Interesse de um teste de tétano em concentração fixa de remifentanil antes de laringoscopia e incisão cutânea

Dois grupos randomizados de pacientes agendados para cirurgia geral sob anestesia com remifentanil propofol Target Controlled são comparados.

Todos os pacientes recebem dois testes de calibração padrão (estímulo tetânico no nervo ulnar: 100 Hertz, 60 miliamperes, 30 segundos) antes da intubação traqueal e incisão da pele em um nível estável de remifentanil de 3 ng/ml. A concentração de propofol é direcionada para manter o valor BIS o mais próximo possível de 50. Os pacientes são ventilados mecanicamente com uma concentração inspirada de O2 de 50% e usando volumes correntes de 8 a 10 mL/kg e frequências respiratórias de 12 a 15/min. Os pacientes recebem uma dose de indução de agente bloqueador neuromuscular.

No grupo tratado, a importância do gradiente do Surgical Plethysmogram Index (SPI) após o estímulo tetânico orientará a administração subsequente de remifentanil para cobrir a intubação traqueal e a incisão cirúrgica. Em comparação com o valor do SPI antes do teste de calibração, um aumento de menos de 10 unidades no SPI não provocará nenhuma alteração na concentração de remifentanil antes da intubação traqueal e da incisão cirúrgica. Um aumento no SPI entre 10 e 20 unidades levará a uma concentração alvo de remifentanil no local de efeito de 4 ng/ml, entre 20 e 30 de 5 ng/ml e acima de 30 de 6 ng/ml para intubação traqueal. Uma vez intubada a traquéia, a concentração de remifentanil será reduzida para 3 ng/ml. Ele será ajustado novamente antes da incisão cirúrgica de acordo com os mesmos critérios. Dez minutos após a incisão cirúrgica até o final do procedimento cirúrgico, a concentração de remifentanil será direcionada para manter o SPI entre 20 e 50.

No grupo controle, as condições serão as mesmas do primeiro grupo, exceto que a concentração de remifentanil será ajustada de acordo com a frequência cardíaca e a pressão arterial. O anestesiologista responsável está cego para os resultados do gradiente SPI após os dois testes de calibração na concentração de remifentanil de 3 ng/ml e também cego para os outros 2 índices de nocicepção em todos os momentos. A concentração de remifentanil é de 4 ng/ml antes da intubação traqueal e incisão cirúrgica. Dez minutos após a incisão da pele até o final da cirurgia, as concentrações de remifentanil serão ajustadas de acordo com os parâmetros hemodinâmicos.

A aquisição e análise de dados levará às seguintes comparações estatísticas entre os dois grupos:

• Reatividade hemodinâmica à intubação traqueal e à incisão cirúrgica.
• Concordância entre SPI, Analgesia Nociception Index (ANI) e variações do diâmetro da pupila em resposta ao teste de calibração e durante a manutenção da anestesia.
• Confiabilidade da predição da reatividade hemodinâmica à intubação e incisão pelo SPI, ANI, diâmetro da pupila e resposta hemodinâmica ao teste de calibração e melhora da predição ao combinar as informações fornecidas por esses parâmetros.

2.2. Monitoração A monitoração corresponderá à monitoração clássica de qualquer procedimento de anestesia geral (Eletrocardiograma, saturação periférica em O2, Pressão Arterial Não Invasiva, gases respiratórios, pressão e fluxos nas vias aéreas, relaxamento muscular).

Os seguintes parâmetros serão continuamente registrados e salvos para análise posterior:

• Frequência cardíaca
• Gases inspirados e expirados: O2, Dióxido de carbono (CO2)
• Espirometria: pico, platô e pressões expiratórias finais
• ECG: frequência cardíaca
• Pressão arterial não invasiva: medição automática a cada 5 minutos
• SPI

Monitoramento adicional:

• Índice Bispectral (BIS)
• ANI
• Medição da dilatação da pupila

2.3. medicamentos anestésicos

2.3.1. Pré-medicação A pré-medicação consistirá em 0,5 mg de alprazolam oral (XANAX) uma hora antes da indução da anestesia.

2.3.2. Anestesia A anestesia geral será induzida e mantida por meio de Infusões Alvo Controladas (TCI) de propofol e remifentanil, e um único bolus de cisatracúrio.

2.3.2.1. Indução da anestesia No grupo experimental, a concentração inicial no local de efeito alvo (Ce) de remifentanil será de 3 ng/ml e de 3 µg/ml para propofol. O propofol Ce será aumentado em etapas de 1 µg/ml até a perda da consciência (máximo de 6,0 µg/ml). Um bolus de 0,2 mg/kg de cisatracúrio será administrado imediatamente após a perda da consciência. O teste de calibração tetânica será realizado assim que todas as respostas à estimulação do trem de quatro (TOF) tiverem desaparecido. A meta do BIS antes da estimulação tetânica será 50 (intervalo 40-60).

A dilatação da pupila e a resposta do ANI à estimulação tetânica também serão medidas.

Após a intubação traqueal, a concentração de remifentanil será reduzida para 3 ng/ml e a concentração de propofol ajustada para manter o valor BIS o mais próximo possível de 50.

No grupo controle, a indução da anestesia ocorrerá da mesma forma que no grupo experimental, exceto que a concentração inicial de remifentanil será de 3 ng/ml, e 4 ng/ml para intubação traqueal e incisão. Posteriormente, será alterado de acordo com os parâmetros hemodinâmicos. A concentração de propofol será direcionada para manter os valores de BIS estáveis ​​em torno de 50. O teste de calibração tetânica será realizado às cegas, uma vez que todas as respostas à estimulação TOF tenham desaparecido e uma vez que as concentrações de propofol e remifentanil estejam estáveis ​​por mais de 5 minutos. Os valores de SPI, ANI e diâmetro da pupila serão registrados às cegas.

2.3.2.2. Manutenção da anestesia Os limites superior e inferior das concentrações de propofol serão de 2,0 e 6,0 µg/ml, respectivamente. Será direcionado para manter um valor BIS estável em torno de 50. Durante a cirurgia, as concentrações de remifentanil variam entre 2,0 e 10 ng/ml. No grupo experimental (SPI), a concentração de remifentanil definida pelo teste de calibração e a concentração de propofol pré-incisão serão mantidas intactas por 10 minutos após a incisão cirúrgica. A partir daí, serão modificados de acordo com os critérios abaixo definidos.

No grupo controle, a concentração de remifentanil será mantida em 4 ng/ml durante 10 minutos após a incisão cirúrgica. A partir daí, as concentrações de propofol e remifentanil serão modificadas de acordo com a reatividade hemodinâmica e de acordo com o BIS, que será mantido em 50 (ver tabelas abaixo). SPI, e os outros índices de nocicepção serão registrados cegamente nesse grupo.

2.3.2.3. Adaptações da concentração de propofol em ambos os grupos As concentrações de propofol serão adaptadas para manter o BIS o mais próximo possível de 50. Alterações na concentração de propofol serão permitidas a cada 5 minutos após atingir a nova meta, se necessário, em função dos critérios definidos na Tabela 2.

Tabela 2 Adaptação da concentração de propofol em função do BIS BIS Alteração na concentração de propofol >70 +2 µg/ml > 55 +1 µg/ml < 45 -0,5 µg/ml < 35 -1 µg/ml

2.3.2.4. Adaptações da concentração de remifentanil

2.3.2.4.1. No grupo experimental O objetivo no grupo experimental será manter um valor de SPI entre 20 e 40 durante a cirurgia, desde 10 minutos após a incisão até o final.

Após a incisão, a concentração de remifentanil será adaptada de acordo com os critérios definidos na Tabela 3.

Tabela 3 Adaptação da concentração de remifentanil durante a cirurgia (intervalo de 2 a 10 ng/ml) Evento Alteração na concentração de remifentanil SPI<20 -1 ng/ml SPI>50 +1 ng/ml SPI>80 +2 ng/ml

Em caso de reatividade hemodinâmica (aumento ou diminuição de mais de 20% em relação aos valores de referência), apesar da adequada adaptação da concentração de remifentanil em função do SPI, ela será corrigida de acordo com os critérios definidos no parágrafo 2.5 para episódios de hipotensão ou bradicardia. Em caso de hipertensão, (mais de 20% em relação ao valor de referência), apesar da adequada adaptação da concentração de remifentanil em função do SPI, 0,5 mg endovenosos de bolus de nicardipina (Nicardipina) serão administrados por via endovenosa até o retorno aos valores aceitáveis. Da mesma forma, em caso de taquicardia, apesar da adequada adaptação do remifentanil em função dos valores do SPI, será corrigida por bolus de 1 mg de metoprolol (Seloken) endovenoso até o retorno aos valores pré-definidos. Em ambos os casos, deve-se considerar a exclusão dos dados do paciente da análise estatística.

2.3.2.4.2. No grupo controle Antes da incisão cirúrgica, na ausência de reatividade hemodinâmica, a concentração de remifentanil será de 4 ng/ml, permanecendo inalterada 10 minutos após a incisão.

Dez minutos após a incisão, a concentração de remifentanil será adaptada de acordo com a reatividade hemodinâmica

Tabela 4 Adaptação da concentração de remifentanil no grupo Controle Reatividade hemodinâmica (> 20% em relação aos valores de referência ou Pressão Arterial Média (PAM) > 90 mmHg e/ou Frequência Cardíaca (FC) > 100/min): -1 ng/ml Hipotensão /bradicardia (<20% em relação aos valores de referência ou PAM < 60 mmHg e/ou FC < 45/min): +1 ng/ml

A concentração de remifentanil será sempre mantida entre 2 e 10 ng/ml. No caso de alterações hemodinâmicas nessas concentrações, elas serão corrigidas de acordo com os critérios definidos acima para o grupo SPI.