Interés de una prueba de tétanos a una concentración fija de remifentanilo antes de la laringoscopia e incisión cutánea

Se comparan dos grupos aleatorizados de pacientes programados para cirugía general bajo anestesia de propofol con remifentanilo controlada por objetivo.

Todos los pacientes reciben dos pruebas de calibración estándar (estímulo tetánico en el nervio cubital: 100 Hertz, 60 miliamperios, 30 segundos) antes de la intubación traqueal y la incisión cutánea a un nivel estable de remifentanilo de 3 ng/ml. La concentración de propofol tiene como objetivo mantener el valor BIS lo más cerca posible de 50. Los pacientes reciben ventilación mecánica a una concentración de O2 inspirado del 50 % y utilizan volúmenes corrientes de 8 a 10 ml/kg y frecuencias respiratorias de 12 a 15/min. Los pacientes reciben una dosis de inducción de un agente bloqueante neuromuscular.

En el grupo tratado, la importancia del gradiente del Surgical Plethysmogram Index (SPI) tras el estímulo tetánico guiará la posterior administración de remifentanilo para cubrir la intubación traqueal y la incisión quirúrgica. En comparación con el valor SPI antes de la prueba de calibración, un aumento de menos de 10 unidades en SPI no provocará ningún cambio en la concentración de remifentanilo antes de la intubación traqueal y la incisión quirúrgica. Un aumento del SPI entre 10 y 20 unidades provocará una concentración diana en el sitio de efecto de remifentanilo de 4 ng/ml, entre 20 y 30 de 5 ng/ml, y por encima de 30 de 6 ng/ml para intubación traqueal. Una vez intubada la tráquea, la concentración de remifentanilo se reducirá a 3 ng/ml. Se volverá a ajustar antes de la incisión quirúrgica según los mismos criterios. Diez minutos después de la incisión quirúrgica hasta el final del procedimiento quirúrgico, la concentración de remifentanilo se orientará para mantener el SPI entre 20 y 50.

En el grupo de control, las condiciones serán las mismas que las del primer grupo, excepto que la concentración de remifentanilo se ajustará de acuerdo con la frecuencia cardíaca y la presión arterial. El anestesiólogo a cargo está cegado a los resultados del gradiente SPI después de las dos pruebas de calibración a una concentración de remifentanilo de 3 ng/ml y también está cegado a los otros 2 índices de nocicepción en todo momento. La concentración de remifentanilo tiene como objetivo 4 ng/ml antes de la intubación traqueal y la incisión quirúrgica. Diez minutos después de la incisión en la piel hasta el final de la cirugía, las concentraciones de remifentanilo se ajustarán de acuerdo con los parámetros hemodinámicos.

La adquisición y el análisis de datos conducirán a las siguientes comparaciones estadísticas entre los dos grupos:

• Reactividad hemodinámica a la intubación traqueal e incisión quirúrgica.
• Concordancia entre SPI, Analgesia Nociception Index (ANI) y variaciones del diámetro pupilar en respuesta a la prueba de calibración y durante el mantenimiento de la anestesia.
• Fiabilidad de la predicción de la reactividad hemodinámica a la intubación e incisión por el SPI, ANI, diámetro pupilar y respuesta hemodinámica a la prueba de calibración, y mejora de la predicción al combinar la información proporcionada por esos parámetros.

2.2. Monitorización La monitorización corresponderá a la monitorización clásica de cualquier procedimiento de anestesia general (Electrocardiograma, saturación periférica en O2, Presión Arterial No Invasiva, gases respiratorios, presión y flujos en la vía aérea, relajación muscular).

Los siguientes parámetros se registrarán continuamente y se guardarán para su posterior análisis:

• Ritmo cardiaco
• Gases inspirados y espirados: O2, Dióxido de carbono (CO2)
• Espirometría: pico, meseta y presiones al final de la espiración
• electrocardiograma: frecuencia cardiaca
• Presión arterial no invasiva: medida automática cada 5 minutos
• SPI

Monitoreo adicional:

• Índice biespectral (BIS)
• Y YO
• Medición de la dilatación de la pupila

2.3. Medicamentos anestésicos

2.3.1. Premedicación La premedicación consistirá en 0,5 mg de alprazolam oral (XANAX) una hora antes de la inducción de la anestesia.

2.3.2. Anestesia La anestesia general se inducirá y mantendrá mediante infusiones controladas por objetivo (TCI) de propofol y remifentanilo, y utilizando un solo bolo de cisatracurio.

2.3.2.1. Inducción de la anestesia En el grupo experimental, la concentración objetivo inicial en el lugar de efecto (Ce) de remifentanilo será de 3 ng/ml y de 3 µg/ml para propofol. El propofol Ce se incrementará en pasos de 1 µg/ml hasta la pérdida del conocimiento (máximo 6,0 µg/ml). Se administrará un bolo de 0,2 mg/kg de cisatracurio inmediatamente después de la pérdida del conocimiento. La prueba de calibración tetánica se realizará una vez que hayan desaparecido todas las respuestas a la estimulación del tren de cuatro (TOF). El objetivo de BIS antes de la estimulación tetánica será 50 (rango 40-60).

También se medirá la dilatación de la pupila y la respuesta del ANI a la estimulación tetánica.

Después de la intubación traqueal, la concentración de remifentanilo se reducirá a 3 ng/ml y la concentración de propofol se ajustará para mantener el valor de BIS lo más cerca posible de 50.

En el grupo control, la inducción de la anestesia se producirá de la misma forma que en el grupo experimental, excepto que la concentración inicial de remifentanilo será de 3 ng/ml, y de 4 ng/ml para la intubación e incisión traqueal. A partir de entonces, se cambiará de acuerdo con los parámetros hemodinámicos. La concentración de propofol tendrá como objetivo mantener valores de BIS estables en torno a 50. La prueba de calibración tetánica se realizará a ciegas una vez que hayan desaparecido todas las respuestas a la estimulación con TOF y una vez que las concentraciones de propofol y remifentanilo se hayan mantenido estables durante más de 5 minutos. Los valores de SPI, ANI y diámetro de la pupila se registrarán a ciegas.

2.3.2.2. Mantenimiento de la anestesia Los límites superior e inferior de las concentraciones de propofol serán de 2,0 y 6,0 µg/ml, respectivamente. Su objetivo será mantener un valor BIS estable en torno a 50. Durante la cirugía, las concentraciones de remifentanilo oscilarán entre 2,0 y 10 ng/ml. En el grupo experimental (SPI), la concentración de remifentanilo definida por la prueba de calibración y la concentración de propofol previa a la incisión se mantendrán intactas durante 10 minutos después de la incisión quirúrgica. A partir de entonces, se modificarán de acuerdo con los criterios definidos a continuación.

En el grupo control, la concentración de remifentanilo se mantendrá en 4 ng/ml durante los 10 minutos posteriores a la incisión quirúrgica. Posteriormente, las concentraciones de propofol y remifentanilo se modificarán según la reactividad hemodinámica, y según el BIS, que se mantendrá en 50 (ver tablas a continuación). SPI y los demás índices de nocicepción se registrarán a ciegas en ese grupo.

2.3.2.3. Adaptaciones de la concentración de propofol en ambos grupos Las concentraciones de propofol se adaptarán para mantener el BIS lo más cerca posible de 50. Se permitirán cambios en la concentración de propofol cada 5 minutos después de haber alcanzado el nuevo objetivo, si es necesario, en función de los criterios definidos en la Tabla 2.

Tabla 2 Adaptación de la concentración de propofol en función del BIS BIS Cambio en la concentración de propofol >70 +2 µg/ml > 55 +1 µg/ml < 45 -0,5 µg/ml < 35 -1 µg/ml

2.3.2.4. Adaptaciones de concentración de remifentanilo

2.3.2.4.1. En el grupo experimental El objetivo en el grupo experimental será mantener un valor SPI entre 20 y 40 durante la cirugía, desde 10 minutos después de la incisión hasta el final.

Tras la incisión, la concentración de remifentanilo se adaptará según los criterios definidos en la tabla 3.

Tabla 3 Adaptación de la concentración de remifentanilo durante la cirugía (rango de 2 a 10 ng/ml) Evento Cambio en la concentración de remifentanilo SPI<20 -1 ng/ml SPI>50 +1 ng/ml SPI>80 +2 ng/ml

En caso de reactividad hemodinámica (aumento o disminución de más del 20 % respecto a los valores de referencia), a pesar de una adecuada adaptación de la concentración de remifentanilo en función del SPI, se corregirá según los criterios definidos en el apartado 2.5 para episodios de hipotensión o bradicardia. En caso de hipertensión, (más del 20% respecto al valor de referencia), a pesar de una adecuada adaptación de la concentración de remifentanilo en función del SPI, se administrarán bolos intravenosos de 0,5 mg de nicardipino (Nicardipino) por vía intravenosa hasta volver a valores aceptables. Asimismo, en caso de taquicardia a pesar de una adecuada adaptación del remifentanilo en función de los valores del SPI, se corregirá con bolos de metoprolol (Seloken) de 1 mg intravenoso hasta volver a los valores predefinidos. En ambos casos, se debe considerar la exclusión de los datos del paciente del análisis estadístico.

2.3.2.4.2. En el grupo de control Antes de la incisión quirúrgica, en ausencia de reactividad hemodinámica, la concentración de remifentanilo será de 4 ng/ml y no cambiará durante 10 minutos después de la incisión.

Diez minutos después de la incisión, la concentración de remifentanilo se adaptará según la reactividad hemodinámica

Tabla 4 Adaptación de la concentración de remifentanilo en el grupo Control Reactividad hemodinámica (> 20% respecto a los valores de referencia o Presión Arterial Media (PAM) > 90 mmHg y/o Frecuencia Cardíaca (FC) > 100/min): -1 ng/ml Hipotensión /bradicardia (<20% respecto a los valores de referencia o PAM < 60 mmHg y/o FC < 45/min): +1 ng/ml

La concentración de remifentanilo se mantendrá siempre entre 2 y 10 ng/ml. En caso de cambios hemodinámicos a esas concentraciones, se corregirán según los criterios definidos anteriormente para el grupo SPI.