Интерес к тесту на столбняк при фиксированной концентрации ремифентанила перед ларингоскопией и разрезом кожи

Сравниваются две рандомизированные группы пациентов, которым назначена общая хирургия под ремифентанил-пропофоловой анестезией с целевым контролем.

Все пациенты получают два стандартных калибровочных теста (столбнячный стимул на локтевом нерве: 100 Гц, 60 миллиампер, 30 секунд) перед интубацией трахеи и разрезом кожи при стабильном уровне ремифентанила 3 ​​нг/мл. Концентрация пропофола направлена ​​на поддержание значения BIS как можно ближе к 50. Пациентам проводят механическую вентиляцию легких при концентрации O2 во вдыхаемом воздухе 50%, дыхательном объеме от 8 до 10 мл/кг и частоте дыхания от 12 до 15/мин. Пациенты получают индукционную дозу миорелаксанта.

В группе лечения важность градиента индекса хирургической плетизмограммы (SPI) после столбнячного стимула будет определять последующее введение ремифентанила для покрытия интубации трахеи и хирургического разреза. По сравнению со значением SPI перед калибровочным тестом увеличение SPI менее чем на 10 единиц не приведет к изменению концентрации ремифентанила перед интубацией трахеи и хирургическим разрезом. Увеличение SPI между 10 и 20 единицами приведет к целевой концентрации ремифентанила в месте действия 4 нг/мл, между 20 и 30 - 5 нг/мл и выше 30 - 6 нг/мл для интубации трахеи. После интубации трахеи концентрация ремифентанила снижается до 3 нг/мл. Он будет снова скорректирован перед хирургическим разрезом в соответствии с теми же критериями. Через десять минут после хирургического разреза и до окончания хирургической процедуры концентрация ремифентанила будет направлена ​​на поддержание SPI между 20 и 50.

В контрольной группе условия будут такими же, как и в первой группе, за исключением того, что концентрацию ремифентанила будут корректировать в соответствии с частотой сердечных сокращений и артериальным давлением. Ответственный анестезиолог не имеет представления о результатах градиента SPI после двух калибровочных тестов при концентрации ремифентанила 3 ​​нг/мл, а также о двух других показателях ноцицепции. Целевая концентрация ремифентанила составляет 4 нг/мл перед интубацией трахеи и хирургическим разрезом. Через десять минут после разреза кожи до окончания операции концентрации ремифентанила будут корректироваться в соответствии с гемодинамическими параметрами.

Сбор и анализ данных приведет к следующим статистическим сравнениям между двумя группами:

• Гемодинамическая реактивность на интубацию трахеи и хирургический разрез.
• Соответствие между SPI, индексом ноцицепции анальгезии (ANI) и изменениями диаметра зрачка в ответ на калибровочный тест и во время поддерживающей анестезии.
• Надежность прогноза гемодинамической реактивности на интубацию и разрез по SPI, ANI, диаметру зрачка и гемодинамическому ответу на калибровочный тест, а также улучшение прогноза при объединении информации, предоставленной этими параметрами.

2.2. Мониторинг Мониторинг будет соответствовать классическому мониторингу любых процедур общей анестезии (электрокардиограмма, периферическое насыщение кислородом, неинвазивное артериальное давление, дыхательные газы, давление и потоки в дыхательных путях, мышечная релаксация).

Следующие параметры будут непрерывно записываться и сохраняться для последующего анализа:

• Частота сердцебиения
• Вдыхаемые и выдыхаемые газы: O2, Углекислый газ (CO2)
• Спирометрия: пиковое давление, давление плато и давление в конце выдоха.
• ЭКГ: частота сердечных сокращений
• Неинвазивное кровяное давление: автоматическое измерение каждые 5 минут
• СПИ

Дополнительный мониторинг:

• Биспектральный индекс (БИС)
• АНИ
• Измерение расширения зрачка

2.3. Анестетики

2.3.1. Премедикация Премедикация будет состоять из перорального приема 0,5 мг алпразолама (XANAX) за час до индукции анестезии.

2.3.2. Анестезия Общая анестезия будет индуцироваться и поддерживаться с помощью целевых контролируемых инфузий (TCI) пропофола и ремифентанила, а также с использованием одного болюса цисатракурия.

2.3.2.1. Индукция анестезии В экспериментальной группе начальная целевая концентрация ремифентанила в месте действия (Ce) будет составлять 3 нг/мл и 3 мкг/мл для пропофола. Пропофол Ce будет увеличиваться с шагом 1 мкг/мл до потери сознания (максимум 6,0 мкг/мл). Болюс 0,2 мг/кг цисатракурия вводят сразу после потери сознания. Тетанический калибровочный тест будет выполнен после исчезновения всех ответов на стимуляцию с чередованием четырех (TOF). Целевое значение BIS до тетанической стимуляции будет равно 50 (диапазон 40–60).

Также будут измеряться расширение зрачков и ответ АНИ на тетаническую стимуляцию.

После интубации трахеи концентрацию ремифентанила снижают до 3 нг/мл, а концентрацию пропофола регулируют так, чтобы значение BIS было как можно ближе к 50.

В контрольной группе индукция анестезии будет происходить так же, как и в экспериментальной группе, за исключением того, что начальная концентрация ремифентанила будет составлять 3 нг/мл, а при интубации и разрезе трахеи - 4 нг/мл. После этого он будет изменен в соответствии с гемодинамическими параметрами. Концентрация пропофола будет направлена ​​на поддержание стабильных значений BIS около 50. Тетанический калибровочный тест будет выполнен вслепую после исчезновения всех ответов на стимуляцию TOF и после того, как концентрации пропофола и ремифентанила будут стабильными в течение более 5 минут. Значения SPI, ANI и диаметра зрачка будут записываться вслепую.

2.3.2.2. Поддержание анестезии Верхний и нижний пределы концентрации пропофола составляют 2,0 и 6,0 мкг/мл соответственно. Он будет нацелен на поддержание стабильного значения BIS около 50. Во время операции концентрация ремифентанила колеблется от 2,0 до 10 нг/мл. В экспериментальной группе (SPI) концентрация ремифентанила, определяемая калибровочным тестом, и концентрация пропофола перед разрезом будут оставаться неизменными в течение 10 минут после хирургического разреза. После этого они будут изменены в соответствии с указанными ниже критериями.

В контрольной группе концентрация ремифентанила будет поддерживаться на уровне 4 нг/мл в течение 10 минут после хирургического разреза. После этого концентрации пропофола и ремифентанила будут изменены в соответствии с гемодинамической реактивностью и в соответствии с BIS, который будет поддерживаться на уровне 50 (см. таблицы ниже). SPI и другие индексы ноцицепции будут слепо регистрироваться в этой группе.

2.3.2.3. Адаптация концентрации пропофола в обеих группах Концентрации пропофола будут адаптированы для поддержания BIS как можно ближе к 50. Изменения концентрации пропофола будут разрешены каждые 5 минут после достижения новой цели, если это необходимо, в зависимости от критериев, определенных в таблице 2.

Таблица 2 Адаптация концентрации пропофола в зависимости от BIS BIS Изменение концентрации пропофола >70 +2 мкг/мл > 55 +1 мкг/мл < 45 -0,5 мкг/мл < 35 -1 мкг/мл

2.3.2.4. Адаптация концентрации ремифентанила

2.3.2.4.1. В экспериментальной группе Целью экспериментальной группы будет поддержание значения SPI между 20 и 40 во время операции, начиная с 10 минут после разреза и до конца.

После разреза концентрация ремифентанила будет адаптирована в соответствии с критериями, указанными в таблице 3.

Таблица 3 Адаптация концентрации ремифентанила во время операции (диапазон от 2 до 10 нг/мл) Событие Изменение концентрации ремифентанила SPI<20 -1 нг/мл SPI>50 +1 нг/мл SPI>80 +2 нг/мл

В случае гемодинамической реактивности (увеличение или снижение более чем на 20 % по сравнению с референтными значениями), несмотря на адекватную адаптацию концентрации ремифентанила в зависимости от SPI, она будет скорректирована в соответствии с критериями, определенными в пункте 2.5 для эпизодов гипотензии или брадикардии. В случае артериальной гипертензии (более 20% по сравнению с эталонным значением), несмотря на адекватную адаптацию концентрации ремифентанила в зависимости от SPI, внутривенно болюсно вводят 0,5 мг никардипина (Никардипин) до возвращения к приемлемым значениям. Аналогичным образом, в случае тахикардии, несмотря на адекватную адаптацию адаптации ремифентанила в зависимости от значений SPI, она будет корректироваться внутривенным болюсным введением 1 мг метопролола (селокен) до возвращения к заранее определенным значениям. В обоих случаях следует рассмотреть вопрос об исключении данных пациента из статистического анализа.

2.3.2.4.2. В контрольной группе До хирургического разреза при отсутствии гемодинамической реактивности концентрация ремифентанила будет составлять 4 нг/мл и не изменится в течение 10 мин после разреза.

Через десять минут после разреза концентрация ремифентанила будет адаптирована в соответствии с гемодинамической реактивностью.

Таблица 4 Адаптация концентрации ремифентанила в контрольной группе Гемодинамическая реактивность (> 20% по сравнению с референтными значениями или среднее артериальное давление (САД) > 90 мм рт. ст. и/или частота сердечных сокращений (ЧСС) > 100/мин): -1 нг/мл Гипотензия /брадикардия (<20% по сравнению с референтными значениями или САД < 60 мм рт.ст. и/или ЧСС < 45/мин): +1 нг/мл

Концентрация ремифентанила всегда будет поддерживаться в пределах от 2 до 10 нг/мл. В случае гемодинамических изменений при этих концентрациях они будут скорректированы в соответствии с критериями, определенными выше для группы SPI.