Interessen for en tetanustest ved en fast remifentanilkonsentrasjon før laryngoskopi og hudsnitt

To randomiserte grupper av pasienter planlagt for generell kirurgi under målkontrollert remifentanil propofol anestesi sammenlignes.

Alle pasienter får to standard kalibreringstester (Tetanisk stimulus ved ulnarnerven: 100 Hertz, 60 milliampere, 30 sekunder) før trakeal intubasjon og hudsnitt ved et stabilt remifentanilnivå på 3 ng/ml. Propofolkonsentrasjonen er målrettet for å opprettholde BIS-verdien så nær 50 som mulig. Pasienter ventileres mekanisk ved en inspirert O2-konsentrasjon på 50 % og ved bruk av tidevolum på 8 til 10 ml/kg og respirasjonshastigheter på 12 til 15/min. Pasienter får en induksjonsdose med nevromuskulært blokkerende middel.

I den behandlede gruppen vil viktigheten av gradienten Surgical Plethysmogram Index (SPI) etter den tetaniske stimulansen lede den påfølgende administreringen av remifentanil for å dekke trakeal intubasjon og kirurgisk snitt. Sammenlignet med SPI-verdien før kalibreringstesten, vil en økning på mindre enn 10 enheter i SPI ikke gi noen endring i remifentanilkonsentrasjon før trakeal intubasjon og kirurgisk snitt. En økning i SPI mellom 10 og 20 enheter vil gi en målkonsentrasjon på remifentanil-effektstedet på 4 ng/ml, mellom 20 og 30 av 5 ng/ml og over 30 av 6 ng/ml for trakeal intubasjon. Når luftrøret er intubert, vil remifentanil-konsentrasjonen senkes til 3 ng/ml. Det vil bli justert igjen før kirurgisk snitt etter samme kriterier. Ti minutter etter kirurgisk innsnitt til slutten av den kirurgiske prosedyren vil remifentanilkonsentrasjonen bli målrettet for å opprettholde SPI mellom 20 og 50.

I kontrollgruppen vil forholdene være de samme som i første gruppe, bortsett fra at remifentanil-konsentrasjonen vil bli justert i henhold til hjertefrekvens og blodtrykk. Den ansvarlige anestesilegen er blindet for resultatene av SPI-gradienten etter de to kalibreringstestene ved 3 ng/ml remifentanil-konsentrasjon og også blindet for de 2 andre nocisepsjonsindeksene til enhver tid. Remifentanil-konsentrasjonen er målrettet til 4 ng/ml før trakeal intubasjon og kirurgisk innsnitt. Ti minutter etter hudsnitt til slutten av operasjonen, vil remifentanilkonsentrasjonen bli justert i henhold til de hemodynamiske parameterne.

Datainnsamling og analyse vil føre til følgende statistiske sammenligninger mellom de to gruppene:

• Hemodynamisk reaktivitet på trakeal intubasjon og kirurgisk snitt.
• Overensstemmelse mellom SPI, Analgesi Nociception Index (ANI) og pupilldiametervariasjoner som respons på kalibreringstesten og under vedlikehold av anestesi.
• Pålitelighet av prediksjonen av hemodynamisk reaktivitet til intubasjon og snitt av SPI, ANI, pupilldiameter og hemodynamisk respons på kalibreringstesten, og forbedring av prediksjonen når informasjonen gitt av disse parameterne kombineres.

2.2. Overvåking Overvåkingen vil tilsvare den klassiske overvåkingen av eventuelle generelle anestesi-prosedyrer (elektrokardiogram, perifer metning i O2, ikke-invasivt blodtrykk, luftveisgasser, trykk og strømninger i luftveiene, muskelavslapping).

Følgende parametere vil bli registrert kontinuerlig og lagret for påfølgende analyse:

• Puls
• Inspirerte og utløpte gasser: O2, Karbondioksid (CO2)
• Spirometri: topp-, platå- og endeekspirasjonstrykk
• EKG: hjertefrekvens
• Ikke-invasivt blodtrykk: måles automatisk hvert 5. minutt
• SPI

Ytterligere overvåking:

• Bispektral indeks (BIS)
• ANI
• Måling av pupillutvidelse

2.3. Anestetiske medisiner

2.3.1. Premedisinering Premedikasjonen vil bestå av 0,5 mg oral alprazolam (XANAX) en time før induksjon av anestesi.

2.3.2. Anestesi Generell anestesi vil bli indusert og vedlikeholdt ved bruk av målkontrollerte infusjoner (TCI) av propofol og remifentanil, og ved bruk av en enkelt cisatracurium bolus.

2.3.2.1. Induksjon av anestesi I forsøksgruppen vil den initiale måleffekt-stedkonsentrasjonen (Ce) av remifentanil være 3 ng/ml og 3 µg/ml for propofol. Propofol Ce vil økes i trinn på 1 µg/ml inntil bevisstløshet (maks. 6,0 µg/ml). En 0,2 mg/kg bolus cisatracurium gis umiddelbart etter bevisstløshet. Den tetaniske kalibreringstesten vil bli utført når alle responser på toget på fire (TOF) stimulering har forsvunnet. BIS-målet før den tetaniske stimuleringen vil være 50 (område 40-60).

Pupillutvidelse og ANI-responsen på tetanisk stimulering vil også bli målt.

Etter trakeal intubasjon vil remifentanil-konsentrasjonen reduseres til 3 ng/ml, og propofolkonsentrasjonen justeres for å holde BIS-verdien så nær 50 som mulig.

I kontrollgruppen vil induksjon av anestesi skje på samme måte som i forsøksgruppen, bortsett fra at startkonsentrasjonen av remifentanil vil være 3 ng/ml, og 4 ng/ml for trakeal intubasjon og snitt. Den vil deretter endres i henhold til hemodynamiske parametere. Propofolkonsentrasjonen vil bli målrettet for å opprettholde stabile BIS-verdier rundt 50. Den tetaniske kalibreringstesten vil bli utført blindt når alle responser på TOF-stimulering har forsvunnet, og når propofol- og remifentanil-konsentrasjonene har vært stabile i mer enn 5 minutter. SPI-, ANI- og pupilldiameterverdier vil bli blindt registrert.

2.3.2.2. Vedlikehold av anestesi De øvre og nedre grensene for propofolkonsentrasjoner vil være henholdsvis 2,0 og 6,0 µg/ml. Det vil være målrettet å opprettholde en stabil BIS-verdi rundt 50. Under operasjonen vil konsentrasjonen av remifentanil variere mellom 2,0 og 10 ng/ml. I den eksperimentelle gruppen (SPI) vil den kalibreringstestdefinerte remifentanilkonsentrasjonen og propofolkonsentrasjonen før snitt holdes intakt i 10 minutter etter det kirurgiske snittet. Deretter vil de bli modifisert i henhold til kriteriene nedenfor.

I kontrollgruppen vil remifentanil-konsentrasjonen holdes på 4 ng/ml i løpet av 10 minutter etter det kirurgiske snittet. Deretter vil propofol- og remifentanil-konsentrasjonene bli modifisert i henhold til hemodynamisk reaktivitet, og i henhold til BIS, som holdes på 50 (se tabellene nedenfor). SPI og de andre nociception-indeksene vil bli blindt registrert i den gruppen.

2.3.2.3. Propofolkonsentrasjonstilpasninger i begge grupper Propofolkonsentrasjoner vil bli tilpasset for å opprettholde BIS så nær 50 som mulig. Endringer i propofolkonsentrasjon vil tillates hvert 5. minutt etter at det nye målet er nådd, om nødvendig, som en funksjon av kriteriene definert i tabell 2.

Tabell 2 Tilpasning av propofolkonsentrasjon som funksjon av BIS BIS Endring i propofolkonsentrasjon >70 +2 µg/ml > 55 +1 µg/ml < 45 -0,5 µg/ml < 35 -1 µg/ml

2.3.2.4. Remifentanil-konsentrasjonstilpasninger

2.3.2.4.1. I forsøksgruppen Målet i forsøksgruppen vil være å opprettholde en SPI-verdi mellom 20 og 40 under operasjonen, fra 10 minutter etter snittet til slutten.

Etter snitt vil remifentanil-konsentrasjonen tilpasses i henhold til kriterier definert i tabell 3.

Tabell 3 Tilpasning av remifentanilkonsentrasjon under operasjonen (område 2 til 10 ng/ml) Hendelse Endring i remifentanilkonsentrasjon SPI<20 -1 ng/ml SPI>50 +1 ng/ml SPI>80 +2 ng/ml

Ved hemodynamisk reaktivitet (økning eller reduksjon på mer enn 20 % sammenlignet med referanseverdier), til tross for tilstrekkelig tilpasning av remifentanilkonsentrasjonen som funksjon av SPI, vil den bli korrigert i henhold til kriteriene definert i avsnitt 2.5 for episoder med hypotensjon eller bradykardi. Ved hypertensjon (mer enn 20 % sammenlignet med referanseverdien), til tross for adekvat tilpasning av remifentanilkonsentrasjonen som en funksjon av SPI, vil 0,5 mg intravenøse boluser av nikardipin (Nikardipin) gis intravenøst ​​inntil akseptable verdier er tilbake. Tilsvarende, ved takykardi til tross for adekvat tilpasning av remifentanil-tilpasning som en funksjon av SPI-verdier, vil den bli korrigert med 1 mg intravenøs bolus av metoprolol (Seloken) inntil tilbake til forhåndsdefinerte verdier. I begge tilfeller bør utelukkelse av pasientens data fra statistisk analyse vurderes.

2.3.2.4.2. I kontrollgruppen Før kirurgisk snitt, i fravær av hemodynamisk reaktivitet, vil remifentanilkonsentrasjonen være 4 ng/ml, og vil ikke endres før 10 minutter etter snittet.

Ti minutter etter snittet vil remifentanil-konsentrasjonen tilpasses etter hemodynamisk reaktivitet

Tabell 4 Remifentanil-konsentrasjonstilpasning i kontrollgruppen Hemodynamisk reaktivitet (> 20 % sammenlignet med referanseverdier eller gjennomsnittlig arterielt trykk (MAP) > 90 mmHg og/eller hjertefrekvens (HR) > 100/min): -1 ng/ml hypotensjon /bradykardi (<20 % sammenlignet med referanseverdier eller MAP < 60 mmHg og/eller HR < 45/min): +1 ng/ml

Remifentanil-konsentrasjonen vil alltid holdes mellom 2 og 10 ng/ml. Ved hemodynamiske endringer ved disse konsentrasjonene vil de bli korrigert i henhold til kriteriene definert ovenfor for SPI-gruppen.