は血行力学パラメータに従って調整されます。

データの取得と分析により、2 つのグループ間の次のような統計的比較が行われます。

• 気管挿管および外科的切開に対する血行力学的反応性。
• SPI、鎮痛侵害受容指数 (ANI)、および校正テストに応答したときおよび麻酔維持中の瞳孔径の変化の間の一致。
• SPI、ANI、瞳孔径、および校正検査に対する血行力学的反応による挿管および切開に対する血行力学的反応性の予測の信頼性、およびこれらのパラメーターによって与えられる情報を組み合わせた場合の予測の向上。

2.2. モニタリング モニタリングは、あらゆる全身麻酔処置の古典的なモニタリング（心電図、末梢酸素飽和度、非観血的血圧、呼吸ガス、気道の圧力と流量、筋弛緩）に対応します。

次のパラメータは継続的に記録され、その後の分析のために保存されます。

• 心拍数
• 吸気および呼気ガス: O2、二酸化炭素 (CO2)
• 肺活量測定 : ピーク圧、プラトー圧、呼気終末圧
• EKG : 心拍数
• 非観血血圧：5分ごとに自動測定
• SPI

追加のモニタリング:

• バイスペクトル指数 (BIS)
• アニ
• 瞳孔散大測定

2.3.麻酔薬

2.3.1. 前投薬 前投薬は、麻酔導入の 1 時間前に 0.5 mg の経口アルプラゾラム (XANAX) で構成されます。

2.3.2. 麻酔 全身麻酔は、プロポフォールとレミフェンタニルのターゲット制御注入 (TCI) を使用し、単回のシサトラクリウム ボーラスを使用して導入および維持されます。

2.3.2.1. 麻酔の導入 実験グループでは、レミフェンタニルの最初の標的効果部位濃度 (Ce) は 3 ng/ml、プロポフォールでは 3 μg/ml になります。 プロポフォール Ce は、意識を失うまで 1 μg/ml ずつ増加します (最大 6.0 μg/ml)。 意識を失った直後に、0.2 mg/kg のシサトラクリウムをボーラス投与します。 強傷性キャリブレーションテストは、4 つのトレーニング (TOF) 刺激に対するすべての反応が消えた後に実行されます。 強傷性刺激前の BIS 目標は 50 (範囲 40 ～ 60) になります。

瞳孔の拡張および強傷性刺激に対する ANI 反応も測定されます。

気管挿管後、レミフェンタニル濃度は 3 ng/ml に減少し、BIS 値を可能な限り 50 に近づけるようにプロポフォール濃度を調整します。

対照群では、レミフェンタニルの初期濃度が 3 ng/ml、気管挿管および切開の場合は 4 ng/ml であることを除いて、実験群と同じ方法で麻酔が導入されます。 その後は血行動態パラメータに応じて変更されます。 プロポフォール濃度は、安定した BIS 値を約 50 に維持することを目標とします。 強傷性キャリブレーションテストは、TOF 刺激に対するすべての反応が消失し、プロポフォールとレミフェンタニルの濃度が 5 分以上安定したら、盲検的に実行されます。 SPI、ANI、瞳孔径の値はブラインドで記録されます。

2.3.2.2. 麻酔の維持 プロポフォール濃度の上限は 2.0 μg/ml、下限は 6.0 μg/ml となります。 BIS 値を 50 付近で安定的に維持することが目標となります。 手術中のレミフェンタニル濃度は 2.0 ～ 10 ng/ml の範囲になります。 実験グループ (SPI) では、校正テストで定義されたレミフェンタニル濃度と切開前のプロポフォール濃度は、外科的切開後 10 分間そのまま維持されます。 その後、以下に定義された基準に従って変更されます。

対照群では、レミフェンタニル濃度は外科的切開後 10 分間 4 ng/ml に維持されます。 その後、プロポフォールとレミフェンタニルの濃度は血行動態反応性および BIS に従って変更され、BIS は 50 に維持されます (以下の表を参照)。 SPI およびその他の侵害受容指数は、そのグループで盲目的に記録されます。

2.3.2.3. 両グループにおけるプロポフォール濃度の適応 プロポフォール濃度は、BIS を可能な限り 50 近くに維持するように適応されます。 プロポフォール濃度の変更は、必要に応じて、表 2 で定義された基準に応じて、新しい目標に達した後 5 分ごとに許可されます。

表 2 BIS の関数としてのプロポフォール濃度適応 BIS プロポフォール濃度の変化 >70 +2 μg/ml > 55 +1 μg/ml < 45 -0.5 μg/ml < 35 -1 μg/ml

2.3.2.4. レミフェンタニルの濃度適応

2.3.2.4.1。 実験グループの場合 実験グループの目標は、手術中、切開後 10 分から最後まで SPI 値を 20 ～ 40 に維持することです。

切開後、レミフェンタニル濃度は表 3 に定義された基準に従って調整されます。

表 3 手術中のレミフェンタニル濃度適応 (範囲 2 ～ 10 ng/ml) 事象 レミフェンタニル濃度の変化 SPI<20 -1 ng/ml SPI>50 +1 ng/ml SPI>80 +2 ng/ml

血行力学的反応性（参照値と比較して 20 % を超える増加または減少）の場合、SPI の関数としてレミフェンタニル濃度が適切に適応されているにもかかわらず、低血圧または徐脈のエピソードについてパラグラフ 2.5 で定義された基準に従って補正されます。 高血圧の場合（基準値と比較して20％以上）、SPIに応じて適切なレミフェンタニル濃度適応にもかかわらず、許容値に戻るまでニカルジピン（ニカルジピン）0.5 mgの静脈内ボーラスが静脈内投与されます。 同様に、SPI値に応じてレミフェンタニルを適切に適応させているにも関わらず頻脈の場合は、事前に定義した値に戻るまでメトプロロール（セロケン）を1mg静脈内ボーラス投与することで修正されます。 どちらの場合も、統計分析から患者のデータを除外することを考慮する必要があります。

2.3.2.4.2。 対照群では、外科的切開前、血行動態反応性がない場合、レミフェンタニル濃度は 4 ng/ml となり、切開後 10 分間は変化しません。

切開から 10 分後、血行動態の反応性に応じてレミフェンタニル濃度が調整されます。

表 4 対照群におけるレミフェンタニル濃度の適応 血行力学的反応性 (基準値と比較して > 20%、または平均動脈圧 (MAP) > 90 mmHg および/または心拍数 (HR) > 100/分): -1 ng/ml 低血圧/徐脈 (基準値と比較して<20%、またはMAP < 60 mmHgおよび/またはHR < 45/分): +1 ng/ml

レミフェンタニル濃度は常に 2 ～ 10 ng/ml に保たれます。 これらの濃度での血行力学的変化の場合、SPI グループに対して上記で定義された基準に従って補正されます。