Intérêt d'un test tétanique à concentration fixe de rémifentanil avant laryngoscopie et incision cutanée

Deux groupes randomisés de patients programmés pour une chirurgie générale sous anesthésie au rémifentanil propofol contrôlée par cible sont comparés.

Tous les patients reçoivent deux tests d'étalonnage standard (stimulus tétanique au niveau du nerf cubital : 100 hertz, 60 milliampères, 30 secondes) avant l'intubation trachéale et l'incision cutanée à un taux de rémifentanil stable de 3 ng/ml. La concentration de propofol est ciblée pour maintenir la valeur BIS aussi proche que possible de 50. Les patients sont ventilés mécaniquement à une concentration d'O2 inspirée de 50 % et en utilisant des volumes courants de 8 à 10 mL/kg et des fréquences respiratoires de 12 à 15/min. Les patients reçoivent une dose d'induction d'agent de blocage neuromusculaire.

Dans le groupe traité, l'importance du gradient du Surgical Plethysmogram Index (SPI) après le stimulus tétanique guidera l'administration ultérieure de rémifentanil pour couvrir l'intubation trachéale et l'incision chirurgicale. Par rapport à la valeur du SPI avant le test d'étalonnage, une augmentation de moins de 10 unités du SPI n'entraînera aucun changement de la concentration de rémifentanil avant l'intubation trachéale et l'incision chirurgicale. Une augmentation du SPI entre 10 et 20 unités entraînera une concentration cible au site d'effet du rémifentanil de 4 ng/ml, entre 20 et 30 de 5 ng/ml et au-dessus de 30 de 6 ng/ml pour l'intubation trachéale. Une fois la trachée intubée, la concentration de rémifentanil sera abaissée à 3 ng/ml. Il sera réajusté avant l'incision chirurgicale selon les mêmes critères. Dix minutes après l'incision chirurgicale jusqu'à la fin de l'intervention chirurgicale, la concentration de rémifentanil sera ciblée pour maintenir le SPI entre 20 et 50.

Dans le groupe témoin, les conditions seront les mêmes que celles du premier groupe, sauf que la concentration de rémifentanil sera ajustée en fonction de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle. L'anesthésiste responsable est en aveugle sur les résultats du gradient SPI après les deux tests d'étalonnage à 3 ng/ml de rémifentanil et également en aveugle sur les 2 autres indices de nociception à tout moment. La concentration de rémifentanil est ciblée à 4 ng/ml avant l'intubation trachéale et l'incision chirurgicale. Dix minutes après l'incision cutanée jusqu'à la fin de l'intervention, les concentrations de rémifentanil seront ajustées en fonction des paramètres hémodynamiques.

L'acquisition et l'analyse des données conduiront aux comparaisons statistiques suivantes entre les deux groupes :

• Réactivité hémodynamique à l'intubation trachéale et à l'incision chirurgicale.
• Concordance entre SPI, Analgesia Nociception Index (ANI) et variations du diamètre de la pupille en réponse au test d'étalonnage et pendant le maintien de l'anesthésie.
• Fiabilité de la prédiction de la réactivité hémodynamique à l'intubation et à l'incision par le SPI, l'ANI, le diamètre de la pupille et la réponse hémodynamique au test d'étalonnage, et amélioration de la prédiction en combinant les informations fournies par ces paramètres.

2.2. Surveillance La surveillance correspondra à la surveillance classique de toute procédure d'anesthésie générale (électrocardiogramme, saturation périphérique en O2, tension artérielle non invasive, gaz respiratoires, pression et débits dans les voies respiratoires, relâchement musculaire).

Les paramètres suivants seront enregistrés en continu et sauvegardés pour une analyse ultérieure :

• Rythme cardiaque
• Gaz inspirés et expirés : O2, Dioxyde de carbone (CO2)
• Spirométrie : pressions de pointe, de plateau et de fin d'expiration
• ECG : fréquence cardiaque
• Tension artérielle non invasive : mesure automatique toutes les 5 minutes
• IPS

Surveillance supplémentaire :

• Indice bispectral (BIS)
• ANI
• Mesure de la dilatation pupillaire

2.3. Médicaments anesthésiques

2.3.1. Prémédication La prémédication consistera en 0,5 mg d'alprazolam (XANAX) par voie orale une heure avant l'induction de l'anesthésie.

2.3.2. Anesthésie L'anesthésie générale sera induite et maintenue à l'aide de perfusions contrôlées ciblées (TCI) de propofol et de rémifentanil, et à l'aide d'un seul bolus de cisatracurium.

2.3.2.1. Induction de l'anesthésie Dans le groupe expérimental, la concentration cible initiale au site d'effet (Ce) du rémifentanil sera de 3 ng/ml et de 3 µg/ml pour le propofol. Le propofol Ce sera augmenté par paliers de 1 µg/ml jusqu'à perte de conscience (6,0 µg/ml maximum). Un bolus de 0,2 mg/kg de cisatracurium sera administré immédiatement après la perte de conscience. Le test d'étalonnage tétanique sera effectué une fois que toutes les réponses à la stimulation du train de quatre (TOF) auront disparu. La cible BIS avant la stimulation tétanique sera de 50 (gamme 40-60).

La dilatation des pupilles et la réponse ANI à la stimulation tétanique seront également mesurées.

Après l'intubation trachéale, la concentration de rémifentanil sera réduite à 3 ng/ml et la concentration de propofol sera ajustée pour maintenir la valeur BIS aussi proche que possible de 50.

Dans le groupe témoin, l'induction de l'anesthésie se déroulera de la même manière que dans le groupe expérimental, sauf que la concentration initiale de rémifentanil sera de 3 ng/ml, et de 4 ng/ml pour l'intubation trachéale et l'incision. Il sera modifié en fonction des paramètres hémodynamiques par la suite. La concentration de propofol sera ciblée pour maintenir des valeurs BIS stables autour de 50. Le test de calibration tétanique sera réalisé en aveugle une fois que toutes les réponses à la stimulation TOF auront disparu, et une fois que les concentrations de propofol et de rémifentanil seront stables pendant plus de 5 minutes. Les valeurs du SPI, de l'ANI et du diamètre de la pupille seront enregistrées en aveugle.

2.3.2.2. Maintien de l'anesthésie Les limites supérieure et inférieure des concentrations de propofol seront respectivement de 2,0 et 6,0 µg/ml. Il visera à maintenir une valeur BRI stable autour de 50. Pendant la chirurgie, les concentrations de rémifentanil seront comprises entre 2,0 et 10 ng/ml. Dans le groupe expérimental (SPI), la concentration de rémifentanil définie par le test d'étalonnage et la concentration de propofol avant l'incision seront conservées intactes pendant 10 minutes après l'incision chirurgicale. Par la suite, ils seront modifiés selon les critères définis ci-dessous.

Dans le groupe témoin, la concentration de rémifentanil sera maintenue à 4 ng/ml pendant 10 minutes après l'incision chirurgicale. Par la suite, les concentrations de propofol et de rémifentanil seront modifiées en fonction de la réactivité hémodynamique, et selon le BIS, qui sera maintenu à 50 (voir tableaux ci-dessous). Le SPI et les autres indices de nociception seront enregistrés aveuglément dans ce groupe.

2.3.2.3. Adaptations des concentrations de propofol dans les deux groupes Les concentrations de propofol seront adaptées pour maintenir le BIS aussi proche que possible de 50. Des changements de concentration en propofol seront autorisés toutes les 5 minutes après avoir atteint la nouvelle cible, si nécessaire, en fonction des critères définis dans le tableau 2.

Tableau 2 Adaptation de la concentration de propofol en fonction du BIS BIS Modification de la concentration de propofol >70 +2 µg/ml > 55 +1 µg/ml < 45 -0,5 µg/ml < 35 -1 µg/ml

2.3.2.4. Adaptations de la concentration de rémifentanil

2.3.2.4.1. Dans le groupe expérimental L'objectif dans le groupe expérimental sera de maintenir une valeur SPI entre 20 et 40 pendant l'intervention, de 10 minutes après l'incision jusqu'à la fin.

Après incision, la concentration de rémifentanil sera adaptée selon les critères définis dans le tableau 3.

Tableau 3 Adaptation de la concentration de rémifentanil au cours de la chirurgie (fourchette de 2 à 10 ng/ml) Événement Modification de la concentration de rémifentanil SPI<20 -1 ng/ml SPI>50 +1 ng/ml SPI>80 +2 ng/ml

En cas de réactivité hémodynamique (augmentation ou diminution de plus de 20 % par rapport aux valeurs de référence), malgré une adaptation adéquate de la concentration de rémifentanil en fonction du SPI, celle-ci sera corrigée selon les critères définis au paragraphe 2.5 pour les épisodes d'hypotension ou de bradycardie. En cas d'hypertension (plus de 20% par rapport à la valeur de référence), malgré une adaptation adéquate de la concentration de rémifentanil en fonction du SPI, des bolus intraveineux de 0,5 mg de nicardipine (Nicardipine) seront administrés par voie intraveineuse jusqu'au retour à des valeurs acceptables. De même, en cas de tachycardie malgré une adaptation adéquate de l'adaptation du rémifentanil en fonction des valeurs du SPI, celle-ci sera corrigée par des bolus intraveineux de 1 mg de métoprolol (Seloken) jusqu'au retour à des valeurs prédéfinies. Dans les deux cas, l'exclusion des données du patient de l'analyse statistique doit être envisagée.

2.3.2.4.2. Dans le groupe témoin Avant l'incision chirurgicale, en l'absence de réactivité hémodynamique, la concentration de rémifentanil sera de 4 ng/ml et ne changera pas pendant 10 minutes après l'incision.

Dix minutes après l'incision, la concentration de rémifentanil sera adaptée en fonction de la réactivité hémodynamique

Tableau 4 Adaptation de la concentration de rémifentanil dans le groupe témoin Réactivité hémodynamique (> 20 % par rapport aux valeurs de référence ou Pression artérielle moyenne (PAM) > 90 mmHg et/ou Fréquence cardiaque (FC) > 100/min) : -1 ng/ml Hypotension /bradycardie (<20% par rapport aux valeurs de référence ou PAM < 60 mmHg et/ou FC < 45/min) : +1 ng/ml

La concentration de rémifentanil sera toujours maintenue entre 2 et 10 ng/ml. En cas de modifications hémodynamiques à ces concentrations, elles seront corrigées selon les critères définis ci-dessus pour le groupe SPI.