Kiinnostus jäykkäkouristustestistä kiinteällä remifentaniilipitoisuudella ennen kurkunpään tähystystä ja ihon viiltoa

Verrataan kahta satunnaistettua potilasryhmää, joille on suunniteltu yleisleikkaus Target Controlled -remifentaniilipropofoli-anestesiassa.

Kaikille potilaille tehdään kaksi standardikalibrointitestiä (Tetaaninen ärsyke ulnaarissa: 100 hertsiä, 60 milliampeeria, 30 sekuntia) ennen henkitorven intubaatiota ja ihon viiltoa vakaalla remifentaniilitasolla 3 ng/ml. Propofolipitoisuuden tavoitteena on säilyttää BIS-arvo mahdollisimman lähellä 50:tä. Potilaita ventiloidaan koneellisesti 50 % sisäänhengitetyllä O2-pitoisuudella ja hengityksen tilavuudella 8-10 ml/kg ja hengitystiheydellä 12-15/min. Potilaat saavat induktioannoksen neuromuskulaarista salpaavaa ainetta.

Hoidetussa ryhmässä kirurgisen pletysmogrammiindeksin (SPI) gradientin merkitys tetaanisen ärsykkeen jälkeen ohjaa myöhempää remifentaniilin antoa henkitorven intubaatioon ja kirurgiseen viilloon. Verrattuna SPI-arvoon ennen kalibrointitestiä, alle 10 yksikön lisäys SPI:ssä ei aiheuta muutoksia remifentaniilipitoisuuteen ennen henkitorven intubaatiota ja kirurgista viiltoa. SPI:n nousu 10–20 yksiköllä saa aikaan remifentaniilin vaikutuspaikan tavoitepitoisuuden 4 ng/ml, 20–30 5 ng/ml ja yli 30 6 ng/ml henkitorven intubaatiossa. Kun henkitorvi on intuboitu, remifentaniilipitoisuus laskee arvoon 3 ng/ml. Se säädetään uudelleen ennen leikkausta samojen kriteerien mukaisesti. Kymmenen minuuttia kirurgisesta viillosta kirurgisen toimenpiteen loppuun saakka remifentaniilin pitoisuus pyritään pitämään SPI välillä 20–50.

Kontrolliryhmässä olosuhteet ovat samat kuin ensimmäisessä ryhmässä, paitsi että remifentaniilipitoisuus säädetään sykkeen ja verenpaineen mukaan. Vastuussa oleva anestesiologi on sokeutunut SPI-gradientin tuloksiin kahden kalibrointitestin jälkeen remifentaniilipitoisuudella 3 ng/ml ja myös kahdelle muulle nosiseptioindeksille koko ajan. Remifentaniilipitoisuudeksi on asetettu 4 ng/ml ennen henkitorven intubaatiota ja kirurgista viiltoa. Kymmenen minuuttia ihon viillosta leikkauksen loppuun asti remifentaniilipitoisuudet säädetään hemodynaamisten parametrien mukaan.

Tiedonkeruu ja -analyysi johtavat seuraaviin tilastollisiin vertailuihin näiden kahden ryhmän välillä:

• Hemodynaaminen reaktiivisuus henkitorven intubaatioon ja kirurgiseen viilloon.
• Yhteensopivuus SPI:n, Analgesia Nociception Indexin (ANI) ja pupillin halkaisijan vaihteluiden välillä vasteena kalibrointitestiin ja anestesian ylläpidon aikana.
• SPI:n, ANI:n, pupillien halkaisijan ja hemodynaamisen vasteen ennusteen luotettavuus intubaatiolle ja viillolle sekä ennusteen parantaminen yhdistettäessä näiden parametrien antamia tietoja.

2.2. Seuranta Seuranta vastaa kaikkien yleisanestesiatoimenpiteiden klassista seurantaa (sähkökardiogrammi, perifeerinen saturaatio O2:ssa, ei-invasiivinen verenpaine, hengityskaasut, paine ja virtaukset hengitysteissä, lihasrelaksaatio).

Seuraavat parametrit tallennetaan jatkuvasti ja tallennetaan myöhempää analysointia varten:

• Syke
• Sisäänhengitetyt ja uloshengitetyt kaasut: O2, hiilidioksidi (CO2)
• Spirometria: huippu-, tasanne- ja uloshengityksen loppupaineet
• EKG: syke
• Ei-invasiivinen verenpaine: mitataan automaattisesti 5 minuutin välein
• SPI

Lisävalvonta:

• Bispektraalinen indeksi (BIS)
• I-KIRJAIN
• Pupillin laajenemisen mittaus

2.3. Anestesialääkkeet

2.3.1. Esilääkitys Esilääkitys koostuu 0,5 mg:sta oraalista alpratsolaamia (XANAX) tuntia ennen anestesian aloittamista.

2.3.2. Anestesia Yleisanestesia indusoidaan ja sitä ylläpidetään käyttämällä propofolin ja remifentaniilin kohdekontrolloituja infuusioita (TCI) ja yhtä cisatrakurium-bolusta.

2.3.2.1. Anestesian induktio Koeryhmässä remifentaniilin alkuperäinen tavoitekonsentraatio vaikutuskohdassa (Ce) on 3 ng/ml ja propofolilla 3 µg/ml. Propofoli Ce:tä nostetaan 1 µg/ml vaiheittain tajunnan menetykseen asti (enintään 6,0 µg/ml). 0,2 mg/kg sisatrakuriumibolus annetaan välittömästi tajunnan menetyksen jälkeen. Tetaaninen kalibrointitesti suoritetaan, kun kaikki reaktiot neljän kappaleen stimulaatioon (TOF) ovat kadonneet. BIS-tavoite ennen tetaanista stimulaatiota on 50 (väli 40-60).

Myös pupillien laajentuminen ja ANI-vaste tetaaniseen stimulaatioon mitataan.

Henkitorven intuboinnin jälkeen remifentaniilipitoisuus lasketaan arvoon 3 ng/ml, ja propofolikonsentraatiota säädetään niin, että BIS-arvo pysyy mahdollisimman lähellä 50:tä.

Kontrolliryhmässä anestesian induktio tapahtuu samalla tavalla kuin koeryhmässä, paitsi että remifentaniilin alkupitoisuus on 3 ng/ml ja henkitorven intubaatiossa ja viillossa 4 ng/ml. Sitä muutetaan sen jälkeen hemodynaamisten parametrien mukaan. Propofolin pitoisuudella pyritään pitämään vakaat BIS-arvot noin 50:ssä. Tetaaninen kalibrointitesti suoritetaan sokeasti, kun kaikki vasteet TOF-stimulaatioon ovat kadonneet ja kun propofoli- ja remifentaniilipitoisuudet ovat pysyneet vakaina yli 5 minuuttia. SPI-, ANI- ja pupilliläpimitta-arvot tallennetaan sokeasti.

2.3.2.2. Anestesian ylläpito Propofolipitoisuuksien ylä- ja alaraja on 2,0 ja 6,0 µg/ml. Sen tavoitteena on säilyttää vakaa BIS-arvo noin 50:ssä. Leikkauksen aikana remifentaniilipitoisuudet vaihtelevat välillä 2,0-10 ng/ml. Koeryhmässä (SPI) kalibrointitestin määrittämä remifentaniilipitoisuus ja viiltoa edeltävä propofolipitoisuus säilyvät ennallaan 10 minuutin ajan kirurgisen viillon jälkeen. Sen jälkeen niitä muutetaan alla määriteltyjen kriteerien mukaisesti.

Kontrolliryhmässä remifentaniilin pitoisuus pidetään 4 ng/ml:ssa 10 minuutin ajan kirurgisen viillon jälkeen. Sen jälkeen propofolin ja remifentaniilin pitoisuuksia muutetaan hemodynaamisen reaktiivisuuden ja BIS:n mukaan, joka pidetään 50 °C:ssa (katso taulukot alla). SPI ja muut nosiseptioindeksit tallennetaan sokeasti tähän ryhmään.

2.3.2.3. Propofolipitoisuuden mukautukset molemmissa ryhmissä Propofolipitoisuudet mukautetaan siten, että BIS pysyy mahdollisimman lähellä 50:tä. Propofolipitoisuuden muutokset sallitaan 5 minuutin välein uuden tavoitteen saavuttamisen jälkeen tarvittaessa taulukossa 2 määriteltyjen kriteerien funktiona.

Taulukko 2 Propofolikonsentraation mukauttaminen BIS:n BIS:n funktiona Propofolipitoisuuden muutos >70 +2 µg/ml > 55 +1 µg/ml < 45 -0,5 µg/ml < 35 -1 µg/ml

2.3.2.4. Remifentaniilipitoisuuden mukautukset

2.3.2.4.1. Koeryhmässä Koeryhmän tavoitteena on pitää SPI-arvo välillä 20-40 leikkauksen aikana, 10 minuutista viillon jälkeen loppuun.

Viillon jälkeen remifentaniilipitoisuus mukautetaan taulukossa 3 määriteltyjen kriteerien mukaisesti.

Taulukko 3 Remifentaniilipitoisuuden mukauttaminen leikkauksen aikana (vaihteluväli 2-10 ng/ml) Tapahtuma Muutos remifentaniilipitoisuudessa SPI<20 -1 ng/ml SPI>50 +1 ng/ml SPI>80 +2 ng/ml

Hemodynaamisen reaktiivisuuden tapauksessa (lisäys tai lasku yli 20 % vertailuarvoihin verrattuna) huolimatta remifentaniilipitoisuuden riittävästä mukauttamisesta SPI:n funktiona, se korjataan kohdassa 2.5 määriteltyjen kriteerien mukaisesti hypotensiota tai bradykardiaa varten. Verenpainetaudin tapauksessa (yli 20 % vertailuarvoon verrattuna), huolimatta remifentaniilipitoisuuden riittävästä mukauttamisesta SPI:n funktiona, 0,5 mg nikardipiinia (nikardipiinia) annetaan suonensisäisesti, kunnes hyväksytyt arvot palautuvat. Samoin takykardiatapauksessa huolimatta remifentaniilin mukauttamisesta SPI-arvojen funktiona, se korjataan 1 mg:n suonensisäisillä boluksilla metoprololia (Seloken), kunnes palautetaan ennalta määritettyihin arvoihin. Molemmissa tapauksissa on harkittava potilastietojen jättämistä tilastollisen analyysin ulkopuolelle.

2.3.2.4.2. Kontrolliryhmässä Ennen kirurgista viiltoa, hemodynaamisen reaktiivisuuden puuttuessa, remifentaniilipitoisuus on 4 ng/ml, eikä se muutu 10 minuuttiin viillon jälkeen.

Kymmenen minuuttia viillon jälkeen remifentaniilikonsentraatio mukautetaan hemodynaamisen reaktiivisuuden mukaan

Taulukko 4 Remifentaniilipitoisuuden mukauttaminen kontrolliryhmässä Hemodynaaminen reaktiivisuus (> 20 % verrattuna vertailuarvoihin tai keskimääräinen valtimopaine (MAP) > 90 mmHg ja/tai syke (HR) > 100/min): -1 ng/ml Hypotensio /bradykardia (<20 % verrattuna viitearvoihin tai MAP < 60 mmHg ja/tai syke < 45/min): +1 ng/ml

Remifentaniilipitoisuus pidetään aina välillä 2-10 ng/ml. Jos näillä pitoisuuksilla ilmenee hemodynaamisia muutoksia, ne korjataan edellä SPI-ryhmälle määriteltyjen kriteerien mukaisesti.