Zájem o tetanový test při fixní koncentraci remifentanilu před laryngoskopií a kožní incizí

Jsou porovnány dvě randomizované skupiny pacientů plánovaných k celkové operaci v anestezii Target Controlled remifentanil propofol.

Všichni pacienti absolvují dva standardní kalibrační testy (tetanický stimul na ulnárním nervu: 100 Hertzů, 60 miliampérů, 30 sekund) před tracheální intubací a kožní incizí při stabilní hladině remifentanilu 3 ng/ml. Koncentrace propofolu je zaměřena na udržení hodnoty BIS co nejblíže 50. Pacienti jsou mechanicky ventilováni při vdechované koncentraci O2 50 % a za použití dechových objemů 8 až 10 ml/kg a dechové frekvence 12 až 15/min. Pacienti dostávají indukční dávku neuromuskulárního blokátoru.

V léčené skupině bude význam gradientu indexu chirurgického pletysmogramu (SPI) po tetanickém podnětu vodítkem pro následné podání remifentanilu ke krytí tracheální intubace a chirurgické incize. Ve srovnání s hodnotou SPI před kalibračním testem nevyvolá zvýšení SPI o méně než 10 jednotek žádnou změnu koncentrace remifentanilu před tracheální intubací a chirurgickým řezem. Zvýšení SPI mezi 10 a 20 jednotkami vyvolá cílovou koncentraci v místě účinku remifentanilu 4 ng/ml, mezi 20 a 30 5 ng/ml a nad 30 6 ng/ml pro tracheální intubaci. Jakmile je trachea intubována, koncentrace remifentanilu se sníží na 3 ng/ml. Před chirurgickým řezem bude znovu upraven podle stejných kritérií. Deset minut po chirurgické incizi až do konce chirurgického zákroku bude koncentrace remifentanilu zaměřena na udržení SPI mezi 20 a 50.

V kontrolní skupině budou podmínky stejné jako v první skupině, kromě toho, že koncentrace remifentanilu bude upravena podle srdeční frekvence a krevního tlaku. Odpovědný anesteziolog je zaslepený k výsledkům gradientu SPI po dvou kalibračních testech při koncentraci remifentanilu 3 ng/ml a také zaslepený vůči 2 dalším indexům nocicepce. Cílová koncentrace remifentanilu je 4 ng/ml před tracheální intubací a chirurgickou incizí. Deset minut po kožní incizi do konce operace budou koncentrace remifentanilu upravovány podle hemodynamických parametrů.

Získávání a analýza dat povede k následujícím statistickým srovnáním mezi těmito dvěma skupinami:

• Hemodynamická reaktivita na tracheální intubaci a chirurgický řez.
• Shoda mezi SPI, Analgesia Nociception Index (ANI) a variacemi průměru zornice v reakci na kalibrační test a během udržování anestezie.
• Spolehlivost predikce hemodynamické reaktivity na intubaci a incizi pomocí SPI, ANI, průměru zornice a hemodynamické odpovědi na kalibrační test a zlepšení predikce při kombinaci informací uvedených těmito parametry.

2.2. Monitorování Monitorování bude odpovídat klasickému monitorování jakýchkoliv výkonů v celkové anestezii (Elektrokardiogram, periferní saturace O2, Neinvazivní krevní tlak, dýchací plyny, tlak a průtoky v dýchacích cestách, svalová relaxace).

Následující parametry budou průběžně zaznamenávány a ukládány pro následnou analýzu:

• Tepová frekvence
• Vdechované a vydechované plyny: O2, Oxid uhličitý (CO2)
• Spirometrie: maximální, plató a tlak na konci výdechu
• EKG: srdeční frekvence
• Neinvazivní krevní tlak: automaticky měřen každých 5 minut
• SPI

Další sledování:

• Bispektrální index (BIS)
• ANI
• Měření dilatace zornic

2.3. Anestetické léky

2.3.1. Premedikace Premedikace se bude skládat z 0,5 mg perorálního alprazolamu (XANAX) jednu hodinu před úvodem do anestezie.

2.3.2. Anestezie Celková anestezie bude vyvolána a udržována pomocí cílených řízených infuzí (TCI) propofolu a remifentanilu a za použití jediného bolusu cisatrakuria.

2.3.2.1. Navození anestezie V experimentální skupině bude počáteční cílová koncentrace remifentanilu v místě účinku (Ce) 3 ng/ml a 3 µg/ml pro propofol. Propofol Ce se bude zvyšovat o 1 µg/ml až do ztráty vědomí (maximálně 6,0 µg/ml). Ihned po ztrátě vědomí bude podán bolus cisatrakuria v dávce 0,2 mg/kg. Test tetanické kalibrace bude proveden, jakmile zmizí všechny odezvy na stimulaci série čtyř (TOF). Cíl BIS před tetanickou stimulací bude 50 (rozmezí 40-60).

Bude také měřena dilatace zornice a reakce ANI na tetanickou stimulaci.

Po tracheální intubaci se koncentrace remifentanilu sníží na 3 ng/ml a koncentrace propofolu se upraví tak, aby byla hodnota BIS co nejblíže 50.

V kontrolní skupině bude indukce anestezie probíhat stejným způsobem jako u experimentální skupiny, s tím rozdílem, že počáteční koncentrace remifentanilu bude 3 ng/ml a 4 ng/ml pro tracheální intubaci a incizi. Poté se bude měnit podle hemodynamických parametrů. Koncentrace propofolu bude zaměřena na udržení stabilních hodnot BIS kolem 50. Tetanický kalibrační test bude proveden naslepo, jakmile vymizí všechny reakce na stimulaci TOF a jakmile budou koncentrace propofolu a remifentanilu stabilní po dobu delší než 5 minut. Hodnoty SPI, ANI a průměru zornice budou zaznamenávány naslepo.

2.3.2.2. Udržování anestezie Horní a dolní hranice koncentrací propofolu budou 2,0 a 6,0 µg/ml. Jeho cílem bude udržet stabilní hodnotu BIS kolem 50. Během operace se koncentrace remifentanilu budou pohybovat mezi 2,0 a 10 ng/ml. V experimentální skupině (SPI) bude koncentrace remifentanilu definovaná kalibračním testem a koncentrace propofolu před incizí udržována neporušená po dobu 10 minut po chirurgické incizi. Poté budou upraveny podle níže definovaných kritérií.

V kontrolní skupině bude koncentrace remifentanilu udržována na 4 ng/ml po dobu 10 minut po chirurgické incizi. Poté budou koncentrace propofolu a remifentanilu upraveny podle hemodynamické reaktivity a podle BIS, která bude udržována na 50 (viz tabulky níže). SPI a další indexy nocicepce budou v této skupině slepě zaznamenány.

2.3.2.3. Adaptace koncentrace propofolu v obou skupinách Koncentrace propofolu budou přizpůsobeny tak, aby se BIS co nejvíce blížila 50. Změny koncentrace propofolu budou povoleny každých 5 minut po dosažení nového cíle, je-li to nutné, jako funkce kritérií definovaných v tabulce 2.

Tabulka 2 Adaptace koncentrace propofolu jako funkce BIS BIS Změna koncentrace propofolu >70 +2 µg/ml > 55 +1 µg/ml < 45 -0,5 µg/ml < 35 -1 µg/ml

2.3.2.4. Úpravy koncentrace remifentanilu

2.3.2.4.1. V experimentální skupině Cílem v experimentální skupině bude udržení hodnoty SPI mezi 20 a 40 během operace, od 10 minut po incizi do konce.

Po incizi bude koncentrace remifentanilu upravena podle kritérií definovaných v tabulce 3.

Tabulka 3 Adaptace koncentrace remifentanilu během operace (rozsah 2 až 10 ng/ml) Událost Změna koncentrace remifentanilu SPI<20 -1 ng/ml SPI>50 +1 ng/ml SPI>80 +2 ng/ml

V případě hemodynamické reaktivity (zvýšení nebo snížení o více než 20 % ve srovnání s referenčními hodnotami), i přes adekvátní přizpůsobení koncentrace remifentanilu jako funkce SPI, bude tato korigována podle kritérií definovaných v odstavci 2.5 pro epizody hypotenze nebo bradykardie. V případě hypertenze (více než 20 % ve srovnání s referenční hodnotou), navzdory adekvátní úpravě koncentrace remifentanilu jako funkce SPI, bude intravenózně podáván 0,5 mg intravenózní bolus nikardipinu (Nicardipin), dokud se nevrátí na přijatelné hodnoty. Podobně v případě tachykardie i přes adekvátní přizpůsobení adaptace remifentanilu v závislosti na hodnotách SPI bude tato korigována 1 mg intravenózním bolusem metoprololu (Seloken), dokud se nevrátí na předem definované hodnoty. V obou případech je třeba zvážit vyloučení údajů o pacientovi ze statistické analýzy.

2.3.2.4.2. V kontrolní skupině Před chirurgickou incizí, při absenci hemodynamické reaktivity, bude koncentrace remifentanilu 4 ng/ml a nebude se měnit po dobu 10 minut po incizi.

Deset minut po incizi bude koncentrace remifentanilu upravena podle hemodynamické reaktivity

Tabulka 4 Adaptace koncentrace remifentanilu v kontrolní skupině Hemodynamická reaktivita (> 20 % ve srovnání s referenčními hodnotami nebo středním arteriálním tlakem (MAP) > 90 mmHg a/nebo srdeční frekvencí (HR) > 100/min): -1 ng/ml Hypotenze /bradykardie (<20 % ve srovnání s referenčními hodnotami nebo MAP < 60 mmHg a/nebo HR < 45/min): +1 ng/ml

Koncentrace remifentanilu bude vždy udržována mezi 2 a 10 ng/ml. V případě hemodynamických změn při těchto koncentracích budou korigovány podle kritérií definovaných výše pro skupinu SPI.