Interesse eines Tetanustests bei einer festen Remifentanil-Konzentration vor Laryngoskopie und Hautschnitt

Es werden zwei randomisierte Gruppen von Patienten verglichen, bei denen eine allgemeine Operation unter zielgesteuerter Remifentanil-Propofol-Anästhesie vorgesehen ist.

Alle Patienten erhalten vor der Intubation der Luftröhre und der Hautinzision zwei Standardkalibrierungstests (Tetanische Stimulation am Nervus ulnaris: 100 Hertz, 60 Milliampere, 30 Sekunden) bei einem stabilen Remifentanil-Spiegel von 3 ng/ml. Die Konzentration von Propofol soll den BIS-Wert möglichst nahe bei 50 halten. Die Patienten werden mechanisch mit einer eingeatmeten O2-Konzentration von 50 % und Atemzugvolumina von 8 bis 10 ml/kg und Atemfrequenzen von 12 bis 15/min beatmet. Die Patienten erhalten eine Induktionsdosis eines neuromuskulären Blockers.

In der behandelten Gruppe wird die Bedeutung des Gradienten des Surgical Plethysmogram Index (SPI) nach dem tetanischen Stimulus die anschließende Verabreichung von Remifentanil zur Abdeckung der Trachealintubation und der chirurgischen Inzision bestimmen. Im Vergleich zum SPI-Wert vor dem Kalibrierungstest führt ein Anstieg des SPI um weniger als 10 Einheiten zu keiner Änderung der Remifentanil-Konzentration vor der Trachealintubation und dem chirurgischen Schnitt. Eine Erhöhung des SPI zwischen 10 und 20 Einheiten führt zu einer Remifentanil-Zielkonzentration am Wirkungsort von 4 ng/ml, zwischen 20 und 30 zu 5 ng/ml und über 30 zu 6 ng/ml bei trachealer Intubation. Sobald die Luftröhre intubiert ist, wird die Remifentanil-Konzentration auf 3 ng/ml gesenkt. Es wird vor dem chirurgischen Schnitt noch einmal nach den gleichen Kriterien angepasst. Zehn Minuten nach der chirurgischen Inzision bis zum Ende des chirurgischen Eingriffs wird die Remifentanil-Konzentration so eingestellt, dass der SPI zwischen 20 und 50 bleibt.

In der Kontrollgruppe gelten die gleichen Bedingungen wie in der ersten Gruppe, mit der Ausnahme, dass die Remifentanil-Konzentration entsprechend der Herzfrequenz und dem Blutdruck angepasst wird. Der verantwortliche Anästhesist ist für die Ergebnisse des SPI-Gradienten nach den beiden Kalibrierungstests bei einer Remifentanil-Konzentration von 3 ng/ml und auch für die beiden anderen Nozizeptionsindizes jederzeit blind. Die Remifentanil-Konzentration wird vor der trachealen Intubation und dem chirurgischen Schnitt auf 4 ng/ml angestrebt. Zehn Minuten nach der Hautinzision bis zum Ende der Operation werden die Remifentanil-Konzentrationen entsprechend den hämodynamischen Parametern angepasst.

Die Datenerfassung und -analyse wird zu den folgenden statistischen Vergleichen zwischen den beiden Gruppen führen:

• Hämodynamische Reaktivität auf Trachealintubation und chirurgische Inzision.
• Übereinstimmung zwischen SPI, Analgesia Nociception Index (ANI) und Schwankungen des Pupillendurchmessers als Reaktion auf den Kalibrierungstest und während der Aufrechterhaltung der Anästhesie.
• Zuverlässigkeit der Vorhersage der hämodynamischen Reaktivität auf Intubation und Inzision durch SPI, ANI, Pupillendurchmesser und hämodynamische Reaktion auf den Kalibrierungstest sowie Verbesserung der Vorhersage bei Kombination der durch diese Parameter bereitgestellten Informationen.

2.2. Überwachung Die Überwachung entspricht der klassischen Überwachung aller Vollnarkoseverfahren (Elektrokardiogramm, periphere O2-Sättigung, nicht-invasiver Blutdruck, Atemgase, Druck und Strömungen in den Atemwegen, Muskelentspannung).

Die folgenden Parameter werden kontinuierlich aufgezeichnet und für die spätere Analyse gespeichert:

• Pulsschlag
• Eingeatmete und ausgeatmete Gase: O2, Kohlendioxid (CO2)
• Spirometrie: Spitzen-, Plateau- und endexspiratorischer Druck
• EKG: Herzfrequenz
• Nicht-invasiver Blutdruck: automatische Messung alle 5 Minuten
• SPI

Zusätzliche Überwachung:

• Bispektraler Index (BIS)
• ANI
• Messung der Pupillenerweiterung

2.3. Anästhetische Medikamente

2.3.1. Prämedikation Die Prämedikation besteht aus 0,5 mg oralem Alprazolam (XANAX) eine Stunde vor Narkoseeinleitung.

2.3.2. Anästhesie Eine Vollnarkose wird mit zielgesteuerten Infusionen (TCI) von Propofol und Remifentanil sowie mit einem einzelnen Cisatracurium-Bolus eingeleitet und aufrechterhalten.

2.3.2.1. Einleitung der Anästhesie In der Versuchsgruppe beträgt die anfängliche Zielkonzentration (Ce) von Remifentanil 3 ng/ml und 3 µg/ml für Propofol. Das Propofol-Ce wird in Schritten von 1 µg/ml bis zur Bewusstlosigkeit erhöht (maximal 6,0 µg/ml). Unmittelbar nach Bewusstlosigkeit wird ein Bolus von 0,2 mg/kg Cisatracurium verabreicht. Der tetanische Kalibrierungstest wird durchgeführt, sobald alle Reaktionen auf die Train-of-Four-Stimulation (TOF) verschwunden sind. Der BIS-Zielwert vor der tetanischen Stimulation liegt bei 50 (Bereich 40–60).

Die Pupillenerweiterung und die ANI-Reaktion auf die tetanische Stimulation werden ebenfalls gemessen.

Nach der trachealen Intubation wird die Remifentanil-Konzentration auf 3 ng/ml reduziert und die Propofol-Konzentration angepasst, um den BIS-Wert so nahe wie möglich bei 50 zu halten.

In der Kontrollgruppe erfolgt die Einleitung der Anästhesie auf die gleiche Weise wie in der Versuchsgruppe, mit der Ausnahme, dass die anfängliche Konzentration von Remifentanil 3 ng/ml und 4 ng/ml für die tracheale Intubation und Inzision beträgt. Danach wird es entsprechend den hämodynamischen Parametern geändert. Die Propofol-Konzentration wird angestrebt, um stabile BIS-Werte um 50 aufrechtzuerhalten. Der tetanische Kalibrierungstest wird blind durchgeführt, sobald alle Reaktionen auf die TOF-Stimulation verschwunden sind und sobald die Propofol- und Remifentanil-Konzentrationen länger als 5 Minuten stabil waren. SPI-, ANI- und Pupillendurchmesserwerte werden blind aufgezeichnet.

2.3.2.2. Aufrechterhaltung der Anästhesie Die Ober- und Untergrenzen der Propofol-Konzentrationen betragen 2,0 bzw. 6,0 µg/ml. Ziel ist es, einen stabilen BIZ-Wert um 50 zu halten. Während der Operation liegen die Remifentanil-Konzentrationen zwischen 2,0 und 10 ng/ml. In der Versuchsgruppe (SPI) werden die durch den Kalibrierungstest definierte Remifentanil-Konzentration und die Propofol-Konzentration vor der Inzision nach der chirurgischen Inzision 10 Minuten lang intakt gehalten. Anschließend werden sie gemäß den unten definierten Kriterien geändert.

In der Kontrollgruppe wird die Remifentanil-Konzentration 10 Minuten nach dem chirurgischen Einschnitt bei 4 ng/ml gehalten. Danach werden die Propofol- und Remifentanil-Konzentrationen entsprechend der hämodynamischen Reaktivität und gemäß BIS geändert, die bei 50 gehalten werden (siehe Tabellen unten). SPI und die anderen Nozizeptionsindizes werden in dieser Gruppe blind aufgezeichnet.

2.3.2.3. Anpassungen der Propofol-Konzentration in beiden Gruppen Die Propofol-Konzentrationen werden angepasst, um den BIS möglichst nahe bei 50 zu halten. Änderungen der Propofol-Konzentration sind bei Bedarf alle 5 Minuten nach Erreichen des neuen Ziels zulässig, abhängig von den in Tabelle 2 definierten Kriterien.

Tabelle 2 Anpassung der Propofol-Konzentration als Funktion von BIS BIS Änderung der Propofol-Konzentration >70 +2 µg/ml > 55 +1 µg/ml < 45 -0,5 µg/ml < 35 -1 µg/ml

2.3.2.4. Anpassungen der Remifentanil-Konzentration

2.3.2.4.1. In der Versuchsgruppe Das Ziel in der Versuchsgruppe besteht darin, während der Operation, von 10 Minuten nach der Inzision bis zum Ende, einen SPI-Wert zwischen 20 und 40 aufrechtzuerhalten.

Nach der Inzision wird die Remifentanil-Konzentration gemäß den in Tabelle 3 definierten Kriterien angepasst.

Tabelle 3 Anpassung der Remifentanil-Konzentration während der Operation (Bereich 2 bis 10 ng/ml) Ereignis Änderung der Remifentanil-Konzentration SPI<20 -1 ng/ml SPI>50 +1 ng/ml SPI>80 +2 ng/ml

Im Falle einer hämodynamischen Reaktivität (Zunahme oder Abnahme um mehr als 20 % im Vergleich zu den Referenzwerten) wird diese trotz angemessener Anpassung der Remifentanil-Konzentration als Funktion des SPI gemäß den in Abschnitt 2.5 festgelegten Kriterien für Hypotonie- oder Bradykardie-Episoden korrigiert. Bei Bluthochdruck (mehr als 20 % im Vergleich zum Referenzwert) werden trotz ausreichender Anpassung der Remifentanil-Konzentration als Funktion des SPI 0,5 mg intravenöse Boli von Nicardipin (Nicardipin) intravenös verabreicht, bis wieder akzeptable Werte erreicht sind. Ebenso wird im Falle einer Tachykardie trotz ausreichender Anpassung der Remifentanil-Anpassung als Funktion der SPI-Werte diese durch intravenöse Boli von 1 mg Metoprolol (Seloken) korrigiert, bis die vordefinierten Werte wieder erreicht sind. In beiden Fällen sollte über den Ausschluss der Patientendaten aus der statistischen Auswertung nachgedacht werden.

2.3.2.4.2. In der Kontrollgruppe beträgt die Remifentanil-Konzentration vor der chirurgischen Inzision ohne hämodynamische Reaktivität 4 ng/ml und ändert sich 10 Minuten nach der Inzision nicht.

Zehn Minuten nach der Inzision wird die Remifentanil-Konzentration entsprechend der hämodynamischen Reaktivität angepasst

Tabelle 4 Anpassung der Remifentanil-Konzentration in der Kontrollgruppe Hämodynamische Reaktivität (> 20 % im Vergleich zu Referenzwerten oder mittlerer arterieller Druck (MAP) > 90 mmHg und/oder Herzfrequenz (HR) > 100/min): -1 ng/ml Hypotonie /Bradykardie (<20 % im Vergleich zu Referenzwerten oder MAP < 60 mmHg und/oder HR < 45/min): +1 ng/ml

Die Remifentanil-Konzentration wird immer zwischen 2 und 10 ng/ml gehalten. Im Falle hämodynamischer Veränderungen bei diesen Konzentrationen werden diese gemäß den oben für die SPI-Gruppe definierten Kriterien korrigiert.