Belang van een tetanustest bij een vaste remifentanilconcentratie vóór laryngoscopie en huidincisie

Twee gerandomiseerde groepen patiënten die zijn ingepland voor algemene chirurgie onder Target Controlled remifentanilpropofol-anesthesie worden vergeleken.

Alle patiënten ondergaan twee standaard kalibratietesten (tetanische prikkel bij de nervus ulnaris: 100 Hertz, 60 milliampère, 30 seconden) vóór tracheale intubatie en huidincisie bij een stabiel remifentanilniveau van 3 ng/ml. De propofolconcentratie is bedoeld om de BIS-waarde zo dicht mogelijk bij 50 te houden. Patiënten worden mechanisch beademd met een ingeademde O2-concentratie van 50% en met ademvolumes van 8 tot 10 ml/kg en ademhalingsfrequenties van 12 tot 15/min. Patiënten krijgen een inductiedosis van een neuromusculaire blokker.

In de behandelde groep zal het belang van de Chirurgische Plethysmogram Index (SPI) gradiënt na de tetanische stimulus leidend zijn bij de daaropvolgende toediening van remifentanil ter dekking van tracheale intubatie en chirurgische incisie. Vergeleken met de SPI-waarde vóór de kalibratietest, zal een toename van minder dan 10 eenheden in SPI geen verandering in de remifentanilconcentratie veroorzaken vóór tracheale intubatie en chirurgische incisie. Een verhoging van de SPI tussen 10 en 20 eenheden leidt tot een remifentanil-doelconcentratie van 4 ng/ml, tussen 20 en 30 van 5 ng/ml en boven 30 van 6 ng/ml voor tracheale intubatie. Zodra de luchtpijp is geïntubeerd, wordt de remifentanilconcentratie verlaagd tot 3 ng/ml. Het zal opnieuw worden aangepast vóór de chirurgische incisie volgens dezelfde criteria. Tien minuten na de chirurgische incisie tot het einde van de chirurgische ingreep, zal de remifentanilconcentratie erop gericht zijn om de SPI tussen 20 en 50 te houden.

In de controlegroep zijn de omstandigheden dezelfde als die van de eerste groep, behalve dat de remifentanilconcentratie wordt aangepast aan de hartslag en bloeddruk. De dienstdoende anesthesioloog is blind voor de resultaten van de SPI-gradiënt na de twee kalibratietesten bij een remifentanilconcentratie van 3 ng/ml en ook altijd blind voor de 2 andere nociceptie-indexen. De remifentanilconcentratie is gericht op 4 ng/ml vóór tracheale intubatie en chirurgische incisie. Tien minuten na de huidincisie tot het einde van de operatie worden de remifentanilconcentraties aangepast aan de hemodynamische parameters.

Gegevensverzameling en -analyse zullen leiden tot de volgende statistische vergelijkingen tussen de twee groepen:

• Hemodynamische reactiviteit op tracheale intubatie en chirurgische incisie.
• Overeenstemming tussen SPI, Analgesia Nociception Index (ANI) en variaties in pupildiameter als reactie op de kalibratietest en tijdens onderhoud van anesthesie.
• Betrouwbaarheid van de voorspelling van hemodynamische reactiviteit op intubatie en incisie door de SPI, ANI, pupildiameter en hemodynamische respons op de kalibratietest, en verbetering van de voorspelling bij het combineren van de informatie die door die parameters wordt gegeven.

2.2. Monitoring De monitoring komt overeen met de klassieke monitoring van alle algemene anesthesieprocedures (elektrocardiogram, perifere saturatie in O2, niet-invasieve bloeddruk, ademhalingsgassen, druk en stroming in de luchtwegen, spierontspanning).

De volgende parameters worden continu geregistreerd en opgeslagen voor latere analyse:

• Hartslag
• Ingeademde en uitgeademde gassen: O2, Kooldioxide (CO2)
• Spirometrie: piek-, plateau- en eindexpiratoire druk
• ECG: hartslag
• Niet-invasieve bloeddruk: automatisch elke 5 minuten gemeten
• SPI

Extra bewaking:

• Bispectrale Index (BIS)
• ANI
• Meting van pupilverwijding

2.3. Verdovende medicijnen

2.3.1. Premedicatie De premedicatie bestaat uit 0,5 mg oraal alprazolam (XANAX) één uur voor de inductie van de anesthesie.

2.3.2. Anesthesie Algemene anesthesie wordt geïnduceerd en onderhouden met behulp van Target Controlled Infusions (TCI) van propofol en remifentanil en met een enkele cisatracuriumbolus.

2.3.2.1. Inductie van anesthesie In de experimentele groep zal de initiële beoogde effectplaatsconcentratie (Ce) van remifentanil 3 ng/ml zijn en 3 µg/ml voor propofol. De propofol Ce zal worden verhoogd in stappen van 1 µg/ml tot bewustzijnsverlies (maximaal 6,0 µg/ml). Direct na bewustzijnsverlies wordt een bolus cisatracurium van 0,2 mg/kg toegediend. De tetanische kalibratietest wordt uitgevoerd zodra alle reacties op train of four (TOF)-stimulatie zijn verdwenen. Het BIS-doel vóór de tetanische stimulatie zal 50 zijn (bereik 40-60).

Pupilverwijding en de ANI-respons op de tetanische stimulatie zullen ook worden gemeten.

Na tracheale intubatie wordt de remifentanilconcentratie verlaagd tot 3 ng/ml en de propofolconcentratie aangepast om de BIS-waarde zo dicht mogelijk bij 50 te houden.

In de controlegroep zal de inductie van anesthesie op dezelfde manier plaatsvinden als in de experimentele groep, behalve dat de initiële concentratie van remifentanil 3 ng/ml zal zijn en 4 ng/ml voor tracheale intubatie en incisie. Het zal daarna worden gewijzigd volgens hemodynamische parameters. De propofolconcentratie zal worden nagestreefd om stabiele BIS-waarden rond de 50 te behouden. De tetanische kalibratietest wordt blind uitgevoerd zodra alle reacties op TOF-stimulatie zijn verdwenen en zodra de concentraties propofol en remifentanil gedurende meer dan 5 minuten stabiel zijn. SPI-, ANI- en pupildiameterwaarden worden blindelings geregistreerd.

2.3.2.2. Handhaving van de anesthesie De boven- en ondergrens van propofolconcentraties zijn respectievelijk 2,0 en 6,0 µg/ml. Het zal gericht zijn op het handhaven van een stabiele BIS-waarde rond de 50. Tijdens de operatie zullen de remifentanilconcentraties tussen 2,0 en 10 ng/ml liggen. In de experimentele groep (SPI) worden de remifentanilconcentratie die door de kalibratietest is bepaald en de propofolconcentratie vóór de incisie gedurende 10 minuten na de chirurgische incisie intact gehouden. Daarna zullen ze worden aangepast volgens de hieronder gedefinieerde criteria.

In de controlegroep wordt de remifentanilconcentratie gehandhaafd op 4 ng/ml gedurende 10 minuten na de chirurgische incisie. Daarna worden de propofol- en remifentanilconcentraties aangepast aan de hemodynamische reactiviteit en aan de hand van de BIS, die op 50 wordt gehouden (zie onderstaande tabellen). SPI en de andere nociceptie-indexen worden blindelings opgenomen in die groep.

2.3.2.3. Aanpassingen van de propofolconcentratie in beide groepen De propofolconcentraties zullen worden aangepast om de BIS zo dicht mogelijk bij 50 te houden. Wijzigingen in de propofolconcentratie zijn toegestaan ​​om de 5 minuten na het bereiken van het nieuwe doel, indien nodig, als functie van criteria gedefinieerd in tabel 2.

Tabel 2 Propofolconcentratieaanpassing als functie van BIS BIS Verandering in propofolconcentratie >70 +2 µg/ml > 55 +1 µg/ml < 45 -0,5 µg/ml < 35 -1 µg/ml

2.3.2.4. Aanpassingen van de remifentanilconcentratie

2.3.2.4.1. In de experimentele groep Het doel in de experimentele groep is om tijdens de operatie, vanaf 10 minuten na incisie tot aan het einde, een SPI-waarde tussen de 20 en 40 te houden.

Na incisie zal de remifentanilconcentratie worden aangepast volgens de criteria in tabel 3.

Tabel 3 Aanpassing remifentanilconcentratie tijdens operatie (bereik 2 tot 10 ng/ml) Voorval Verandering in remifentanilconcentratie SPI<20 -1 ng/ml SPI>50 +1 ng/ml SPI>80 +2 ng/ml

In geval van hemodynamische reactiviteit (toename of afname van meer dan 20 % ten opzichte van referentiewaarden), zal deze, ondanks adequate aanpassing van de remifentanilconcentratie als functie van SPI, worden gecorrigeerd volgens de criteria gedefinieerd in paragraaf 2.5 voor episodes van hypotensie of bradycardie. In geval van hypertensie (meer dan 20% ten opzichte van de referentiewaarde), ondanks adequate aanpassing van de remifentanilconcentratie als functie van SPI, zullen intraveneuze bolussen van 0,5 mg nicardipine (Nicardipine) intraveneus worden toegediend totdat de waarden weer acceptabel zijn. Evenzo zal in het geval van tachycardie, ondanks adequate aanpassing van de remifentanil-aanpassing als functie van SPI-waarden, deze worden gecorrigeerd door intraveneuze bolussen van 1 mg metoprolol (Seloken) totdat de vooraf gedefinieerde waarden zijn hersteld. In beide gevallen moet worden overwogen om de gegevens van de patiënt uit te sluiten van statistische analyse.

2.3.2.4.2. In de controlegroep Vóór de chirurgische incisie, bij afwezigheid van hemodynamische reactiviteit, zal de remifentanilconcentratie 4 ng/ml zijn en gedurende 10 minuten na de incisie niet veranderen.

Tien minuten na de incisie wordt de remifentanilconcentratie aangepast aan de hemodynamische reactiviteit

Tabel 4 Aanpassing remifentanilconcentratie in de controlegroep Hemodynamische reactiviteit (> 20% in vergelijking met referentiewaarden of gemiddelde arteriële druk (MAP) > 90 mmHg en/of hartfrequentie (HR) > 100/min): -1 ng/ml hypotensie /bradycardie (<20% ten opzichte van referentiewaarden of MAP < 60 mmHg en/of HR < 45/min): +1 ng/ml

De remifentanilconcentratie zal altijd tussen 2 en 10 ng/ml worden gehouden. In het geval van hemodynamische veranderingen bij die concentraties, worden ze gecorrigeerd volgens de hierboven gedefinieerde criteria voor de SPI-groep.