Atrakcyjność testu na obecność tężca przy stałym stężeniu remifentanylu przed laryngoskopią i nacięciem skóry

Porównano dwie randomizowane grupy pacjentów zakwalifikowanych do operacji ogólnej w znieczuleniu remifentanylem propofolem kontrolowanym celem.

Wszyscy pacjenci otrzymują dwa standardowe testy kalibracyjne (Bodziec tężcowy na nerwie łokciowym: 100 Hz, 60 miliamperów, 30 sekund) przed intubacją dotchawiczą i nacięciem skóry przy stabilnym stężeniu remifentanylu 3 ng/ml. Stężenie propofolu ma na celu utrzymanie wartości BIS jak najbliżej 50. Pacjenci są wentylowani mechanicznie przy wdechowym stężeniu O2 równym 50% i przy objętościach oddechowych od 8 do 10 ml/kg i częstości oddechów od 12 do 15/min. Pacjenci otrzymują dawkę indukcyjną środka blokującego przewodnictwo nerwowo-mięśniowe.

W grupie leczonej znaczenie gradientu chirurgicznego wskaźnika pletyzmogramu (SPI) po bodźcu tężcowym będzie wskazówką dla późniejszego podania remifentanylu w celu pokrycia intubacji tchawicy i nacięcia chirurgicznego. W porównaniu z wartością SPI przed kalibracją, wzrost SPI o mniej niż 10 jednostek nie powoduje zmiany stężenia remifentanylu przed intubacją tchawicy i nacięciem chirurgicznym. Wzrost SPI między 10 a 20 jednostek spowoduje osiągnięcie docelowego stężenia remifentanylu w miejscu działania na poziomie 4 ng/ml, między 20 a 30 - 5 ng/ml, a powyżej 30 - 6 ng/ml dla intubacji dotchawiczej. Po zaintubowaniu tchawicy stężenie remifentanylu zostanie obniżone do 3 ng/ml. Zostanie ponownie wyregulowany przed nacięciem chirurgicznym według tych samych kryteriów. Dziesięć minut po nacięciu chirurgicznym do zakończenia zabiegu chirurgicznego stężenie remifentanylu będzie dążyć do utrzymania SPI między 20 a 50.

W grupie kontrolnej warunki będą takie same jak w grupie pierwszej, z wyjątkiem tego, że stężenie remifentanylu będzie dostosowane do częstości akcji serca i ciśnienia krwi. Prowadzący anestezjolog jest zaślepiony na wyniki gradientu SPI po dwóch testach kalibracyjnych przy stężeniu remifentanylu 3 ng/ml, a także przez cały czas zaślepiony na 2 inne wskaźniki nocycepcji. Stężenie remifentanylu ma wynosić 4 ng/ml przed intubacją dotchawiczą i nacięciem chirurgicznym. Dziesięć minut po nacięciu skóry do zakończenia zabiegu stężenie remifentanylu zostanie dostosowane do parametrów hemodynamicznych.

Pozyskiwanie i analiza danych doprowadzi do następujących porównań statystycznych między dwiema grupami:

• Reaktywność hemodynamiczna na intubację dotchawiczą i nacięcie chirurgiczne.
• Zgodność między SPI, indeksem analgezji nocycepcji (ANI) i zmianami średnicy źrenicy w odpowiedzi na test kalibracyjny i podczas podtrzymywania znieczulenia.
• Wiarygodność przewidywania reaktywności hemodynamicznej na intubację i nacięcie przez SPI, ANI, średnicę źrenicy i odpowiedź hemodynamiczną na test kalibracyjny oraz poprawę przewidywania przy łączeniu informacji podanych przez te parametry.

2.2. Monitorowanie Monitorowanie będzie odpowiadało klasycznemu monitorowaniu wszelkich procedur znieczulenia ogólnego (EKG, saturacja obwodowa O2, nieinwazyjne ciśnienie krwi, gazy oddechowe, ciśnienie i przepływy w drogach oddechowych, rozluźnienie mięśni).

Następujące parametry będą stale rejestrowane i zapisywane do późniejszej analizy:

• Tętno
• Gazy wdychane i wydychane : O2, Dwutlenek węgla (CO2)
• Spirometria: ciśnienie szczytowe, plateau i końcowo-wydechowe
• EKG: tętno
• Nieinwazyjne ciśnienie krwi: pomiar automatyczny co 5 minut
• SPI

Dodatkowe monitorowanie:

• Indeks bispektralny (BIS)
• ANI
• Pomiar rozszerzenia źrenic

2.3. Leki znieczulające

2.3.1. Premedykacja Premedykacja będzie się składać z 0,5 mg doustnego alprazolamu (XANAX) na godzinę przed wprowadzeniem do znieczulenia.

2.3.2. Znieczulenie Znieczulenie ogólne zostanie wywołane i podtrzymane za pomocą infuzji kontrolowanych celem (TCI) propofolu i remifentanylu oraz pojedynczego bolusa cisatrakurium.

2.3.2.1. Indukcja znieczulenia W grupie eksperymentalnej początkowe docelowe stężenie w miejscu działania (Ce) remifentanylu wyniesie 3 ng/ml i 3 µg/ml dla propofolu. Propofol Ce będzie zwiększany stopniowo o 1 µg/ml aż do utraty przytomności (maksymalnie 6,0 µg/ml). Bezpośrednio po utracie przytomności podaje się bolus cisatrakurium w dawce 0,2 mg/kg mc. Test kalibracji tężcowej zostanie przeprowadzony, gdy znikną wszystkie odpowiedzi na stymulację ciągu czterech (TOF). Celem BIS przed stymulacją tężcową będzie 50 (zakres 40-60).

Zmierzone zostanie również rozszerzenie źrenic i odpowiedź ANI na stymulację tężcową.

Po intubacji dotchawiczej stężenie remifentanylu zostanie obniżone do 3 ng/ml, a stężenie propofolu dostosowane tak, aby wartość BIS była jak najbardziej zbliżona do 50.

W grupie kontrolnej indukcja znieczulenia przebiegać będzie tak samo jak w grupie eksperymentalnej, z tą różnicą, że początkowe stężenie remifentanylu będzie wynosić 3 ng/ml, a intubacja i nacięcie tchawicy 4 ng/ml. Zostanie on później zmieniony zgodnie z parametrami hemodynamicznymi. Stężenie propofolu będzie ukierunkowane na utrzymanie stabilnych wartości BIS około 50. Test kalibracji tężcowej zostanie przeprowadzony na ślepo, gdy wszystkie odpowiedzi na stymulację TOF znikną, a stężenia propofolu i remifentanylu będą stabilne przez ponad 5 minut. Wartości SPI, ANI i średnicy źrenicy będą rejestrowane na ślepo.

2.3.2.2. Podtrzymanie znieczulenia Górna i dolna granica stężeń propofolu wynosi odpowiednio 2,0 i 6,0 µg/ml. Celem będzie utrzymanie stabilnej wartości BIS w okolicach 50. Podczas operacji stężenie remifentanylu będzie mieścić się w zakresie od 2,0 do 10 ng/ml. W grupie eksperymentalnej (SPI) określone w teście kalibracyjnym stężenie remifentanylu i stężenie propofolu przed nacięciem pozostają niezmienione przez 10 minut po nacięciu chirurgicznym. Następnie zostaną one zmodyfikowane zgodnie z poniższymi kryteriami.

W grupie kontrolnej stężenie remifentanylu będzie utrzymywane na poziomie 4 ng/ml przez 10 minut po nacięciu chirurgicznym. Następnie stężenia propofolu i remifentanylu będą modyfikowane zgodnie z reaktywnością hemodynamiczną oraz zgodnie z BIS, który będzie utrzymywany na poziomie 50 (patrz tabele poniżej). SPI i inne wskaźniki nocycepcji będą rejestrowane na ślepo w tej grupie.

2.3.2.3. Dostosowanie stężenia propofolu w obu grupach Stężenia propofolu zostaną dostosowane tak, aby BIS był jak najbardziej zbliżony do 50. Zmiany stężenia propofolu będą dozwolone co 5 minut po osiągnięciu nowego celu, jeśli to konieczne, jako funkcja kryteriów określonych w tabeli 2.

Tabela 2 Dostosowanie stężenia propofolu w funkcji BIS BIS Zmiana stężenia propofolu >70 +2 µg/ml > 55 +1 µg/ml < 45 -0,5 µg/ml < 35 -1 µg/ml

2.3.2.4. Dostosowanie stężenia remifentanylu

2.3.2.4.1. W grupie eksperymentalnej Celem w grupie eksperymentalnej będzie utrzymanie wartości SPI pomiędzy 20 a 40 podczas operacji, od 10 minut po nacięciu do końca.

Po nacięciu stężenie remifentanylu zostanie dostosowane zgodnie z kryteriami określonymi w tabeli 3.

Tabela 3 Dostosowanie stężenia remifentanylu podczas zabiegu (zakres od 2 do 10 ng/ml) Zdarzenie Zmiana stężenia remifentanylu SPI<20 -1 ng/ml SPI>50 +1 ng/ml SPI>80 +2 ng/ml

W przypadku wystąpienia reaktywności hemodynamicznej (wzrost lub spadek o więcej niż 20% w stosunku do wartości referencyjnych), pomimo odpowiedniego dostosowania stężenia remifentanylu w funkcji SPI, zostanie ona skorygowana zgodnie z kryteriami określonymi w pkt. 2.5 dla epizodów niedociśnienia lub bradykardii. W przypadku nadciśnienia tętniczego (powyżej 20% w stosunku do wartości referencyjnej), pomimo odpowiedniego dostosowania stężenia remifentanylu w funkcji SPI, dożylne bolusy 0,5 mg nikardypiny (Nicardipine) będą podawane dożylnie do czasu powrotu do akceptowalnych wartości. Podobnie w przypadku tachykardii pomimo odpowiedniej adaptacji adaptacji remifentanylu w funkcji wartości SPI, będzie ona korygowana dożylnymi bolusami 1 mg metoprololu (Seloken) aż do powrotu do wcześniej określonych wartości. W obu przypadkach należy rozważyć wyłączenie danych pacjenta z analizy statystycznej.

2.3.2.4.2. W grupie kontrolnej Przed nacięciem chirurgicznym, przy braku reaktywności hemodynamicznej, stężenie remifentanylu wyniesie 4 ng/ml i nie zmieni się przez 10 minut po nacięciu.

Dziesięć minut po nacięciu stężenie remifentanylu zostanie dostosowane do reaktywności hemodynamicznej

Tabela 4 Dostosowanie stężenia remifentanylu w grupie kontrolnej Reaktywność hemodynamiczna (> 20% w porównaniu z wartościami referencyjnymi lub średnie ciśnienie tętnicze (MAP) > 90 mmHg i/lub częstość akcji serca (HR) > 100/min): -1 ng/ml Niedociśnienie /bradykardia (<20% w stosunku do wartości referencyjnych lub MAP < 60 mmHg i/lub HR < 45/min): +1 ng/ml

Stężenie remifentanylu będzie zawsze utrzymywane w zakresie od 2 do 10 ng/ml. W przypadku zmian hemodynamicznych przy tych stężeniach zostaną one skorygowane zgodnie z kryteriami określonymi powyżej dla grupy SPI.